FORM PENILAIAN SAFETY CULTURE FOR OPERATOR

Nama Departemen
NRP Site
Periode Penilaian

VALIDASI
PENILAIAN GL JIKA TIDAK, TULIS
NO URAIAN KETERANGAN OTD & SHE
ALASANNYA :
YA TIDAK YA TIDAK
Kepatuhan Prosedur di Lapangan
Observasi ke-
(Deviasi Perilaku = 0)
Fokus Observasi : 1 2 3
1
1.
2.
3.

Jumlah G/C atau S/C

bulan ini
Budaya Melapor / Mengingatkan
2
(Green Card & Sobat Card ≥ 10/bulan)

Tanggal & Aktivitas

Kampanye
Keaktifan dalam Kampanye K3LH (Mengisi
3 P5M, anggota Nilai Inti, anggota QI,
mengumpulkan SS, dll)

REKOMENDASI GL SUPERIOR OTD SHE

Dari Data eviden yang ada & telah divalidasi oleh

team, maka direkomendasikan Safety Culture
operator di atas pada LEVEL :

Tanggal , Nama : Nama : Nama :

MATRIX LEVELLING SAFETY CULTURE FOR OPERATOR

ACTIVITY

LEVEL PARAMETER STANDART

BUDAYA MELAPOR /
PEMAHAMAN K3LH IMPLEMENTASI K3LH
MENGINGATKAN
"SADAR" "PATUH"
"PEDULI/BELIEVE"

1. Paham Pedoman Dasar 1. Tidak melaporkan /

Perilaku Kerja Operator PAMA mengingatkan kondisi tidak aman 1. Assement Pedoman Perilaku Operator = Recommended
Memahami Safety Culture 2. Paham Metode & Prosedur Belum konsisten melakukan (KTA) ke GL 2. Evaluasi Pemahaman Prosedur = 100
LEVEL 1
for Operator Kerja PAMA kepatuhan K3LH 2. Tidak melaporkan / 3. Deviasi Perilaku ≥ 1
3. Paham Golden Rules PAMA & mengingatkan tindakan tidak
Customer aman (TTA) rekan-rekan kerja

1. Paham Pedoman Dasar 1. Belum konsisten melaporkan /

1. Assement Pedoman Perilaku Operator = Recommended
Perilaku Kerja Operator PAMA mengingatkan kondisi tidak aman
Mengimplementasikan 2. Evaluasi Pemahaman Prosedur = 100
2. Paham Metode & Prosedur Konsisten melakukan (KTA) ke GL
LEVEL 2 Safety Culture for 3. Deviasi Perilaku = 0
Kerja PAMA kepatuhan K3LH 2. Belum konsisten melaporkan /
Operator 4. Green Card < 5 / bulan (KTA)
3. Paham Golden Rules PAMA & mengingatkan tindakan tidak
5. Sobat Card < 5 / bulan (TTA)
Customer aman (TTA) rekan-rekan kerja

1. Konsisten melaporkan / 1. Assement Pedoman Perilaku Operator = Recommended

1. Paham Pedoman Dasar
mengingatkan kondisi tidak aman 2. Evaluasi Pemahaman Prosedur = 100
Perilaku Kerja Operator PAMA
Menjadi role model dan Konsisten melakukan (KTA) ke GL 3. Deviasi Perilaku = 0
2. Paham Metode & Prosedur
LEVEL 3 agen perubahan Safety kepatuhan K3LH 2. Konsisten melaporkan / 4. Green Card ≥ 5 / bulan (KTA)
Kerja PAMA
Culture for Operator mengingatkan tindakan tidak 5. Sobat Card ≥ 5 / bulan (TTA)
3. Paham Golden Rules PAMA &
aman (TTA) rekan-rekan kerja 6. Berpartisipasi dalam kampanye K3LH (mengisi P5M, anggota
Customer
3. Aktif dalam kampanye K3LH sel nilai inti & anggota QI terkait K3LH, membuat SS, dll)