Rencana Audit Internal SMKP Tahun 2021 PT. MHA Jobsite IP-Tabang (Nov-Des)

PT.
MANDIRI HERINDO ADIPERKASA

Mining Services
RENCANA AUDIT
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Audit Internal Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral

Jenis Audit
dan Batubara.
Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara Nomor

Kriteria Audit
185.K/37.04/DJB/2019.
Nama Perusahaan PT. Mandiri Herindo Adiperkasa Job Site PT. Bara Tabang.
Coal Hauling Road PT. Bara Tabang Km 06, Desa Senyiur, Kecamatan
Alamat
Muara Ancalong, Kabupaten Kutai Timur, Kalimantan Timur.
Tanggal Pelaksanaan Audit 27 November – 02 Desember 2021
Tujuan Audit  Mengetahui tingkat kesesuaian penerapan SMKP di PT. Mandiri

Herindo Adiperkasa Job Site PT. Bara Tabang dengan Kriteria Audit
Internal SMKP, sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Mineral
dan Batubara Nomor 185.K/37.04/DJB/2019.
 Evaluasi kemampuan SMKP di PT. Mandiri Herindo Adiperkasa Job
Site PT. Bara Tabang untuk menjamin pemenuhan persyaratan
peraturan perundang-undangan.
 Evaluasi keefektifan SMKP di PT. Mandiri Herindo Adiperkasa Job
Site PT. Bara Tabang dalam memenuhi tujuan yang ditetapkan.
 Identifikasi Penerapan SMKP di PT. Mandiri Herindo Adiperkasa Job
Site PT. Bara Tabang yang potensial untuk ditingkatkan.
Ruang Lingkup Audit  Kantor Utama Senyiur (Office-1)

 Kantor Departemen HSE
 Kantor dan Klinik Km 6
 Kantor Operation Coal Hauling Km 68
 Kantor Main Workshop Km 6
 Kantor dan Kantin PT. Abadi Raya Commerce
 Area Jetty Senyiur (Dumping Point)
 Main Workshop Km 6 & Km 68
 Warehouse dan Fuel Station Logistik Km 6 & Km 68
 Warehouse General Affair
 Mess Non Staff
 Rumah Genset Mess Km 6
 Workshop Sarana (PT. ABP)
Pengecualian Sub Sub Elemen lll.2.1 Penunjukan KTT

Sub Sub Elemen lll.2.2 Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah
PT. MANDIRI HERINDO ADIPERKASA
Mining Services
Sub Sub Elemen lll.2.3 Penunjukan Kepala Kapal Keruk

Sub Sub Elemen lll.12.1 Buku Tambang
Sub Sub Elemen lll.12.2 Buku Daftar Kecelakaan Tambang
Sub Sub Elemen lV.2.6 Pelaksanaan Pengelolaan Iklim Kerja
Sub Sub Elemen lV.2.7 Pelaksanaan Pengelolaan Bahaya Radiasi
Sub Sub Elemen lV.3.10 Diagnosis & Pemeriksaan Penyakit Akibat
Kerja
Sub Sub Elemen lV.5.1 Gudang Bahan Peledak
Sub Sub Elemen lV.5.2 Penyimpanan Bahan Peledak
Sub Sub Elemen lV.5.3 Pengangkutan Bahan Peledak
Sub Sub Elemen lV.5.4 Pekerjaan Peledakan
Sub Sub Elemen V.1.5 Pemantauan dan Pengukuran Kinerja
Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan.
Sub Sub Elemen V.5.1 Buku Tambang
Sub Sub Elemen V.5.2 Buku Daftar Kecelakaan Tambang.
Tim Audit  Lead Auditor : Sidik Purnama

 Auditor : Wahyu Setiawan
 Auditor : Agung Wahyudi
 Tenaga Ahli : N/A
Dokumentasi Relevan  Manual Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan PT.

Mandiri Herindo Adiperkasa.
 Dokumen dan Rekaman Elemen Kebijakan.
 Dokumen dan Rekaman Elemen Perencanaan.
 Dokumen dan Rekaman Elemen Organisasi dan Personel.
 Dokumen dan Rekaman Elemen Implementasi.
 Dokumen dan Rekaman Elemen Pemantauan, Evaluasi, dan
Tindak Lanjut.
 Dokumen dan Rekaman Elemen Dokumentasi.
 Dokumen dan Rekaman Elemen Tinjauan Manajemen dan
Peningkatan Kinerja.
Fasilitas  Ruangan untuk rapat pembukaan dan rapat penutupan audit

beserta perangkat proyektor untuk presentasi dan ATK (Alternatif
dilakukan secara Virtual Meeting).
 Laptop untuk masing-masing auditi dengan koneksi internet ke
Server (file sharing).
Mining Services
 Peralatan dan perlengkapan penunjang pelaksanaan audit,

termasuk audit lapangan (Sarana LV, APD).
 Pemandu (Pimpinan Section atau yang ditunjuk).
Distribusi Laporan  Direktur Utama PT. Mandiri Herindo Adiperkasa (asli).

 Kepala Teknik Tambang PT. Bara Tabang (salinan).
 Penanggung Jawab Operasional PT. Mandiri Herindo Adiperkasa
Job Site PT. Bara Tabang (salinan).
 Tim Audit (salinan).
Mining Services
SUSUNAN KEGIATAN PELAKSANAAN AUDIT

Tanggal / Fungsi / Area / Departemen / Kegiatan Yang Akan Diaudit

Auditor
Waktu (WITA) (Termasuk Persyaratan Terkait)
Hari Pertama, Sabtu 27 November 2021
Seluruh Tim Audit,
Pelaksanaan Rapat Pembukaan Internal Audit SMKP
08.00 – 09.00 Site Management
(Via Virtual Meeting)
dan Auditi
09.00 – 10.00 Area Kantor PJO PT. Mandiri Herindo Adiperkasa (Office 68) Sidik Purnama,
Agung Wahyudi
- Audit Elemen I Kebijakan
- Audit Sub Elemen II.1 Penelaahan Awal
- Audit Sub Elemen II.5 Rencana Kerja Anggaran Belanja
Pertambangan (RKAB)
- Audit Sub Elemen III.1 Penyusunan dan Penetapan Struktur
Organisasi, Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang.
09.00 – 12.00 Area Kantor Operation Coal Hauling – Km 68 Wahyu Setiawan,

- Audit Sub Elemen I.4 Komunikasi Kebijakan Sidik Purnama,
Agung Wahyudi
- Audit Sub Sub Elemen II.2.3 Identifikasi Bahaya
- Audit Sub Sub Elemen II.2.4 Penilaian & Pengendalian Risiko
- Audit Sub Elemen II.4 Penetapan Tujuan, Sasaran &
Program.
- Audit Sub Elemen III.5 Penunjukan Pengawas Operasional
dan Pengawas Teknik.
- Audit Sub Elemen III.9 Seleksi dan Penempatan Personel.
- Audit Sub Elemen III.10 Penyelenggaraan dan Pelaksanaan
Pendidikan dan Pelatihan Serta Kompetensi Kerja.
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Area Kantor Operation Coal Hauling – Km 68 (Lanjutan) Wahyu Setiawan,
- Audit Sub Sub Elemen IV.1.1 Penyusunan, Penetapan, Sidik Purnama,
Agung Wahyudi
Penerapan, Pendokumentasian, dan Evaluasi Prosedur
Operasi / Kerja.
- Audit Sub Sub Elemen IV.3.4 Pengelolaan Kelelahan Kerja.
- Audit Sub Sub Elemen V.1.1 Pemantauan dan Pengukuran
Pencapaian Tujuan, Sasaran, dan Program Keselamatan
Mining Services
Pertambangan.
- Audit Sub Elemen V.2 Inspeksi Pelaksanaan Keselamatan
Pertambangan.
15.30 – 17.30 Area Kantor Section HRD & TC – Km 68 Sidik Purnama,

- Audit Sub Elemen I.4 Komunikasi Kebijakan Wahyu Setiawan
- Audit Sub Sub Elemen II.2.4 Penilaian, Pengendalian Risiko

- Audit Sub Elemen II.4 Penetapan Tujuan, Sasaran, Program
Organisasi, Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang
- Audit Sub Elemen III.9 Seleksi dan Penempatan Personel
- Audit Sub Elemen III.10 Penyelenggaraan dan Pelaksanaan
Pendidikan dan Pelatihan Serta Kompetensi Kerja
- Audit Sub Elemen IV.8 Pemantauan dan Pengelolaan
Perusahaan Jasa Pertambangan.
15.30 – 17.30 Area Workshop Sarana ABP – Km 68 Agung Wahyudi

- Audit Sub Sub Elemen IV.1.3 Penyusunan, Penetapan,
Operasi / Kerja Alat Pelindung Diri Dan Alat Keselamatan
- Audit Sub Sub Elemen IV.4.1 Sistem dan Pelaksanaan
Pemeliharaan / Perawatan Sarana, Prasarana, Instalasi, Dan
Peralatan Pertambangan
- Audit Sub Sub Elemen IV.4.3 Kelayakan Sarana, Prasarana,
Instalasi, Dan Peralatan Pertambangan
- Audit Sub Elemen IV.7 Penetapan Sistem Pembelian
17.30 Penyelesaian Audit Hari Pertama Seluruh Tim Audit
Hari Kedua, Minggu 28 November 2021
08.00 – 12.00 Area Klinik PT. Mandiri Herindo Adiperkasa Sidik Purnama,
- Audit Sub Elemen I.4 Komunikasi Kebijakan Agung Wahyudi,
Wahyu Setiawan
- Audit Sub Elemen II.3 Identifikasi dan Kepatuhan Terhadap
Ketentuan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan
Lainnya yang Terkait
Mining Services
Organisasi, Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang

- Audit Sub Elemen III.8 Penunjukan Tim Tanggap Darurat
- Audit Sub Sub Elemen III.10.1 Pendidikan dan Pelatihan
Pekerja Tambang
- Audit Sub Sub Elemen III.12.4 Dokumentasi Kejadian
Berbahaya, Kejadian Akibat Penyakit Tenaga Kerja Dan
Penyakit Akibat Kerja
- Audit Sub Elemen IV.2 Pelaksanaan Pengelolaan
Lingkungan Kerja
- Audit Sub Elemen IV.3 Pelaksanaan Pengelolaan Kesehatan
Kerja
- Audit Sub Elemen IV.9 Pengelolaan Keadaan Darurat
- Audit Sub Elemen IV.10 Penyediaan dan Penyiapan P3K
Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
Kinerja Pengelolaan Kesehatan Kerja
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Area Kantor Section GA & CSR Sidik Purnama,

- Audit Sub Elemen I.4 Komunikasi Kebijakan Wahyu Setiawan
- Audit Sub Sub Elemen II.2.1 Komunikasi & Konsultasi Risiko

Operasional
- Audit Sub Sub Elemen IV.2.1 Pelaksanaan Pengelolaan
Bahaya Debu
- Audit Sub Sub Elemen IV.2.10 Pelaksanaan Kebersihan
Lingkungan Kerja
- Audit Sub Sub Elemen IV.3.7 Pengelolaan Higiene & Sanitasi
Peralatan Pertambangan
- Audit Sub Sub Elemen IV.4.2 Pengamanan Instalasi
Mining Services

- Audit Sub Sub Elemen IV.4.4 Kompetensi Tenaga Teknik
Perusahaan Jasa Pertambangan.
13.00 – 15.00 Area Kantor & Kantin PT. Abadi Raya Commerce (ARCO) Agung Wahyudi,
- Audit Sub Elemen I.4 Komunikasi Kebijakan
- Audit Sub Elemen II.3 Identifikasi dan Kepatuhan Terhadap
Ketentuan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan
Lainnya yang Terkait.
- Audit Sub Elemen II.4 Penetapan Tujuan, Sasaran, dan
Program.
- Audit Sub Sub Elemen III.10.2 Kompetensi Kerja
Lingkungan Kerja.
- Audit Sub Sub Elemen IV.3.1 Pemeriksaan Kesehatan
- Audit Sub Sub Elemen IV.3.7 Pengelolaan Higiene &
Sanitasi.
- Audit Sub Sub Elemen IV.3.9 Pengelolaan Makanan,
Minuman dan Gizi Pekerja
- Audit Sub Sub Elemen IV.9 Pengelolaan Keadaan Darurat.
Pertambangan.
15.00 – 15.30 Istirahat Sholat Ashar
15.30 – 17.30 Area Warehouse dan Fuel Station Logistik Sidik Purnama,
- Audit Sub Sub Elemen II.2.1 Komunikasi & Konsultasi Risiko Agung Wahyudi,
Wahyu Setiawan
Faktor Kimia
Lingkungan Kerja
- Audit Sub Elemen IV.7 Penetapan Sistem Pembelian
Mining Services
Perusahaan Jasa Pertambangan

- Audit Sub Elemen IV.9 Pengelolaan Keadaan Darurat
17.30 Penyelesaian Audit Hari Kedua Seluruh Tim Audit
Hari Ketiga, Senin 29 November 2021
08.00 – 12.00 Area Kantor HSE Agung Wahyudi,

- Audit Elemen I Kebijakan Wahyu Setiawan
- Audit Elemen II Perencanaan

- Audit Sub Elemen III.3 Penunjukan PJO Untuk Perusahaan
Jasa Pertambangan
- Audit Sub Elemen III.4 Pembentukan dan Penetapan Bagian
K3 Pertambangan dan KO Pertambangan
- Audit Sub Elemen III.5 Penunjukan Pengawas Operasional
dan Pengawas Teknik
- Audit Sub Elemen III.6 Penunjukan Tenaga Teknik Khusus
Pertambangan
- Audit Sub Elemen III.7 Pembentukan dan Penetapan Komite
Keselamatan Pertambangan
- Audit Sub Sub Elemen III.10.2 Kompetensi Kerja
- Audit Sub Sub Elemen III.11 Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Komunikasi Keselamatan Pertambangan
- Audit Sub Sub Elemen III.12.3 Pelaporan pengelolaan
- Audit Sub Sub Elemen III.12.5 Dokumen dan Laporan
Pemenuhan Kompetensi dan Persyaratan Lainnya
- Audit Sub Elemen III.13 Penyusunan, Penerapan, dan
Pendokumentasian Prosedur Partisipasi, Konsultasi,
Motivasi, dan Kesadaran Penerapan SMKP Minerba.
Operasional
- Audit Sub Sub Elemen IV.4.5 Evaluasi Laporan Hasil Kajian
Teknis Pertambangan
- Audit Sub Elemen IV.6 Penetapan Sistem Perancangan dan
Rekayasa
- Audit Sub Elemen IV.11 Pelaksanaan Keselamatan Di Luar
Mining Services
Pekerjaan (Off The Job Safety)

Pencapaian Tujuan, Sasaran, dan Program Keselamatan
Pertambangan
Kinerja Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan
Pertambangan
- Audit Sub Elemen V.3 Evaluasi Kepatuhan Terhadap
Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan
Lainnya Yang Terkait
- Audit Sub Elemen V.4 Penyelidikan Kecelakaan, Kejadian
Berbahaya, dan Penyakit Akibat Kerja
- Audit Sub Sub Elemen V.5.3 Pelaporan Pengelolaan
- Audit Sub Sub Elemen V.5.5 Dokumentasi dan Laporan
Pemenuhan Kompetensi Serta Persyaratan Lainnya
- Audit Sub Elemen V.6 Audit Internal Penerapan SMKP
Minerba
- Audit Sub Elemen V.7 Rencana Perbaikan dan Tindak Lanjut
- Audit Elemen VI Dokumentasi
- Audit Elemen VII Tinjauan Manajemen & Peningkatan Kinerja
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 17.00 Area Kantor Main Workshop - Km 6 Sidik Purnama,

Wahyu Setiawan
- Audit Sub Sub Elemen II.2.3 Identifikasi Bahaya
- Audit Sub Sub Elemen II.2.4 Penilaian & Pengendalian Risiko
Program
- Audit Sub Elemen II.2 Manajemen Risiko
- Audit Sub Elemen II.1 Penelaahan Awal
Program
- Audit Sub Elemen II.5 Rencana Kerja Anggaran Belanja
Mining Services
Pertambangan (RKAB)
Pertambangan
- Audit Sub Sub Elemen III.10.1 Pendidikan dan Pelatihan

Pekerja Tambang (Plant People Development).
- Audit Sub Elemen IV.4 Pelaksanaan Pengelolaan KO
Pertambangan.
- Audit Sub Sub Elemen IV.6.1 Perancangan dan Rekayasa
Kinerja Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan.
Pertambangan
- Audit Sub Elemen V.4 Penyelidikan Kecelakaan, Kejadian
Berbahaya, dan Penyakit Akibat Kerja.
17.00 Penyelesaian Audit Hari Ketiga Seluruh Tim Audit
Hari Keempat, Selasa 30 November 2021 (Field Audit)
08.00 – 12.00 Area Main Workshop Km 6 Sidik Purnama,

Wahyu Setiawan
- Audit Sub Sub Elemen II.2.4 Penilaian dan Pengendalian
Risiko
Operasi / Kerja
Operasi / Kerja Alat Pelindung Diri Dan Alat Keselamatan
Bahaya Kebisingan.
- Audit Sub Sub Elemen IV.4.2 Pengamanan Instalasi
Mining Services

- Audit Sub Sub Elemen IV.4.3 Kompetensi Tenaga Teknik
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Area Jetty Senyiur (Dumping Point) Agung Wahyudi,

- Audit Sub Elemen I.4 Komunikasi Kebijakan. Wahyu Setiawan
- Audit Sub Sub Elemen III.10.2 Kompetensi Kerja.

- Audit Sub Elemen III.9 Seleksi dan Penempatan Personel.
Operasi / Kerja.
Operasi / Kerja Alat Pelindung Diri Dan Alat Keselamatan.
- Audit Sub Sub Elemen IV.3.4 Pengelolaan Kelelahan Kerja
(Fatigue).
- Audit Sub Elemen IV.9 Pengelolaan Keadaan Darurat.
15.00 – 15.30 Istirahat Sholat Ashar
15.30 – 17.00 Area Warehouse GA, Mess Non Staff, Rumah Genset Mess Sidik Purnama,
- Audit Sub Sub Elemen II.2.4 Penilaian dan Pengendalian Agung Wahyudi,
Wahyu Setiawan
Risiko.
Pertambangan.
- Audit Sub Sub Elemen IV.2.1 Pelaksanaan pengelolaan
Bahaya Debu.
Lingkungan Kerja.
Peralatan Pertambangan.
- Audit Sub Sub Elemen IV.4.2 Pengamanan Instalasi.
- Audit Sub Elemen V.3 Evaluasi Kepatuhan Terhadap
Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan
Lainnya Yang Terkait.
17.00 Penyelesaian Audit Hari Keempat Seluruh Tim Audit
Mining Services
Hari Kelima, 01 Desember 2021
08.00 – 17.00 Penyiapan Kesimpulan Audit Seluruh Tim Audit

- Perumusan Temuan Audit
- Penilaian Audit, dan
- Penyusunan Laporan Audit
17.00 Penyelesaian Audit Hari Kelima Seluruh Tim Audit
Hari Keenam, 02 Desember 2021
Seluruh Tim Audit,
09.00 – 11.00 Pemaparan Hasil Audit dan Rapat Penutupan Audit Site Management,
Kepala Bagian
Mining Services
METODE DAN SAMPEL AUDIT

NO KRITERIA METODE AUDIT SAMPEL
I KEBIJAKAN
I.1 Penyusunan Kebijakan Tinjauan Dokumen dan  SMI-MHA-MAN-02_Rev.2_Kebijakan
Rekaman Perusahaan PT. Mandiri Herindo
Adiperkasa
 MOM meeting pembahasan Kebijakan
SMI (HO)
 Daftar hadir meeting pembahasan
Kebijakan SMI (HO)
 MOM meeting Serikat Pekerja (sebagai
masukan dari pekerja di site)
 Evaluasi penyusunan kebijakan
Wawancara  Ketua Komite KP (PJO)
 Dept Head HSE
I.2 lsi Kebiiakan Tinjauan Dokumen dan  Dokumen Kebijakan SMI PT. MHA versi
Rekaman sebelumnya
 Dokumen management review Kebijakan
SMI
 TSP Site sebagai turunan dari kebijakan
I.3 Penetapan Kebijakan Tinjauan Dokumen dan  SMI-MHA-MAN-02_Rev.2_Kebijakan
Adiperkasa
 Struktur Organisasi di HO (untuk
mengetahui posisi pimpinan tertinggi)
 Dokumen Kebijakan SMI PT. MHA versi
sebelumnya
 Dokumen Kebijkan SMI PT MHA versi
Terbaru (tertulis, ditandatangani & disah
kan oleh Direktur)
I.4 Komunikasi Kebijakan Tinjauan Rekaman  Media penyampaian komunikasi (papan
informasi, pamphlet, banner)
 Daftar hadir komunikasi Kebijakan SMI
PT. MHA (P5M, safety talk)
 Materi induksi karyawan
 Rekaman induksi karyawan
- Karyawan baru,
- Refresh kembali dari cuti,
- Visitor
 Dept. Head (Operation & Plant)
 Supervisor (Operation, Plant, Subcon &
HRGA)
Observasi  Pemasangan pamflet kebijakan di Main
Mining Services
Office, Halte, Workshop, Kantin, HSE.

I.5 Tinjauan Kebijakan Tinjauan Dokumen dan  SMI-MHA-MAN-02_Rev.2_Kebijakan
Adiperkasa
 MOM meeting Tinjauan Kebijakan
 Daftar hadir meeting Tinjauan Kebijakan
II PERENCANAAN
II.1 Penelaahan Awal Tinjauan Dokumen dan  Dokumen Bisnis Proses Perusahaan
Rekaman  Laporan penilaian Safety Maturity Level
 MOM Tinjauan Management (keluaran
dari tinjauan manajemen dengan
efektifitas sistem manajemen,
peningkatan kinerja KP,
mempertimbangkan Kebijakan, kinerja
KP, sumber daya)
 Daftar Identifikasi Kepatuhan Perundang-
Undangan
 Rekaman tinjauan Kebijakan
Observasi  Program Keselamatan Pertambangan di
Area Workshop dan Jalur Hauling (risk
based)
Wawancara (risk based)  Ketua Komite KP (PJO)
 Dept Head Operation
 Dept Head HSE
 Dept Head Plant
II.2 Manajemen Risiko
II.2.1 Komunikasi dan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-01. Rev. 01_
konsultasi risiko Rekaman IBPR & IADL
 Daftar hadir meeting komunikasi &
konsultasi penilaian risiko (IBPR)
 Daftar resiko kritis semua departemen
II.2.2 Penetapan konteks Tinjauan Dokumen  PROS-MHA-SMI-HSE-01. Rev. 01_
risiko IBPR & IADL
 Review IBPR & IADL (telah mencakup
risiko internal dan eksternal)
II.2.3 Identifikasi bahaya Tinjauan Dokumen  PROS-MHA-SMI-HSE-01. Rev. 01_
dan penilaian risiko IBPR & IADL
 Review IBPR & IADL (sudah mencakup
seluruh potensi bahaya dan hirarki
pengendalian)
 Dokumen Bisnis Proses PT. MHA
 Identifikasi potensi bahaya dan risiko
kesehatan health risk assessment
 Tinjauan rekaman Job Safety Analisis
(JSA);
- 2 JSA Aktifitas Workshop
- 2 JSA Aktifitas Hauling
Mining Services
- 2 JSA Aktifitas GA
II.2.4 Pengendalian risiko Tinjauan Dokumen dan  IBPR Dept Operasional
Rekaman  IBPR Dept Plant
 IBPR Dept HRGA
 Review IBPR yang berkaitan dengan
insiden (insiden dumping di hopper,
insiden terkait assembling tyre)
Wawancara (risk based)  Sect. Head (Plant dan Operation)
 2 orang Tyreman
 2 orang Dump Man
Observasi  2 lokasi (workshop - bay tyre dan area
dumping di hopper Jetty Senyiur)
II.2.5 Pemantauan dan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-01. Rev. 01_
peninjauan Rekaman IBPR & IADL
 Data base pelaporan dan investigasi
kecelakaan (Sebagai bahan tinjauan
IBPR)
 Data base kajian teknis Perancangan
dan Modifikasi Peralatan (Sebagai bahan
tinjauan IBPR)
 Rekaman Review IBPR Dept. Operation
 Rekaman Review IBPR Dept. Plant &
Maintenance.
II.3 Identifikasi dan Kepatuhan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-02.Rev.01

Terhadap Ketentuan Peraturan Rekaman Identifikasi & Evaluasi Peraturan
Perundang-undangan dan Perundangan
Persyaratan Lainnya yang  Rekaman dokumen daftar peraturan
Terkait perundangan yang ter-update.
II.4 Penetapan Tujuan, Sasaran, Tinjauan Dokumen dan  Kebijakan SMI PT. MHA
dan Program Rekaman  Dokumen TSP Tahun 2021 (disahkan
oleh ketua komite KP)
 Evaluasi pencapaian kinerja
Keselamatan Pertambangan 2021.
 Rekaman notulen Meeting KKP dan
daftar hadir terkait penetapan TSP-KP.
II.5 Rencana Kerja dan Anggaran Tinjauan Dokumen dan  Dokumen RKAB yang disetujui oleh KTT
Keselamatan Pertambangan Rekaman

III ORGANISASI DAN PERSONEL
III.1 Penyusunan dan Penetapan Tinjauan Dokumen dan  Dokumen Struktur Organisasi terintegrasi
Struktur Organisasi, Tugas, Rekaman (PJO sebagai pimpinan tertinggi di site)
Tanggung Jawab, dan versi ter-update.
Wewenang  Rekaman sosialisasi Struktur Organisasi
Jobsite PT. BT
 Data manpower PT. MHA Jobsite PT. BT
 Dokumen penetapan tugas dan tanggung
jawab Jajaran Manajemen Department
Mining Services
(Operasional, Plant, HSE, HRGA,

Logistik) dari Struktur Organisasi.
 Rekaman sosialisasi penetapan tugas
dan tanggung Jajaran Manajemen
 Daftar kompetensi pengawas didalamnya
termasuk Jajaran Management.
Observasi  Struktur Organisasi di pasang pada
tempat yang mudah terlihat.
 Observasi ketersampaian informasi
sosialisasi Struktur Organisasi.
 Dept. Head HRD
III.2 Penunjukan KTT, Kepala Tambang Bawah Tanah, dan/atau Kepala Kapal Keruk untuk Perusahaan
Pertambangan.
III.2.1 Penunjukan KTT N/A N/A
III.2.2 Penunjukan Kepala N/A N/A
Tambang Bawah
Tanah
III.2.3 Penunjukan Kepala N/A N/A
Kapal Keruk
III.3 Penunjukan PJO Untuk Tinjauan Dokumen dan  Surat penunjukan PJO dari Direksi
Perusahaan Jasa Rekaman  Sertifikat kompetensi milik PJO
Pertambangan  CV dari PJO
 Surat pengesahan PJO dari KTT
 Rekaman hasil assessment oleh KTT
III.4 Pembentukan dan Penetapan Tinjauan Dokumen dan  Struktur Organisasi terintegrasi (PJO
Bagian K3 Pertambangan dan Rekaman sebagai pimpinan tertinggi di site)
KO Pertambangan  Struktur Organisasi K3 & KO (Divalidasi
oleh PJO)
 Surat pengesahan bagian K3 & KO dari
KTT
 Surat penunjukan dan penetapan tugas
dan tanggungjawab Bagian K3 & KO
 Rekaman pelaksanaan tugas Bagian K3
(analisa statistic insiden, pelaksanaan
training Basic K3)
 Rekaman pelaksanaan tugas bagian KO
(inspeksi dan perawatan genset)
 PICA tindaklanjut hasil inspeksi genset.
Wawancara  1 Suptend Bagian K3
 1 Dept. Head Pengawas Teknis
 1 Dept. Head Pengawas Operasional
III.5 Penunjukan Pengawas Tinjauan Dokumen dan  Surat Pengesahan Pengawas
Operasional dan Pengawas Rekaman Operasional & Pengawas Teknis dari
Teknik KTT
 Sertifikat kompetensi POP/POM/POU
dari karyawan
Mining Services
 Daftar Pemegang Kartu Pengawas

Operasional (KPO) yang di sahkan oleh
KAIT
dan tanggung jawab pengawas
operasional dan pengawas teknis
 Program SAP (safety accountability
program) terkait tugas Pengawas
Operasional.
 Evaluasi pencapaian pelaksanaan
program SAP Pengawas Operasional.
 Rekaman hasil inspeksi area workshop
(inspeksi oli trap, inspeksi workshop,
inspeksi TPS LB3)
 Rekaman inspeksi operasional (inspeksi
kayakan unit trailer, inspeksi speeding,
pemeriksaan fatigue)
 PICA tindaklanjut inspeksi workshop
 PICA tindaklanjut inspeksi operasional
Observasi  Pemeriksaan hasil tindaklanjut temuan
inspeksi di workshop
 Pemeriksaan kelayakan unit trailler
III.6 Penunjukan Tenaga Teknik Tinjauan Dokumen dan  Data base Tenaga Teknis Khusus yang
Khusus Pertambangan Rekaman berkompeten
 Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis
Khusus
 Surat pengesahan Tenaga Teknis
Khusus oleh KTT
dan tanggung jawab tenaga teknis
khusus
 Rekaman aktifitas/ kegiatan tenaga
teknik khusus;
- Welder
- Operator crane
- Teknisi listrik.
Observasi  Aktifitas welder, operator crane dan
teknisi listrik.
Wawancara  2 orang welder
 1 orang operator crane
 1 orang teknisi listrik
III.7 Pembentukan dan Penetapan Tinjauan Dokumen dan  Struktur Organisasi Komite Keselamatan
Komite Keselamatan Rekaman Pertambangan disahkan oleh PJO.
Pertambangan  Surat penetapan tugas & tanggung jawab
komite Keselamatan Pertambangan
 Matrik pendidikan dan pelatihan anggota
Komite Keselamatan Pertambangan
 Rekaman pelatihan dan pendidikan
Mining Services
Anggota Komite KP.

 Rekaman MOM meeting Komite
Keselamatan Pertambangan (dilakukan 1
bulan sekali)
 Daftar hadir meeting komite keselamatan
pertambangan
 PICA tindaklanjut hasil Komite
Keselamatan Pertambangan.
III.8 Penunjukan Tim Tanggap Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-14.Rev.01_
Darurat Rekaman Kesiagaan dan Tanggap Darurat
 Struktur Organisasi Tim Tanggap Darurat
disahkan oleh PJO
dan tanggung jawab anggota tim tanggap
darurat
 Daftar sertifikasi kompetensi tim tanggap
darurat
 Sertifikat kompetensi Koordinator Tim
Tanggap Darurat, first aider dan fire
fighter (random).
Wawancara  2 orang anggota tim tanggap darurat
III.9 Seleksi dan Penempatan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HRD-03 Recruitment

Personel Rekaman  Standar persyaratan recruitment sesuai
jabatan
 Rekaman seleksi dan penempatan
personil
 Rekaman Surat Keputusan (SK) skill up
operator
 Rekaman Surat Keputusan (SK) skill up
mekanik
 Jobdesk yang di tandatangani oleh
karyawan
Wawancara  Dept Head HRD
 1 orang operator selesai program skill up
 1 orang mekanik selesai program skill up
III.10 Penyelenggaraan dan Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Serta Kompetensi Kerja
III.10.1 Pendidikan dan Tinjauan Dokumen dan  Standar Training Kompetensi
pelatihan pekerja Rekaman  Matrik pemetaan kompetensi karyawan
tambang  Dokumen TNA (training need analysis)
 Sertifikat kompetensi trainer (TOT)
 Jadwal pendidikan dan pelatihan
 Rekaman pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan operator trailer :
- Kirikulum training operator trailer
- Jadwal atau agenda training
- Metode training
- Evaluasi pendidikan & pelatihan
Mining Services
Wawancara  1 orang siswa training

III.10.2 Kompetensi Kerja Tinjauan Dokumen dan  Matrik pemetaan kompetensi karyawan
Rekaman  Data base sertifikasi karyawan
 Rekaman penilaian promosi karyawan
- Mekanik 1 ke foreman
- Operator ke pengawas operasional
 Usulan kebutuhan training (HSE untuk
training auditor SMKP PPSDM)
 Penilaian kinerja karwayan yang
dilakukan berkala setiap 6 bulan.
Wawancara  Dept Head HRD
 Dept Head Plant
III.11 Penyusunan, Penetapan, dan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-
Penerapan Komunikasi Rekaman 03.Rev.01_Komunikasi, konsultasi dan
Keselamatan Pertambangan Partisipasi
 Rekaman komunikasi keselamatan
pertambangan;
- P5M
- Safety Talk
- Bulletin keselamatan pertambangan
- Papan informasi K3LH
- Safety alert (accident alert)
 Evaluasi ketersampaian komunikasi
keselamatan pertambangan &
tindaklanjutnya
 Sampel dokumen laporan investigasi
kecelakaan saat dumping di hopper.
Wawancara  2 orang Operator (area dumping hopper)
 1 orang dump man (spotter dumping di
hopper)
 1 orang pengawas Jetty
Observasi  Proses pelaksanaan dumping di hopper.
III.12 Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan
III.12.1 Buku tambang N/A N/A

III.12.2 Buku daftar N/A N/A

kecelakaan tambang
III.12.3 Pelaporan Tinjauan Dokumen dan  Laporan triwulan kinerja Keselamatan
pengelolaan Rekaman Pertambangan ke KTT
Keselamatan  Laporan bulanan Kinerja Keselamatan
Pertambangan Pertambangan ke PJO & KTT
 Bukti serah terima laporan ke KTT
 Bukti pengiriman laporan via email
III.12.4 Dokumentasi N/A N/A
Kejadian Berbahaya,
kejadian akibat
penyakit tenaga kerja
dan penyakit akibat
Mining Services
kerja
III.12.5 Dokumen dan Tinjauan Dokumen dan  Dokumen laporan triwulan kinerja
Laporan Pemenuhan Rekaman Keselamatan Pertambangan
Kompetensi dan  Data base commissioning unit
Persyaratan Lainnya  Laporan pelaksanan commissioning unit
 Data base hasil pengujian peralatan
 Laporan hasil uji kelayakan peralatan
dari pihak ke-3
 Data base kompetensi karyawan
 Data base pengajuan izin kerja khusus
 Rekaman pelaksanaan izin kerja khusus
(bekerja di kenggian, bekerja di ruang
terbatas, pekerjaan penggalian)
III.13 Penyusunan, Penerapan, dan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-03.Rev.01_
Pendokumentasian Prosedur Rekaman Komunikasi, Konsultasi dan Partisipasi
Partisipasi, Konsultasi,  Rekaman meeting Komite Keselamatan
Motivasi, dan Kesadaran Pertambangan
Penerapan SMKP Minerba  Rekaman program SAP (safety
accountability program), weekly meeting,
safety talk, P5M
 Rekaman hazard report (pengawas dan
non pengawas)
 Evaluasi pencapaian dan penilaian SAP
(safety accountability program)
Wawancara  Area workshop (2 orang)
 Area operasional (2 orang)
 Area office (2 orang)

IV IMPLEMENTASI
IV.1 Pelaksanaan Pengelolaan Operasional
IV.1.1 Penyusunan, Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-MAN-01_Pengendalian
Penetapan, Rekaman Dokumen
Penerapan,  Rekaman Daftar Induk Dokumen (DID).
Pendokumentasian, - Pemeriksaan Bisnis Proses apakah
dan Evaluasi sudah terdapat Prosedur pada setiap
Prosedur Operasi / pekerjaan.
Kerja  Dokumen Bisnis Proses
 Prosedur yang dibuat telah
mempertimbangkan Bahavior Based
Safety (BBS).
 Review Prosedur secara berkala (sampel
pemeriksaan revisi Prosedur terkait
pasca insiden)
 MHA-SMI-OPR 05 Coal Dumping_Rev 1
 JSA Assembling Tyre_Rev 1
 Daftar hadir sosialisasi prosedur
Observasi  Evaluasi ketersampaian informasi
Pelaksanaan dumping di hopper dan
Mining Services
assembling tyre dilakukan sesuai dengan

Prosedur.
Wawancara  2 orang tyreman
 2 orang operator
IV.1.2 Penyusunan, Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-05.Rev.01_Ijin
Penetapan, Rekaman Kerja
Penerapan,  Matrix izin kerja khusus
Pendokumentasian,  Data base pekerjaan yang membutuhkan
dan Evaluasi Izin izin kerja khusus
Kerja Khusus  Rekaman izin kerja khusus dan evaluasi
izin kerja khusus;
- Izin bekerja di ketinggian
- Izin bekerja di ruang terbatas
- Izin bekerja penggalian
Observasi  Kepatuhan pelaksanaan bekerja di
ketinggian, bekerja di ruang terbatas,
bekerja penggalian
 Pengawasan dalam pelaksanaan proses
pekerjaan yang dilakukan pengawas
terkait.
Wawancara  1 orang pengawas teknis (pengawas
pelaksana bekerja di ruang terbatas)
1 orang pengawas operasional
(pengawas pelaksana bekerja di
penggalian)
 1 orang IT (pelaksana bekerja di
ketinggian)
IV.1.3 Penyusunan, Tinjauan Dokumen dan  SOP Alat Pelindung Diri
Penetapan, Rekaman  Standar Parameter APD
Penerapan,  Matrik kebutuhan APD
Pendokumentasian,  Penilaian kebutuhan APD sesai dengan
dan Evaluasi risiko pekerjaan (pemeriksaan IBPR)
Prosedur Operasi /  Data manpower (untuk memastikan
Kerja Alat pelindung jumlah APD memadai)
diri dan alat  Laporan stocktaking APD
keselamatan
 Data base distribusi APD dan rekaman
pengambilan APD.
 Materi induksi (setidaknya disampaikan
fungsi, manfaat, penggunaan &
perawatan APD)
 Inspeksi kepatuhan penggunaan APD
Wawancara  2 orang (plant & operation);
- Bahwa APD diberikan secara gratis,
- Memahami perawatan APD,
- Fungsi APD, bahaya & risiko jika tidak
menggunakan APD.
Observasi  Area Workshop & Jetty kepatuhan
penggunaan APD saat melakukan
Mining Services
pekerjaan
IV.2 Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Kerja
IV.2.1 Pelaksanaan Tinjauan Dokumen dan  SOP Pengelolaan Lingkungan Kerja
pengelolaan Bahaya Rekaman (Debu)
Debu  Hasil pengukuran dari vendor (PT. GEL)

 Sertifikasi kompetensi tenaga teknis

 Kalibrasi alat untuk pengukuran debu

 Rekaman APEP (antisipasi, pengenalan,

evaluasi dan pengendalian)

- Identifikasi area yang berpotensi

menimbulkan bahaya debu
- Penilaian kebutuhan alokasi watertruck
sesuai dengan luas area (Mess, office,
workshop)
- Jadwal pelaksanaan penyiraman debu
menggunakan water truck
- Realiasi pelaksanaan penyiraman debu
menggunakan water truck
Observasi  SEG (Similar Exposure Group) area Jetty
(dumping), loading point, area
mess/office
 Hasil tindaklanjut deviasi dilakukan
penyiraman oleh Water Truck
pengelolaan Bahaya Rekaman (Kebisingan)
Kebisingan  Hasil pengukuran dari vendor (PT. GEL)
 Kalibrasi alat pengukur tingkat
kebisingan
- Identifikasi area atau peralatan yang
berpotensi menimbulkan bahaya
kebisingan.
- Pembuatan rambu bahaya kebisingan
- Hearing Conservation Program
- Matrik kebutuhan APD
- Data base distribusi APD
- Inspeksi tidak terencana penggunaan
APD
- PICA temuan ketidaksesuain
pengukuran kebisingan
- Tindaklanjut PICA pengukuran
kebisingan.
 Jadwal dan pelaksanaan maintenance
genset (salah satu pengendalian sumber
kebisingan)
Observasi  SEG (Similar Exposure Group) area
workshop dan rumah genset
Mining Services
 Penempatan APD ear muff di setiap area

genset
 Kepatuhan penggunaan APD ear plug
oleh mekanik yang terpapar kebisingan
Wawancara  2 orang karyawan (Mekanik dan
Operator genset)
pengelolaan Bahaya Rekaman (Getaran)
Getaran  Hasil pengukuran dari vendor (PT. GEL)
 Kalibrasi alat pengukuran getaran
- Daftar identifikasi peralatan yang
menimbulkan bahaya getaran
pengukuran getaran
- Tindaklanjut PICA pengukuran getaran
 Rekaman pengendalian bahaya getaran;
- Pembuatan rambu bahaya getaran
- Rekaman penggantian peralatan
impact wrence
- Maintenance peralatan impact wrence
- Pemeriksaan dan perawatan shock
kabin trailler
Observasi  Area workshop
 Bukti tindaklanjut deviasi dilakukan
penggantian dan perbaikan peralatan
impact wrence
pengelolaan Bahaya Rekaman (Pencahayaan)
Pencahayaan  Hasil pengukuran dari vendor (PT. GEL)
 Kalibrasi alat pengukuran tingkat
pencahayaan
evaluasi dan pengendalian);
- Daftar identifikasi area kritis yang
memerlukan tingkat pencahayaan yang
memadai.
pengukuran pencahayaan.
- Tindaklanjut PICA pengukuran
pencahayaan (bukti penggantian
bohlam, pengaturan desain ruang
kerja)
Observasi  SEG (Similar Exposure Group) area
workshop, warehouse, office.
 Bukti tindaklanjut deviasi dilakukan
Mining Services
penambahan dan penggantian lampu di

area workshop.
pengelolaan Kuantitas Rekaman (Kualitas Udara)
dan Kualitas Udara  Hasil pengukuran dari vendor (PT. GEL)
Kerja  Sertifikasi kompetensi tenaga teknis
 Kalibrasi alat pengukur Kualitas dan
Kuantitas Udara.
pengukuran kualitas udara (uji emisi
dan udara ambient)
- Tindaklanjut PICA ketidaksesuaian uji
emisi dan udara ambient
 Rekaman pengendalian bahaya kualitas
dan kuantitas udara;
- Jadwal dan pelaksanaan maintenance
genset
primover trailer
Observasi  SEG (Similar Exposure Group) genset
workshop dan genset mess office
 Hasil tindaklanjut deviasi dilakukan
schedule maintenance genset dan unit
trailler
IV.2.6 Pelaksanaan N/A N/A
pengelolaan Iklim
Kerja
IV.2.7 Pelaksanaan N/A N/A
pengelolaan Bahaya
Radiasi
pengelolaan Faktor Rekaman (Faktor Kimia)
Kimia  Rekaman APEP (antisipasi, pengenalan,
- Daftar Identifikasi area atau kegiatan
dengan potensi bahaya faktor kimia
(Daftar penggunaan bahan kimia dan
B3)
- Rekaman pengelolaan bahan-bahan
kimia (MSDS)
- Penempatan dan penyimpanan bahan
kimia dan B3
- PICA temuan ketidaksesuain inspeksi
penempatan dan penyimpanan bahan
kimia dan B3
- Tindaklanjut PICA ketidaksesuaian
penempatan dan penyimpanan bahan
Mining Services
kimia dan B3
Observasi  SEG (Similar Exposure Group)
penempatan dan penyimpanan bahan-
bahan kimia di gudang GA, warehouse
dan gudang B3
pengelolaan Faktor Rekaman (Faktor Biologi)
Biologi  Rekaman APEP (antisipasi, pengenalan,
- Daftar identifikasi bahaya faktor
biologis
- Rekaman pengendalian bahaya dari
faktor biologis
- Rekaman hasil uji lab sampel air
minum
- Daftar penyimpanan obat-obatan
penanganan bahaya faktor biologi
(sampel snake bite kit)
- Rekaman pelatihan penanggulangan
gigitan ular berbisa
- Jadwal dan pelaksanaan pest control
- Jadwal dan pelaksanaan pembersihan
tendon air minum
- Rekaman pencegahan dan
pengendalian covid-19 di tempat kerja.
 Evaluasi kontrak kerjasama dengan
suplier air minum (terkait pengelolaan
kualitas air minum)
Observasi  Kamar karantina untuk penanggulangan
dan pencegahan covid 19),
 Observasi dan pemeriksaan air
dispenser (bau, warna, rasa).
Kebersihan Rekaman (Kebersihan Lingkungan Kerja)
Lingkungan Kerja  Rekaman APEP (antisipasi, pengenalan,
- Daftar inventarisasi bangunan mess
dan office
- Jadwal dan pelaksanaan pembersihan
area mess (kebersihan kamar dan
toilet)
- Daftar kesesuaian kamar mess dengan
manpower
- Daftar inventarisasi tempat sampah
- Jadwal dan pelaksanaan pengelolaan
dan pembuangan sampah
- PICA temuan ketidaksesuain inspeksi
area kerja
- Tindak lanjut PICA inspeksi area kerja
Mining Services
Observasi  Penempatan tempat sampah di mess

dan office
 Pemeriksaan kelayakan dan kebersihan
mess
IV.3 Pelaksanaan Pengelolaan Kesehatan Kerja
IV.3.1 Pemeriksaan Tinjauan Dokumen dan  SOP Pemeriksaan dan Pengendalian
Kesehatan Rekaman Kesehatan Kerja

 Parameter Pemeriksaan MCU

 Data man power PT. MHA Site PT. BT

 Data base MCU sesuai dengan katagori;

awal, berkala, khusus dan akhir.

 Rekaman data base analisa MCU

 Evaluasi dan tindak lanjut hasil MCU
(follow up MCU)
IV.3.2 Pelayanan Kesehatan Tinjauan Dokumen dan  SOP Pelayanan Kesehatan Kerja
Kerja Rekaman  Alur proses rujukan pasien
 Sertifikat kompetensi tenaga kesehatan
(paramedic, farmasi & dokter)
 Daftar sarana & prasarana kesehatan
(Sarana dasar dan penunjang)
 Dokumen Izin Klinik Pratama (sesuai
dengan tingkat keterisoliran)
Observasi  Pemeriksaan sarana dasar dan
penunjang (kelayakan fasilitas klinik,
peralatan medis)
IV.3.3 Pertolongan Pertama Tinjauan Rekaman  SOP Pertolongan Pertama Pada
pada Kecelakaan Kecelakaan
 Penunjukan petugas P3K yang
berkompeten
 Daftar penempatan kotak P3K
 Jadwal dan pelaksanaan training Basic
Life Support
 Pelaksanaan inspeksi kotak P3K
 Tindaklanjut PICA ketidaksesuaian
inspeksi kotak P3K
Observasi  2 lokasi (Workshop & Warehouse);
- Kelayakan & kebersihan kotak P3K,
- Pemeriksaan isi kotak P3K,
- Daftar isi & penggunaan P3K,
- Petugas P3K yang berkompeten
IV.3.4 Pengelolaan Tinjauan Dokumen dan  SOP Management Fatigue (PROS-MHA-
Kelelahan Kerja Rekaman SMI-HSE-22.Rev.01_Ergonomi dan
(Fatigue) Management Fatigue)
 Identifikasi dan pengendalian bahaya
fatigue (Sampel IBPR Operation)
 Rekaman pendidikan dan pelatihan
fatigue management
 Rekaman Program Kerja dan
Mining Services
Implementasi pengelolaan fatigue

- Kampanye pengelolaan fatigue (materi
induksi terkait fatigue, pamflet &
banner, P5M & Safety Talk).
- Tes fatigue, pemeriksaan bugar
selamat
Observasi  Soberity tes atau cek bugar selamat
Wawancara Pemahaman karyawan terhadap
pengelolaan bahaya dan penanggulangan
fatigue;
- 2 orang operator
- 2 orang mekanik
IV.3.5 Pengelolaan Pekerja Tinjauan Dokumen dan  SOP Pemeriksaan dan Pengendalian
pada Tempat yang Rekaman Kesehatan Kerja
Memiliki Risiko  Dokumen Healt Risk Assesement (HRA)
Kesehatan Tinggi  Rekaman pemantauan kesehatan kerja
resiko tinggi (Sampel pemantauan MCU
juru las & dump man)
 Evaluasi dan tindak lanjut hasil MCU
(follow up MCU)
 Dokumen IBPR Dept. Plant & Operation
(sampel untuk pengendalian area risiko
kesehatan tinggi)
Observasi  Konsistensi penggunaan APD di
Workshop dan Jetty
Wawancara  Pemahaman karyawan terhadap risiko
bahaya
 2 orang welder (Workshop)
 2 orang dump man (Jetty)
IV.3.6 Pengelolaan Tinjauan Dokumen dan  SOP Pemeriksaan dan Pengendalian
Rekaman Data Rekaman Kesehatan Kerja
Kesehatan Kerja  PROS-MHA-SMI-MAN-02_Pengendalian
Rekaman
 Sistem penyimpanan rekaman kesehatan
(data di simpan minimal 5 tahun) bisa
dalam bentuk hard copy atau soft copy
 Rekaman hasil analisa dan evaluasi data
kesehatan kerja
 Rekaman laporan kesehatan dan statistik
kesehatan kerja serta evaluasi kesehatan
kerja (leading dan lagging indicator)
Observasi  Tempat penyimpanan rekaman data
kesehatan
Wawancara  Dokter Perusahaan
 Paramedic atau admin Klinik
IV.3.7 Pengelolaan Higiene Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-
dan Sanitasi Rekaman 21a.Rev.01_Higiene Sanitasi Fasilitas
 Daftar inventarisasi bangunan mess &
Mining Services
office
 Jadwal dan pelaksanaan pengelolaan
fasilitas mess
 Daftar inventarisasi fasilitas hygiene &
sanitasi (kotak sampah, toilet, ruang
ganti / ruang istirahat) di area workshop
 Rekaman upaya pencegahan dan
pengendalian Covid-19 di tempat kerja;
- Penempatan hand sanitizer
- Penempatan wastafel dan hand soap
Observasi  Pemeriksaan Toilet di mess dan
workshop, (kriteria kebersihan: tidak
berbau, tidak ada lalat, pencahayaan, air
cukup, ventilasi)
 Pemeriksaan tempat sampah di mess &
workshop, (kriteria: dipesahkan sesuai
karakter, label, kedap air, tertutup,
sampah tidak meluap/ penuh)
 Pemeriksaan kelayakan fasilitas
bangunan mess dan office.
Wawancara  Supervisor GA
 PJO PT. Arco (Subkon Housekeeping)
IV.3.8 Pengelolaan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-22.Rev.01_
Ergonomi Rekaman Ergonomi dan Management Fatigue
 Healh Risk Assesement (HRA) terkait
ergonomi
 Jadwal pengukuran dan survey ergonomi
 Pengukuran dan survey ergonomi
 Tindaklanjut PICA ketidaksesuaian
survey ergonomi
Observasi  Kelayakan meja dan kursi kerja yang
digunakan di office
 Aspek ergonomi kegiatan di workshop
Wawancara  3 orang mekanik (workshop)
 2 orang admin (office)
IV.3.9 Pengelolaan Tinjauan Dokumen dan  SOP Pengelolaan Makanan & Gizi
Makanan, Minuman Rekaman Pekerja
dan Gizi Pekerja  Planing & evaluasi menu makan
 Laporan pengukuran gramasi menu
makan
 Sertifikasi HACCP Petugas Penjamah
Makan
 Sertifikasi Laik Higiene
 Evaluasi kecukupan gizi kerja (Rekaman
konsultasi nutrisionis)
Observasi  Housekeeping kantin
 Penyajian makanan di kantin dan pack
meal
Mining Services
 Gramasi menu makan sesuai tabel

kecukupan gizi.
IV.3.10 Diagnosis dan N/A N/A
Pemeriksaan
Penyakit Akibat Kerja
IV.4 Pelaksanaan Pengelolaan KO Pertambangan
IV.4.1 Sistem dan Tinjauan Dokumen dan  SOP Sistem & Pelaksanaan
pelaksanaan Rekaman Pemeliharaan / Perawatan Sarana,
pemeliharaan / Prasarana, Instalasi dan Peralatan
perawatan sarana,  Rekaman Program pemeliharaan SPIP di
prasarana, instalasi, Dept. Plant
dan peralatan - Sampel jadwal dan pelaksanaan
pertambangan maintenance service unit trailer.
TPS LB3
- Jadwal dan pelaksasaan maintenance
genset.
peralatan mesin bor.
 Daftar tenaga teknis yang berkompeten
beserta sertifikatnya
 Matrik kompetensi mekanik
 Rekaman P2H unit (trailer, LV, Bus)
IV.4.2 Pengamanan instalasi Tinjauan Dokumen dan  SOP Sistim & Pelaksanaan
Rekaman Pemeliharaan / Perawatan Sarana,
Prasarana, Instalasi dan Peralatan
 Data base sertifikasi kelayakan SPIP
yang dilakukan oleh pihak ke 3
 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan
pengamanan instalasi.
- Instalasi genset,
- Instalasi AC
- Instalasi penyalur petir
 Rekaman pelaksanaan pengamanan &
pemeliharaan instalasi
 Rekaman P2H (sampel instalasi genset)
Observasi  Pengamanan instalasi genset di mess
 Pemeriksaan hasil tindaklanjut P2H
genset di area mess dan workshop
Wawancara  1 Teknisi Listrik
IV.4.3 Kelayakan sarana, Tinjauan Dokumen dan  SOP Sistim & Pelaksanaan
prasarana, instalasi, Rekaman Pemeliharaan / Perawatan Sarana,
dan peralatan Prasarana, Instalasi dan Peralatan
pertambangan  Data base sertifikasi kelayakan SPIP
yang dilakukan oleh pihak ke 3
 Daftar kelayakan seluruh SPIP
Mining Services
- Data base commissioning unit

- Rekaman kelayakan prasarana TPS
LB3
- Rekaman kelayakan instalasi genset
- Rekaman kelayakan peralatan stand
jack
Observasi  Pemeriksaan tindaklanjut kelayakan
peralatan;
- Unit trailer
- TPS LB3
- Genset workshop
- Stand jack.
IV.4.4 Kompetensi tenaga Tinjauan Dokumen dan  Surat Penunjukan Tenaga Teknis (dari
teknik Rekaman PJO)
 Struktur Organisasi Dept. Plant
 Data base manpower Dept Plant
 Rasio ketercukupan tenaga teknik
 Rekaman jadwal dan pelaksanaan
periodical service unit (HM 500, 1000,
2000)
 Rekaman pelaksanaan pemeriksaan
schedule unit service
 Tindaklanjut hasil pemeriksaan schedule
unit service.
Wawancara  Dept Head Plant, melakukan evaluasi
rasio ketercukupan tenaga teknik dan
beban kerja sesuai yang ada di Plant.
IV.4.5 Evaluasi Laporan Tinjauan Dokumen dan  Prosedur Kajian Teknis Pertambangan
Hasil Kajian Teknis Rekaman (SOP Management Perubahan)
Pertambangan  Rekaman kajian teknis pertambangan
sebelum dimulai aktifitas kegiatan
- Kajian TPS LB3
- Rekaman design secondary
containment tangki fuel BBC
- Kajian keselamatan pembuatan pit stop
(parking bay) Km 30
 Rekaman kajian teknis pertambangan
terkait perubahan dan modifikasi
- Kajian modifikasi (axle roda vessel)
 Laporan hasil kajian teknis yang
disyahkan KTT
Wawancara  1 Supervisor Fabrikasi
 1 Supervisor Operation
Observasi  Hasil kajian teknis; Desain dan
Mining Services
pembangunan TPS LB3, secondary

containment tangki fuel dan Pit Stop Km
30 CHR-BT.
IV.5 Pelaksanaan Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan
IV.5.1 Gudang bahan N/A N/A
peledak
IV.5.2 Penyimpanan bahan N/A N/A
peledak
IV.5.3 Pengangkutan bahan N/A N/A
peledak
IV.5.4 Pekerjaan peledakan N/A N/A
IV.6 Penetapan Sistem Perancangan dan Rekayasa
IV.6.1 Perancangan dan Tinjauan Dokumen dan  SOP Perancangan dan Rekayasa
rekayasa Rekaman  Daftar tenaga teknis yang berkompeten
 Rekaman verifikasi persetujuan
perancangan dan rekayasa
 Dokumen IBPR terkait rancangan dan
rekayasa
 Data base register perancangan dan
rekayasa
Observasi  Kesesuaian desigan dengan actual
(design workshop dan design TPS LB3)
IV.6.2 Perubahan dan Tinjauan Dokumen dan  SOP Perubahan dan Modifikasi
modifikasi Rekaman  Data base perubahan dan modifikasi
SPIP
 Perubahan dan modifikasi dibuat dengan
pembuatan kajian dan change
management
 Rekaman hasil kajian modifikasi axle
roda vessel
 Rekaman verifikasi dan persetujuan
change management modifikasi axle
roda vessel
 Rekaman evaluasi hasil modifikasi axle
roda vessel.
Wawancara  Supervisor Plant (Engineer / Fabrikasi)
Observasi  Hasil modifikasi axle roda vessel
IV.7 Penetapan Sistem Pembelian Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-PUR-01_ Pembelian
Rekaman Barang & Jasa
 Flow chart proses pengadaan barang
dan jasa
 Rekaman form RO (reques order) barang
dan jasa (dilengkapi dengan spesifikasi
barang dan di verifikasi oleh dept. head)
 Rekaman form verifikasi kesesuai
pembelian barang
Mining Services
 Rekaman PO mempertimbangkan aspek

K3. (pembelian terkait B3 dilengkapi
dengan MSDS)
 Rekaman serahterima barang dan
sosialisasi penggunaan barang dan jasa
(ke user)
Wawancara  1 orang supevisor logistik
 1 orang foreman logistik
IV.8 Pemantauan dan Pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan
IV.8.1 Persyaratan, seleksi Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-25.Rev.01_
dan penetapan Rekaman Pengendalian Kontraktor
perusahaan jasa  Data base subcontractor dibawah PT.
pertambangan MHA
 Kontrak kerjasama subcont ketering PT.
ARCO (komitmen menjalankan
keselamatan pertambangan)
Wawancara  Dept Head GA
 PJO Subcon (PT ARCO)
IV.8.2 Tanggung jawab, Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-25.Rev.01_
pemantauan dan Rekaman Pengendalian Kontraktor
pelaporan  Kontrak kerjasama subcont ketering PT.
perusahaan jasa ARCO
pertambangan  Laporan bulanan kinerja keselamatan
PT. ARCO
 Data base kompetensi & sertifikasi
karyawan PT. ARCO
 Data base sarana dan pelaksanaan
commissioning PT. ARCO
 Laporan triwulan, laporan bulanan kinerja
keselamatan, laporan investigasi
kecelakaan PT ARCO
 Surat pengesahan PJO PT. ARCO dari
KTT
 CV dan sertifikat kompetensi PJO dari
PT. ARCO
Wawancara  Petugas keselamatan (HSE) PT ARCO
 PJO Subcon (PT ARCO)
IV.8.3 Evaluasi perusahaan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-25.Rev.01_
jasa pertambangan Rekaman Pengendalian Kontraktor
 Rekaman hasil evaluasi kinerja (tahunan)
PT. ARCO
 PICA tindaklanjut evaluasi kinerja PT.
ARCO
 Daftar hadir evaluasi kinerja tahunan PT.
ARCO
Observasi  Pemeriksaan hasil tindaklanjut evaluasi
kinerja
IV.9 Pengelolaan Keadaan Darurat Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-
Mining Services
Rekaman 14.Rev.01_Kesiagaan dan Tanggap

Darurat.
- Identifikasi dan penilaian keadaan
darurat
- Pencegahan keadaan darurat
- Kesiapsiagaan darurat
- Respon keadaan darurat
- Pemulihan keadaan darurat
 Dokumen identifikasi potensi keadaan
darurat
 Program kerja pengelolaan keadaan
darurat
 Laporan pelaksanaan program kerja
 Data base sertifikasi kompetensi tim
tanggap darurat
 Matrik pendidikan dan pelatihan keadaan
darurat
 Jadwal pendidikan dan pelatihan
keadaan darurat
 Laporan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan keadaan darurat serta daftar
hadir
 Jadwal rencana dan pelaksanaan drill
emergency
 Daftar peralatan tanggap darurat dan
Peta jalur emergency
 Rekaman hasil inspeksi dan
pemeriksaan peralatan tanggap darurat
secara berkala
 Laporan bulanan kinerja pengelolaan
keadaan darurat
 Evaluasi pengelolaan keadaan darurat.
Empiris  Uji nomor telpon layanan darurat
 Uji radio layanan darurat
 Uji alarm emergency untuk melihat
respon karyawan
Observasi  Pemeriksaan kesiapan peralatan
tanggap darurat
Wawancara  Pemahaman pelaporan emergency
- 2 orang operator
- 2 orang mekanik
- 1 orang foreman
- 1 orang supervisor
 Koordinator Tim Tanggap Darurat
IV.1 Penyediaan dan Penyiapan Tinjauan Dokumen dan  SOP Penyediaan dan Penyiapan P3K
0 P3K Rekaman  Data base penetapan P3K
 Daftar petugas P3K
 Penunjukan & jobdesk petugas P3K
Mining Services
 Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

juga daftar hadir petugas P3K
 Dokumentasi dan laporan training
petugas P3K
 Rekaman penggunaan isi P3K (sesuai
kepdirgen 185/2019)
 Pelaksanaan inspeksi kotak P3K
 Laporan inspeksi kotak P3K
Observasi  Penempatan kotak P3K di workshop,
logistic, halte operation, main office
 Pemeriksaan kotak P3K terdapat isi yang
sesuai, catatan penggunaan isi kotak
P3K
IV.1 Pelaksanaan keselamatan di Tinjauan Dokumen dan  Program keselamatan di luar pekerjaan
1 luar pekerjaan (off the job Rekaman (off the job safety)
safety)  Materi off the job safety
 Rekaman keselamatan di luar pekerjaan
(off the job safety)
 Rekaman dokumentasi off the job safety
V PEMANTAUAN, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

V.1 Pemantauan dan pengukuran kinerja
V.1.1 Pemantauan dan Tinjauan Dokumen dan  SOP pemantauan dan pengukuran TSP
Pengukuran Rekaman dan program KP
Pencapaian Tujuan,  Meeting Komite Keselamatan
Sasaran, dan Pertambangan dan daftar hadir terkait
program Keselamatan evaluasi TSP KP
Pertambangan  MOM evaluasi TSP KP
 Tindaklanjut PICA hasil evaluasi TSP KP

 Rekaman program improvement

peningkatan kinerja Keselamatan

Pertambangan
Observasi  Pemantauan hasil tindaklanjut tujuan,

sasaran, dan program Keselamatan di

Area Workshop, kantin dan Warehouse
Wawancara Pelaksanaan dalam menjalankan
tindaklanjut dari evaluasi TSP KP
 Dept Head Plant
 Dept Head Logistik
 Dept Head GA
V.1.2 Pemantauan dan Tinjauan Dokumen dan  SOP Pemantauan dan Pengukuran
Pengukuran Kinerja Rekaman Kinerja Pengelolaan Lingkungan kerja
Pengelolaan  Surat Penunjukan Petugas Higiene
lingkungan kerja Industri
 Sertifikat Petugas Higiene Industri
 Evaluasi pemantauan & pengukuran
pengelolaan lingkungan kerja
 PICA pelaksanaan tindak lanjut
Mining Services
pemantauan & pengukuran pengelolaan

lingkungan kerja
Observasi  Evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
lingkungan kerja di area Mess & Office,
workshop, rumah genset.
Pengukuran Kinerja Rekaman Kinerja Pengelolaan Kesehatan Kerja
Pengelolaan  Evaluasi program kerja Pengelolaan
kesehatan kerja Kesehatan Kerja
 Laporan bulanan pemantauan dan
pengukuran kinerja pengelolaan
kesehatan kerja
 Evaluasi dan pengukuran kinerja
pengelolaan kesehatan kerja
 PICA pelaksanaan tindak lanjut
kesehatan kerja
 Ketercapaian pemenuhan peraturan
perundangan yang berlaku dan
tindaklanjutnya
Wawancara  Dokter perusahaan
Observasi  Pemeriksaan hasil pelaksanaan
tindaklanjut evaluasi
Pengukuran Kinerja Rekaman Kinerja Pengelolaan Keselamatan
Pengelolaan Operasi pertambangan
Keselamatan Operasi  Data base karyawan dan kompetensi
pertambangan serta pencapaian Tenaga Teknis
 Rekaman meeting KPI terhadap kinerja
KO Dept. Plant
 Evaluasi ketercapaian pemenuhan
pengelolaan system pemeliharaan SPIP
(MTBF, MTTR, PA, MA, management
tyre, dll)
sertifikasi kelayakan SPIP
- Sarana : crane truck, forklift, OHC
- Prasarana : TPS LB3
- Instalasi : genset, penyalur petir
- Peralatan : kalibrasi tools, jack stand,
gantry crane, flow meter BBC
kompetensi tenaga teknis
 Rekaman laporan hasil kajian teknis
 PICA bukti pelaksanaan tindak lanjut
Keselamatan Operasi pertambangan
Mining Services
peraturan perundangan yang berlaku dan

tindaklanjutnya
Wawancara  Dept Head Plant
 Supervisor Planner
 Supervisor GA
V.1.5 Pemantauan dan N/A N/A
Pengukuran Kinerja
Pengelolaan Bahan
Peledak dan
Peledakan
V.2 Inspeksi Pelaksanaan Tinjauan Dokumen dan  SOP Inspeksi K3L
Keselamatan Pertambangan Rekaman  Data pelaksaan program SAP
 Evaluasi pencapaaian dan pelaksaan
program SAP terkait inspeksi
 Dokumen Target Sasaran Program
(TSP) HSE
 Evaluasi dan pencapaian inisiatif
program HSE
 Rekaman inspeksi keselamatan
pertambangan (terencana & tidak
terencana);
- 2 di area Workshop,
- 2 di area Warehouse,
- 2 di area jalan hauling.
 Rangkuman PICA tindaklanjut
ketidaksesuaian inspeksi.
Observasi  Hasil tindak lanjut PICA di Area
- Workshop
- Warehouse
- Jalan Hauling
V.3 Evaluasi kepatuhan Terhadap Tinjauan Dokumen dan  SOP evaluasi kepatuhan peraturan
Ketentuan Peraturan Rekaman perundangan
Perundang-Undangan dan  Evaluasi pencapaian kepatuhan terhadap
Persyaratan Lainnya Yang ketentuan peraturan perundang
Terkait undangan dan persyaratan lainnya
 PICA tindak lanjut berdasarkan hasil
evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan
peraturan perundang undangan
Wawancara  Dept Head HSE
 Supervisor CSR
V.4 Penyelidikan Kecelakaan, Tinjauan Dokumen dan  SOP Pelaporan dan Investigasi
Kejadian Berbahaya, dan Rekaman Kecelakaan
Penyakit Akibat Kerja  Data base pelaporan dan investigasi
kecelakaan
 Rekaman laporan investigasi
kecelakaan.
- 2 sampel insiden di Plant
- 2 sampel insiden di Operation
Mining Services
 Rekaman distribusi laporan investigasi

kecelakaan
 PICA tindak lanjut investigasi kecelakaan
 Evaluasi pelaporan dan investigasi
kecelakaan (analisa trend insiden)
Observasi  Tindaklanjut hasil rekomendasi
kecelakaan telah dilakukan
Wawancara  Dept. Head Plant
 Dept. Head Operation
V.5 Evaluasi Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan
V.5.1 Buku tambang N/A N/A
V.5.2 Buku daftar N/A N/A
kecelakaan tambang
V.5.3 Pelaporan Tinjauan Dokumen dan  Manual SMKP
pengelolaan Rekaman  Laporan triwulan pengelolaan
keselamatan keselamatan pertambangan
pertambangan  Evaluasi kinerja keselamatan
pertambangan
 Laporan realiasasi RKAB
 Tandaterima laporan ke KTT
 Laporan triwulan pemenuhan kompetensi
karyawan
V.5.4 Dokumentasi Tinjauan Dokumen dan  Manual SMKP
Kejadian Berbahaya, Rekaman  Laporan triwulan pengelolaan
kejadian akibat keselamatan pertambangan
penyakit tenaga kerja  Program kerja pengelolaan kesehatan
dan penyakit akibat dan pencegahan PAK
kerja  Laporan pelaksanaan program
pengelolaan kesehatan kerja dan
pencegahan PAK
 Evaluasi pengelolaan kesehatan kerja
dan pencegahan PAK
 PICA tindaklanjut pengelolaan kesehatan
kerja dan PAK
Wawancara  Dokter perusahaan
 Dokumen kontrol HSE
V.5.5 Dokumentasi dan Tinjauan Dokumen dan  Manual SMKP
Laporan pemenuhan Rekaman  Laporan triwulan pengelolaan
Kompetensi serta keselamatan pertambangan
Persyaratan Lainnya  Data base pemenuhan kompetensi
karyawan serta persyaratan lainnya
 Evaluasi dan penilaian pencapaian
kompetensi karyawan serta persyaratan
lainnya
 Rekaman PICA tindaklanjut pemenuhan
kompetensi karyawan persyaratan lain.
V.6 Audit Internal Penerapan SMKP Tinjauan Dokumen dan  SOP Audit Internal
Mining Services
Minerba atau SMKP Khusus Rekaman  Dokumen TSP (terdapat program audit
untuk pengolahan dan/ atau internal dilaksanakan minimal 1x
pemurnian sertahun)
 Laporan audit internal SMKP (tahun
sebelumnya)
 PICA tindaklanjut audit internal
 Rekaman hasil audit internal
disosialisasikan ke seluruh departemen
Observasi  Pemeriksaan temuan audit
V.7 Rencana Perbaikan dan Tindak Tinjauan Dokumen dan  SOP Perbaikan dan Tindak Lanjut
Lanjut Rekaman  PICA tindaklanjut inspeksi keselamatan
- 3 rekaman tindak lanjut hazard report
- 3 rekaman tindak lanjut inspeki unit
- 3 rekaman tindak lanjut inspeksi
Workshop
- 3 rekaman tindaklanjut rekomendasi
investigasi kecelakaan

VI DOKUMENTASI
VI.1 Penyusunan Penetapan dan Tinjauan Dokumen dan  Manual SMKP disahkan oleh direktur
Pendokumentasian Manual Rekaman  Rekaman distribusi Manual SMKP
SMKP Minerba atau SMKP  Sosialisasi Manual SMKP kepada
Khusus pada Pengolahan seluruh departemen
dan/atau Pemurnian  PROS-MHA-SMI-MAN-01_Pengendalian
Dokumen
Wawancara  1 orang Petugas dokumen kontrol
 Dept Head Plant
 1 orang staff HRD
VI.2 Penyusunan Penetapan, Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-MAN-01_Pengendalian
Penerapan dan Rekaman Dokumen
Pendokumentasian Prosedur  Daftar Induk Dokumen (DID)
pengendalian Dokumen  Penunjukan Petugas / Dokumen Control
Keselamatan Pertambangan Pengendalian Dokumen KP
 Rekaman distribusi dokumen
- 3 dokumen SOP (2 operation, 1 plant)
- 3 dokumen instruksi kerja (2 Plant, 1
operation
- 5 formulir (3 Plant, 2 operation)
 3 rekaman persetujuan / pengeluaran
dokumen
 3 rekaman perubahan dan modifikasi
dokumen
 3 rekaman dokumen eksternal
Wawancara  Petugas dokumen kontrol HSE
 Petugas dokumen kontrol Dept Plant
 Petugas dokumen kontrol Dept Operation
Mining Services
Observasi  Penggunaan formulir di workshop

 Penggunaan formulir di operation
VI.3 Penyusunan Penetapan, Tinjauan Dokumen dan  SOP Pengendalian Rekaman
Penerapan dan Rekaman  Daftar Induk Rekaman (DIR)
Pendokumentasian Prosedur - Data base rekaman inspeksi
pengendalian Rekaman - Data base rekaman pengujian
Keselamatan Pertambangan peralatan
- Data base rekaman commissioning
unit
- Data base sertifikasi / pengujian
peralatan
 Rekaman berita acara pemusnahan
rekaman (sesuai ketentuan masa
simpan)
VI.4 Penetapan Jenis Dokumen dan Tinjauan Dokumen dan  Menetapan jenis dokumen dan rekaman
Rekaman Rekaman informasi yang mencakup seluruh
elemen SMKP (soft copy dan hardcopy
di ordner)
 Dokumentasi penempatan dokumen
SMKP
Wawancara  Petugas Dokumen Kontrol HSE

VII TINJAUAN MANAJEMEN
VII.1 Pelaksanaan Tinjauan Tinjauan Dokumen dan  SOP Tinjauan Manajemen
Manajemen Penerapan SMKP Rekaman  Struktur Organisasi HO (menunjukkan
Minerba atau SMKP Khusus direktur sebagai pimpinan tertinggi)
pada pengolahan dan/atau  Rekaman Tinjauan Management yang
Pemurnian oleh Manajemen dihadiri oleh pimpinan management
Tertinggi Perusahaan tertinggi (Direktur)
 MOM dan daftar hadir Tinjauan
Management
Wawancara  Ketua Komite KP
 2 Orang perwakilan parsisipan rapat
Tinjauan Manajemen
Pendokumentasian Catatan Tinjauan Dokumen dan  MOM dan daftar hadir Tinjauan
Hasil Tinjauan Manajemen Rekaman Management
 Hasil Tinjauan Manajemen telah
mencakup 11 poin sesuai SMKP
(kebijakan, hasil audit, daftar risiko,
komunikasi dg pihak eksternal, tingkat
pencapaian kinerja K3, hasil evaluasi
kepatuhan perundangan, tindaklanjut
Tinjauan Management sebelumnya,
status penyelidikan kecelakaan,
perubahan-perubahan yang terjadi dan
SO, rekomendasi peningkatan KP)
Mining Services
Tinjauan Manajemen
VII.3 Keluaran dari Tinjauan Tinjauan Dokumen dan  Rekaman keputusan/keluaran dari
Manajemen Keselamatan Rekaman Tinjauan Manajemen dengan efektifitas
Pertambangan sistem manajemen, peningkatan kinerja
KP, mempertimbangkan Kebijakan,
kinerja KP dan sumber daya.
Tinjauan Manajemen
VII.4 Pencatatan, Tinjauan Dokumen dan  Rekaman pelaksanaan Tinjauan
Pendokumentasian, dan Rekaman Management;
Pelaporan Hasil Tinjauan - MoM dan Daftar hadir Meeting
Manajemen Tinjauan manajemen.
- Dokumentasi foto-foto pelaksanaan
 Rekaman pelaporan dan distribusi hasil
Tinjauan Management ke seluruh
departemen termasuk eksternal (subcon)
 Dept. Head Operation
 Dept. Head HSE
 PJO Subkon PT. ARCO
VII.5 Pelaksanaan Peningkatan Tinjauan Dokumen dan  Rekaman peningkatan kinerja dalam
Kinerja Rekaman menunjang keselamatan pertambangan
 Rekaman hasil tindak lanjut evaluasi;
- Komunikasi dan masukan dari
pemangku kepentingan
- Pemantauan dan Pengukuran
Pencapaian TSP KP
- Analisa penyelidikan kecelakaan,
kejadian berbahaya, kejadian akibat
penyakit tenaga kerja.
- Partisipasi pekerja dalam pelaporan
bahaya & keselamatan pertambangan
- Pemantauan dan pengukuran kinerja
pengelolaan lingkungan kerja.
pengelolaan kesehatan kerja.
pengelolaan Keselamatan Operasi.
Penggunaan Tinjauan Hasil Tinjauan Dokumen dan  Laporan keputusan / keluaran Tinjauan
dari Tindak Lanjut Rencana Rekaman Management
Perbaikan dalam Penentuan  MOM Tinjauan Manajemen
Kebijakan  PICA tindak lanjut hasil tinjauan
management tahun sebelumnya.
 Rekaman pelaksanaan rapat
penyusunan Kebijakan sehubungan
dengan hasil Tinjauan Manajemen.
Mining Services

Tinjauan Manajemen
Pengesahan Rencana Audit
Ketua Tim Audit
Sidik Purnama …………………… ………………………

(Tanda Tangan) (Tanggal)
Penanggung Jawab Operasional dari Auditi
Ade …………………… ………………………

Kepala Teknik Tambang PT. Bara Tabang
Wahyudin, ST …………………… ………………………


Rencana Audit Internal SMKP Tahun 2021 PT. MHA Jobsite IP-Tabang (Nov-Des)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Audit Internal SMKP Tahun 2021 PT. MHA Jobsite IP-Tabang (Nov-Des)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

MANDIRI HERINDO ADIPERKASA

Audit Internal Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara Nomor

Tanggal Pelaksanaan Audit 27 November – 02 Desember 2021

Tujuan Audit  Mengetahui tingkat kesesuaian penerapan SMKP di PT. Mandiri

Ruang Lingkup Audit  Kantor Utama Senyiur (Office-1)

Pengecualian Sub Sub Elemen lll.2.1 Penunjukan KTT

Sub Sub Elemen lll.2.3 Penunjukan Kepala Kapal Keruk

Tim Audit  Lead Auditor : Sidik Purnama

Dokumentasi Relevan  Manual Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan PT.

Fasilitas  Ruangan untuk rapat pembukaan dan rapat penutupan audit

 Peralatan dan perlengkapan penunjang pelaksanaan audit,

Distribusi Laporan  Direktur Utama PT. Mandiri Herindo Adiperkasa (asli).

SUSUNAN KEGIATAN PELAKSANAAN AUDIT

Tanggal / Fungsi / Area / Departemen / Kegiatan Yang Akan Diaudit

09.00 – 12.00 Area Kantor Operation Coal Hauling – Km 68 Wahyu Setiawan,

15.30 – 17.30 Area Kantor Section HRD & TC – Km 68 Sidik Purnama,

- Audit Sub Sub Elemen II.2.4 Penilaian, Pengendalian Risiko

15.30 – 17.30 Area Workshop Sarana ABP – Km 68 Agung Wahyudi

Organisasi, Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang

13.00 – 15.00 Area Kantor Section GA & CSR Sidik Purnama,

- Audit Sub Sub Elemen II.2.1 Komunikasi & Konsultasi Risiko

- Audit Sub Sub Elemen IV.4.3 Kelayakan Sarana, Prasarana,

Perusahaan Jasa Pertambangan

08.00 – 12.00 Area Kantor HSE Agung Wahyudi,

- Audit Elemen II Perencanaan

Pekerjaan (Off The Job Safety)

13.00 – 17.00 Area Kantor Main Workshop - Km 6 Sidik Purnama,

- Audit Sub Sub Elemen III.10.1 Pendidikan dan Pelatihan

08.00 – 12.00 Area Main Workshop Km 6 Sidik Purnama,

Instalasi, Dan Peralatan Pertambangan

13.00 – 15.00 Area Jetty Senyiur (Dumping Point) Agung Wahyudi,

- Audit Sub Sub Elemen III.10.2 Kompetensi Kerja.

Hari Kelima, 01 Desember 2021

08.00 – 17.00 Penyiapan Kesimpulan Audit Seluruh Tim Audit

METODE DAN SAMPEL AUDIT

NO KRITERIA METODE AUDIT SAMPEL

Office, Halte, Workshop, Kantin, HSE.

II.3 Identifikasi dan Kepatuhan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HSE-02.Rev.01

(Operasional, Plant, HSE, HRGA,

 Daftar Pemegang Kartu Pengawas

Anggota Komite KP.

III.9 Seleksi dan Penempatan Tinjauan Dokumen dan  PROS-MHA-SMI-HRD-03 Recruitment

Wawancara  1 orang siswa training

assembling tyre dilakukan sesuai dengan

 Penempatan APD ear muff di setiap area

penambahan dan penggantian lampu di

Observasi  Penempatan tempat sampah di mess

Implementasi pengelolaan fatigue

 Gramasi menu makan sesuai tabel

- Data base commissioning unit

pembangunan TPS LB3, secondary

 Rekaman PO mempertimbangkan aspek

Rekaman 14.Rev.01_Kesiagaan dan Tanggap

 Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

V PEMANTAUAN, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

pemantauan & pengukuran pengelolaan

peraturan perundangan yang berlaku dan

 Rekaman distribusi laporan investigasi

Observasi  Penggunaan formulir di workshop

Wawancara  Ketua Komite KP

Pengesahan Rencana Audit

Ketua Tim Audit