No : KSK-HSE-FM-37

FORM INSPEKSI Tgl. terbit : 14.02.2017

AREA WORK SHOP/ BENGKEL Revisi : 01

Halaman : 1 of 3

Date of inspection/ Tanggal Pemeriksaan :

Location of inspection/ Lokasi Pemeriksaan :
Owner/ Pemilik :

No HAL YANG DIPERIKSA

YA TDK KETERANGAN
I Housekeeping/ Umum

Penumpukan rapi, berada dalam garis demarkasi dan ada

1.
gang/ lorong antar penumpukan.
Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja
2.
dan penumpukan.
3. Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai
Penerangan dan ventilasi di semua area / ruangan
4.
memadai
5. Housekeeping/ kebersihan secara umum baik
6. Tidak terdapat tumpahan/ceceran B3/oli
Tempat sampah mencukupi, dipisahkan antara B3 dan
7.
biasa serta dikosongkan setiap hari.
II Kelistrikan YA TDK
Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam
8.
kondisi baik
Kotak listrik diberi warna yang sesuai dan simbol tanda
9.
bahaya
10. Pipa saluran listrik diberi warna yang sesuai
11. Jaringan listrik memiliki pengaman yang sesuai
III Pemipaan YA TDK
Semua pipa memiliki kode warna yang sesuai dengan
12.
jenisnya
Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik dan tidak
13.
ada kebocoran.
IV Pengaman YA TDK
Semua unit dan kendaraan rusak (break down) terpasang
14.
“lock out” dan danger tag yang sesuai
Lube pit memiliki pengaman yang sesuai (guard rail) dan
15.
memiliki pewarnaan yang sesuai dengan standar
16. Semua pengaman mesin memadai dan sesuai standar
V Tools YA TDK
17. Semua tangga dalam kondisi baik
18. Semua alat angkat dalam kondisi baik
19. Alat listrik portable dalam kondisi baik
Semu tools/ alat kerja disimpan teratur dan sesuai
20.
penggunaannya
Semua tools dalam kondisi baik, dilakukan pemeriksaan
21.
secara rutin dan tidak ada tools buatan sendiri
VI Pengelasan dan Pemotongan YA TDK
22. Mesin las listrik diinspeksi secara rutin
 No : KSK-HSE-FM-37

FORM INSPEKSI Tgl. terbit : 14.02.2017

AREA WORK SHOP/ BENGKEL Revisi : 01

Halaman : 2 of 3

23. Kabel listrik dalam kondisi baik

24. Bebas dari bahan-bahan yang mudah terbakar/meledak
25. Tersedia pemantik khusus untuk menyalakan torch
26. Welder tidak membawa korek api gas
Daerah pengelasan di lokasi terpisah dan dilengkapi
27.
dengan tabir las
VII Tabung Gas Bertekanan YA TDK
Penempatan tabung las sesuai standar (berdiri atau
ditempatkan dalam troli, diikat untuk menahan jatuh)
28.
dilengkapi dengan flash back arrestor, pemeriksaan
dilakukan secara rutin.
29. Kondisi tabung bersih dari oli, gemuk dan kotoran-kotoran
30. Tabung diidentifikasi sesuai dengan jenisnya
31. Tabung isi dan kosong dipisah
Hose gas dalam kondisi bagus (tidak retak/bocor) dan
32.
ditandai dengan warna
VIII APD (Alat Pelindung Diri) YA TDK
33. APD mengelas dan menggerinda dalam kondisi baik dan
lengkap.
34. Semua karyawan memakai APD sesuai standar.
35. Alat/ instalasi pemadam kebakaran memadai dan
diinspeksi secara rutin.
IX Bangunan dan Lantai YA TDK
36. Halaman parkir rata, luas dan bersih, semua kendaraan
parkir mundur, disiplin dalam mengunakan sistem
peringatan dengan klakson.
37. Bangunan dilengkapi dengan pentanahan dan diinspeksi
secara rutin
38. Bangunan workshop memiliki drainase/ parit yang
berfungsi dengan baik
39. Bangunan dilengkapi sarana emergency dan tempat
berkumpul darurat
40. Bangunan disetiap ruangan memiliki peta evakuasi
keadaan darurat
41. APAR (alat pemadam api ringan) dipasang sesuai
standar dan tidak terhalang oleh peletakan material
42. Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam kondisi baik
bersih dan ergonomis.
43. Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dall kondisi bersih dan
tidak rusak
44. Toilet, kamar mandi umum dan kamar ganti terpelihara
dan bersih (terdapat jadwal kebersihan)
45. Lokasi dekat klinik dan jika jauh dilengkapi dengan kotak
P3K lengkap dengan peralatannya.
 No : KSK-HSE-FM-37

FORM INSPEKSI Tgl. terbit : 14.02.2017

AREA WORK SHOP/ BENGKEL Revisi : 01

Halaman : 3 of 3

X Bahan Kimia Berbahaya YA TDK

46. Penggunaan B3 sesuai dengan standar dan dilengkapi
dengan MSDS (material safety data sheet/ lembar data
keselamatan bahan)
47. Kemasan B3 memiliki label yang jelas sesuai dengan
jenis bahayanya
48. Penyimpanan B3 sesuai dengan jenis bahan dan
bahayanya
49. Penyimpanan Bahan mudah terbakar dipisahkan dan
dalam container khusus
XI Penanganan Pencemaran YA TDK
50. Fasilitas workshop memiliki oil trap yang berfungsi
dengan baik
51. Memiliki gudang penyimpanan produk hidrokarbon
dengan dilengkapi secondary containment
52. Memiliki emergency spill kit (penanganan tumpahan),
absorben
53. Memiliki penampungan khusus untuk aki bekas
54. Memiliki penampungan khusus produk hidrokarbon bekas
55. Memiliki penampungan khusus ban bekas
56. Memiliki tempat penirisan filter bekas
XII Bagian-bagian lain yang perlu diinspeksi YA TDK
57.
58.
59.
60.

Recommendation / Rekomendasi:

Inspected by Acknowledged by
Diperiksa oleh Diketahui oleh
Name Name
Nama : Nama :
Position Position
Jabatan : Jabatan :
Sign Sign
Tanda Tangan : Tanda Tangan :