RENCANA AUDIT

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERTAMBANGAN

Audit Internal Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan

Jenis Audit
Mineral dan Batubara

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara

Kriteria Audit
Nomor 185.K/37.04/DJB/2019

Nama Perusahaan
PT Trakindo Utama Site Satui

Alamat
Komplek JPR – Jl Ahmad Yani KM 188, Desa Angsana , Kab.
Tanah Bumbu – Kalimantan Selatan 72275 – Indonesia

Tanggal Pelaksanaan Audit

14 -17 November 2022

Tujuan Audit  Penentuan tingkat kesesuaian SMKP milik PT Trakindo Utama

Site Satui, atau bagiannya , dengan kriteria audit
 Evaluyasi kemampuan SMKP untuk menjamin pemenuhan
persyaratan peraturan perundang-undangan pada PT Trakindo
Utama Site Satui
 Evaluasi keefektifan SMKP dalam memenuhi tujuan yang di
tetapkan pada PT Trakindo Utama Site Satui
 Identifikasi penerapan SMKP yang potensial untuk di tingkatkan
pada PT Trakindo Utama Site Satui
 Area Office PT Trakindo Utama Site Satui
Ruang Lingkup Audit
 Area Warehouse PT Trakindo Utama Site Satui
 Area Warehouse PT Trakindo Utama di Site SIS , BUMA dan
Thiess
 Field Service PT Trakindo Utama ( ke SIS , BUMA , Madhani ,
Thiess dan Bayan )


Pengecualian 1. Sub elemen II.5 RKAB

2. Sub elemen III.2 Penunjukan KTT, Kepala Tambang Bawah
Tanah , dan/atau Kepala Keruk untuk perusahaan
Pertambangan
3. Sub Elemen III.8
4. Sub Sub Elemen III.12.1 Buku Tambang
 5. Sub Sub Elemen III.12.2 Buku daftar kecelakaan tambang
6. Sub Elemen IV.4.5 Evaluasi Laoporan kajianb teknis
pertambangan
7. Sub Sub Elemen VI.2.7 Pelaksanaan pengelolaan Bahaya
Radiasi
8. Sub Elemen IV.5 pelaksanaan Pengelolaaan Bahan
Peledak dan Peledakan
9. Sub Sub Elemen V.1.5 Pemantauan dan Pengukuran
Kinerja Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan
10. Sub Sub Elemen V.5.1 Buku Tambang
11. Sub Sub Elemen V.5.2 Buku Daftar kecelakaan tambang

Tim Audit  Lead Auditor : Wahyu Bagas Jati Waluyo

 Auditor : Fulan
 Tenaga Ahli : -
 Pengamat : -

Dokumentasi Relevan  Manual Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan

 Dokumen dan Rekaman Elemen Kebijakan
 Dokumen dan Rekaman Elemen Perencanaan
 Dokumen dan Rekaman Elemen Organisasi dan Personel
 Dokumen dan Rekaman Elemen Implementasi
 Dokumen dan Rekaman Elemen Pemantauan, Evaluasi, dan
Tindak Lanjut
 Dokumen dan Rekaman Elemen Dokumentasi

 Dokumen dan Rekaman Elemen Tinjauan Manajemen dan

Peningkatan Kinerja

 Ruangan untuk rapat pembukaan dan rapat penutupan audit

Fasilitas
serta penyusunan laporan ( baik secara online atau offline ) yang
telah dipenuhi untuk kelengkapan Kesehatan guna pencegahan
Covid 19 dan APD Covid 19 bagi para auditor , auditi dan peserta
meeting
 Kelengkapan device IT , laptop , TV monitor , projector , Zoom /
Microsoft Teams , kamera digital untuk menunjang keperluan
audit termasuk audit lapangan
  Pemandu untuk pelaksanaan kontak dan waktu untuk
wawancara, pengaturan kunjungan untuk bagian lokasi atau
organisasi tertentu, pemastian bahwa aturan yang terkait dengan
prosedur keselamatan dan keamanan di lokasi, diketahui dan
diperhatikan oleh anggota tim audit, penyaksian audit atas nama
auditi, dan pemberian penjelasan atau bantuan dalam
pengumpulan informasi.
 Sarana tranportasi / LV untuk ke lokasi objek audit

 Presiden Direktur PT Trakindo Utama

Distribusi Laporan
 Kepala Teknik Tambang PT BIB
 Penanggung Jawab Operasional PT BUMA Site SDJ
 Penanggung Jawab Operasional PT SIS BORO – Site BIB
 Tim Audit (salinan)
 Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala
Inspektur Tambang (salinan)
 SUSUNAN KEGIATAN PELAKSANAAN AUDIT

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERTAMBANGAN

Tanggal/ Fungsi / Area / Departemen / Kegiatan yang akan Auditor

Waktu diaudit (termasuk persyaratan terkait)

Hari Pertama (14 November 2023)

09.00 Pelaksanaan Rapat Pembukaan Seluruh Anggota Tim

Wahyu Bagas dan

10:00 Area Office (PJO, Ketua KKP, Sekretaris KKP, Service
Fulan
Head, Parts Head, HRGA Head, Pengelola K3,
Pengelola KO, Ketua TKTD, Instruktur Head,
Petugas IH, OH Dokter, Tenaga Teknik)

I.1. Tinjauan Dokumen, Rekaman dan Wawancara

I.2. Tinjauan Dokumen dan Rekaman

I.3. Tinjauan Dokumen dan Rekaman

I.4. Tinjauan Dokumen, Rekaman, Wawancara

I.5 Tinjauan Dokumen dan Rekaman

II.1. Tinjauan Dokumen, Rekaman dan Wawancara

II.2.1 Tinjauan Dokumen dan Rekaman

II.2.2. Tinjauan Dokumen dan Rekaman

II.2.3. Tinjauan Dokumen dan Rekaman

II.2.4. Tinjauan Dokumen dan Rekaman

II.2.5. Tinjauan Dokumen dan Rekaman

II.3. Tinjauan Dokumen dan Rekaman

II.4 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

II.5 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

III.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman dan Wawancara

 III.3 Tinjauan Dokumen, Rekaman dan Wawancara

III.4 Tinjauan Dokumen, Rekaman dan Wawancara

III.5 Tinjauan Dokumen dan Rekaman
III.6 Tinjauan Dokumen dan Rekaman
III.7 Tinjauan Dokumen, Rekaman dan Wawancara
III.8 Tinjauan Dokumen, Rekaman, Wawancara, dan
Empiris
III.9 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara
III.10.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman dan
Wawancara, Observasi
III.10.2 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan
Wawancara
III.11 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara
III.12.3 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan
Wawancara
III.12.4 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan
Wawancara
III.12.5 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan
Wawancara
III.13 Tinjauan Dokumen dan Rekaman
12.00 ISHOMA
13.00 Wahyu Bagas dan
IV.1.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara
Fulan
IV.1.2 Tinjauan Dokumen dan Rekaman

IV.1.3 Tinjauan Dokumen dan Rekaman

IV.2.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.2.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.2.3 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.2.4 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.2.5 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.2.6 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

 IV.2.7 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.2.8 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.2.9 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.2.10 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan

Wawancara

IV.3.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.3.2 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.3.2 Tinjauan Dokumen & Rekaman

IV.3.3 Tinjauan Dokumen & Rekaman

IV.3.4 Tinjauan Dokumen & Rekaman

IV.3.5 Tinjauan Dokumen & Rekaman

IV.3.6 Tinjauan Dokumen, Rekaman, dan Wawancara

IV.3.7 Tinjauan Dokumen & Rekaman

IV.3.8 Tinjauan Dokumen & Rekaman

IV.3.9 Tinjauan Dokumen & Rekaman

17.00 Penyelesaian Audit Hari Pertama

Hari Kedua (15 November 2022)

08.00 Wahyu Bagas dan

IV.4.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara
Fulan
IV.4.2 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

IV.4.3 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

IV.4.4 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

IV.4.5 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

IV.6.1 Tinjauan Dokumen & Rekaman

IV.6.2 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

IV.7 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

10:00 Coffee Break

Wahyu Bagas dan

10:15 IV.8.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara
Fulan
IV.8.2 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

IV.8.3 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

IV.9 Tinjauan Dokumen, Rekaman, Empiris &

Wawancara

IV.10 Tinjauan Dokumen & Rekaman

IV.11 Tinjauan Dokumen & Rekaman

12.00 ISHOMA
13.00 Wahyu Bagas dan
V.1.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara
Fulan
V.1.2 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

V.1.3 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

V.1.4 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

V.2 Tinjauan Dokumen & Rekaman

V.3 Tinjauan Dokumen & Rekaman,

V.4 Tinjauan Dokumen & Rekaman,

V.5.3 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

V.5.4 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

V.5.5 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

V.6 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

V.7 Tinjauan Dokumen & Rekaman

VI.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

VI.2 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

VI.3 Tinjauan Dokumen & Rekaman

VI.4 Tinjauan Dokumen & Rekaman

 VII.1 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

VII.2 Tinjauan Dokumen & Rekaman

VII.3 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

VII.4 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

VII.5 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

VII.6 Tinjauan Dokumen, Rekaman, & Wawancara

17.00 Penyelesaian Audit Hari Kedua

Hari Ke 3 (16 November 2022)

08.00 Wahyu Bagas dan

Area Workshop (Pengawas Operasional & Teknik,
Fulan
Rigger, Operator PAA, Teknisi, Supervisor
Service, Foreman Service, OB Workshop)

I.4 Observasi

II.1 Observasi

II.2.1 Wawancara & Observasi

II.2.3 Observasi

II.2.4 Observasi

II.2.5 Observasi

II.3 Wawancara

III.1 Wawancara

III.4 Observasi

III.5 Wawancara & Observasi

III.6 Wawancara & Observasi

III.9 Wawancara & Observasi

III.13 Wawancara

IV.1.1 Wawancara & Observasi

IV.1.2 Wawancara & Observasi

IV.1.3 Wawancara & Observasi

IV.2.1 Observasi

IV.2.2 Observasi

IV.2.3 Observasi

IV.2.4 Observasi

IV.2.5 Observasi

IV.2.6 Observasi

IV.2.7 Observasi

IV.2.8 Observasi

IV.2.9 Observasi

IV.2.10 Observasi

IV.3.1 Wawancara

IV.3.3 Wawancara & Observasi

IV.3.4 Wawancara

IV.3.5 Wawancara & Observasi

IV.3.7 Wawancara & Observasi

IV.3.8 Observasi

IV.4.1 Observasi

IV.4.2 Observasi

IV.4.3 Observasi

IV.4.4 Observasi

IV.4.5 Observasi

IV.6.2 Observasi

IV.9 Wawancara
 IV.10 Wawancara & Observasi

IV.11 Wawancara

V.1.2 Observasi

V.1.4 Observasi

08:00 Wahyu Bagas dan

Area Warehouse (Pengawas Operasional, Storeman,
Fulan
Foreman Part, First Aider, OB Warehouse)

I.4 Observasi

II.1 Observasi

II.2.1 Wawancara & Observasi

II.2.3 Observasi

II.2.4 Observasi

II.2.5 Observasi

II.3 Wawancara

III.1 Wawancara

III.4 Observasi

III.5 Wawancara & Observasi

III.6 Observasi

III.9 Wawancara & Observasi

III.13 Wawancara

IV.1.1 Wawancara & Observasi

IV.1.2 Wawancara & Observasi

IV.1.3 Wawancara & Observasi

IV.2.1 Observasi

IV.2.3 Observasi

IV.2.4 Observasi

IV.2.5 Observasi
 IV.2.6 Observasi

IV.2.7 Observasi

IV.2.9 Observasi

IV.2.10 Observasi

IV.3.3 Wawancara & Observasi

IV.3.4 Wawancara

IV.3.7 Wawancara & Observasi

IV.3.8 Observasi

IV.4.1 Observasi

IV.4.2 Observasi

IV.4.3 Observasi

IV.4.4 Observasi

IV.4.5 Observasi

IV.6.2 Observasi

IV.10 Wawancara & Observasi

IV.11 Wawancara

V.1.2 Observasi

V.1.4 Observasi

12.00 ISHOMA
Wahyu Bagas dan
13:00 Area Office (Personel IH, First Aider, Service Head,
Fulan
Driver, OB Office)

I.4 Observasi

II.1 Observasi

II.2.1 Observasi

II.2.3 Observasi

II.2.5 Observasi
III.1 Wawancara

III.6 Wawancara & Observasi

III.9 Wawancara & Observasi

IV.1.1 Observasi

IV.2.4 Observasi

IV.2.5 Observasi

IV.2.7 Observasi

IV.2.9 Observasi

IV.2.10 Observasi

IV.3.3 Wawancara & Observasi

IV.3.4 Wawancara

IV.3.7 Wawancara & Observasi

IV.3.8 Observasi

IV.3.9 Observasi

IV.4.1 Observasi

IV.4.2 Observasi

IV.4.3 Observasi

IV.4.4 Observasi

IV.4.5 Observasi

IV.6.2 Observasi

IV.10 Wawancara & Observasi

IV.11 Wawancara

V.1.2 Observasi

V.1.4 Observasi
 Wahyu Bagas dan
13:00 Area Utility (Pengawas operasional, Teknisi K3
Fulan
Listrik, Facility Technician, Washingman,
Wasteman, First Aider)

I.4 Observasi

II.1 Observasi

II.2.1 Wawancara & Observasi

II.2.3 Observasi

II.2.4 Observasi

II.2.5 Observasi

II.3 Wawancara

III.1 Wawancara

III.4 Observasi

III.5 Wawancara & Observasi

III.6 Wawancara & Observasi

III.9 Wawancara & Observasi

IV.1.1 Observasi

IV.1.2 Observasi

IV.1.3 Wawancara & Observasi

IV.2.3 Observasi

IV.2.4 Observasi

IV.2.5 Observasi

IV.2.6 Observasi

IV.2.9 Observasi

IV.2.10 Observasi

IV.3.1 Wawancara

IV.3.3 Wawancara & Observasi

 IV.3.4 Wawancara

IV.3.8 Observasi

IV.4.1 Observasi

IV.4.2 Observasi

IV.4.3 Observasi

IV.4.4 Observasi

IV.4.5 Observasi

IV.6.2 Observasi

IV.10 Wawancara & Observasi

IV.11 Wawancara

V.1.2 Observasi

V.1.4 Observasi

VI.3 Observasi

17.00 Penyelesaian Audit Hari ketiga Seluruh Anggota Tim

Hari Ke 4 (17 November 2022)

08:00 Penyusunan Laporan Audit Seluruh Auditor

11:00 ISHOMA (Sholat Jumat)

Seluruh Anggota Tim

14:00 Rapat Penutupan & Pemaparan Hasil Internal Audit
 METODE DAN SAMPEL AUDIT
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERTAMBANGAN

NO KRITERIA METODE AUDIT SAMPEL

I KEBIJAKAN
I.1 Penyusunan Kebijakan Tinjauan Dokumen • Dokumen Penyusunan kebijakan (
Dokumen Peninjauan Risiko )
• Hasil Benchmarking keselamatan
• Dokumen man power planning
• Organisasi struktur
Tinjauan Rekaman • Rekaman notulen / MOM dari
rapat penyusunan kebijakan
• Daftar hadir rapat penyusunan
kebijakan
Wawancara • Wawancara kuantitatif – cluster
samplin
I.2 lsi Kebiiakan Tinjauan Dokumen • Dokumen Kebijakan MK3L

Tinjauan Rekaman • Rekaman Laporan TSP / OTP

• Rekaman laporan monitoring
persyaratan perundangan
• Rekaman Safety Accountablity
Program
I.3 Penetapan Kebijakan Tinjauan Dokumen • Dokumen Kebijakan MK3L
• Struktur organisasi
Tinjauan Rekaman • Rekaman notulen penyusunan
dan evaluasi dari Kebijakan
(memperhatikan isu dari internal
maupun eksternal)
• Rekaman dinamisasi kebijakan
khusus ( Kebijakan AIDS, Napza,
Pandemic, Sistem managemen K3
yang berlaku di berbagai bidang di
indonesia )
I.4 Komunikasi Kebijakan Tinjauan Dokumen • Dokumen Kebijakan MK3L dari
perusahaan
Tinjauan Rekaman • Rekaman hasil evaluasi isi
kebijakan kepada karyawan
• Rekaman daftar hadir sosialisasi
kebijakan
• Rekaman induksi karyawna baru ,
visitor atau vendor
 Wawancara • Wawancara ( kuantitatif – cluster
sampling ) masing2 dari setiap
dept . 1 dari dept service , 1 dari
dept parts , 1 dari dept EM

Observasi • Observasi media komunikasi ke

seluruh area
• Observasi pada induksi , re
induksi
I.5 Tinjauan Kebijakan Tinjauan Dokumen • Dokumen Kebijakan MK3L
Tinjauan Rekaman • Rekaman daftar hadir dan
notulesn meeting tinjauan
management
• Rekaman hasil tinjauan kebijakan
MK3L
• Rekaman tindak lanjut dari
masukan dalam tinjauan kebijakan
MK3L

II PERENCANAAN
II.1 Penelaahan Awal Tinjauan Dokumen • Manual SMKP
• Dokumen Prosedur Pemenuhan
Peraturan Perundangan
• Dokumen Kebijakan MK3L
• Dokumen TSP / OTP
• Dokumen Bisnis Proses
perusahaan
Tinjauan Rekaman • Rekaman TSP / OTP
• Rekaman hasil survey Safety
Maturity Level
• Rekaman Evaluasi pemenuhan
peraturan perundangan
• Notulen Rapat Tinjauan
Management / MOM
• Rekaman analisa kinerja
keselamatan
• Rekaman Safety Accountablity
program
• Rekaman Jobdecs dan surat
penunjukan PJO
• Hasil evaluasi upaya pengendalian
Observasi •
Wawancara •
II.2 Manajemen Risiko •
II.2.1 Komunikasi dan Tinjauan Dokumen • Dokumen Prosedur Management
konsultasi risiko resiko / IBPR – HIRAERA
• Prosedur Komunikasi dan
konsultasi
 Tinjauan Rekaman • Rekaman daftar hadir sosialisasi
Prosedur managementt Resiko
dan Prosedur Komunikasi dan
konsultasi
• Rekaman daftar hadir dan notulen
/ MOM dari rapat komunikasi dan
review proses konsultasi resiko
(mempertimbangkan resiko baik
dari internal dan eksternal)
• Rekaman evaluasi kotak saran
dari pekerja
Wawancara • Wawancara
Observasi •
II.2.2 Penetapan konteks Tinjauan • Dokumen Prosedur Management
risiko Dokumen resiko / IBPR – HIRAERA
• Dokumen Prosedur Pemenuhan
Peraturan Perundangan
• Prosedur Change Management
Tinjauan Rekaman • Daftar hadir sosailisasi prosedur
Management Resiko
• MOM dari rapat komunikasi dan
review proses konsultasi resiko
• Rekaman daftar change
managemen yang telah dilakukan
• Rekaman hasil evaluasi
pemenuihan perarturan
perundangan
• Rekaman analisa cakupan faktor
resiko internal dan eksternal
•
II.2.3 Identifikasi bahaya Tinjauan • Dokumen Prosedur Managemen
dan penilaian risiko Dokumen Resiko
• Dokumen Prosedur pemenuhan
peraturan perundangan
• Prosedur Change Management
• Dokumen bisnis proses dan daftar
aktivitas
Tinjauan Rekaman • Rekaman HIRAERA
• Rekaman evaluasi pemenuhan
peraturan perundangan
• Rekaman Change Management
• Rekaman hasil inspeksi
• Rekaman JSA
• Rekaman Hazard Report
• Rekaman Statistik keselamatan
Observasi • ( Purposive Sampling Risk Based
and Accident Statistic ) Area
 Office , area workshop , dan area
warehouse
Wawancara • Random sampling risk based pada
pengawas ( masing 1 pengawas )
dept Service , Warehouse serta
GA
•
II.2.4 Penilaian dan Tinjauan Dokumen • Prosedur Management Resiko
Pengendalian risiko • Prosedur Penyelidikan kecelakaan
• Prosedur Management Of Change
• Prosedur Tindaklan perbaikan dan
pencegahan
Tinajuan Rekaman • Rekaman HIRA / IBPR serta risk
risk register
• Rekaman JSA
• Hasil investigasi kecelakaan
• Daftar hadir dan notulen evaluasi
penilaian dan pengendalian
HIRADC
Observasi • Purposive Sampling Risk Based )
pada area warehouse , workshop ,
field service dan office

Wawancara • Random sampling risk based pada

pengawas ( masing 1 pengawas )
dept Service , Warehouse serta
GA
•
II.2.5 Pemantauan dan Tinjauan • Prosedur Management Resiko
peninjauan Dokumen • Prosedur Penyelidikan kecelakaan
• Prosedur Management Of Change
• Prosedur Tindaklan perbaikan dan
pencegahan
Tinjauan Rekaman • Daftar hadir dan notulen review
HIRA / IBPR , JSA ,
• Statistik kecelakaan
• Laporan penyelidikan kecelakaan
• Laporan PAK
• Laporan Management of change
Wawancara • PJO ( terkait adanya perubahan
atau kegiatan baru di area
operasional
• Kepala bagian KO mengenai
perubahanyang di lakukan pada
SPIP
II.3 Identifikasi dan Kepatuhan Tinjauan dokumen • Prosedur Pemenuhan peraturan
Terhadap Ketentuan Peraturan perundangan
Perundang-undangan dan
 Persyaratan Lainnya yang • List Peraturan perundangan ( baik
Terkait dari pemerintah , Customer
maupun owner )
• Dokumentasi identifikasi peraturan
Tinjauan Rekaman • Rekaman evaluasi peraturan
perundangan terupdate
• MOM dan daftar hadir rapat
evaluasi peraturan perundangan
Observasi • Eviden dari peraturan
perundangan yang telah comply
•
Wawancara • 1 orang SHE System yang
melakukan Identfiikasi dan
evaluasi perarturan perundangan
II.4 Penetapan Tujuan, Sasaran, dan Tinjauan Dokumen • Kebijakan MK3L perusahaan
Program • Prosedur penetapan OTP / TSP
• Prosedur Management Resiko
• Prosedur pemenuhan peraturan
perundangan
• Risk Register
•
Tinjauan Rekaman • MOM dan daftar hadir rapat
penetapan OTP/TSP
• Evaluasi Perarturan Perundangan
• HIRA ERA / JSA
• Evaluasi Statistik keselamatan
pertambangan
• man Power planning
Wawancara • Ketua dari KPP ( PJO ) serta 1
sekretaris KPP dan 1 anggota
KPP
•
II.5 Rencana Kerja dan Anggaran Tijauan Dokumen • Prosedur Penyusunann
Keselamatan Pertambangan • Prosedur penyusunan OTP
Tinjauan Rekaman • Rekaman OTP

III ORGANISASI DAN PERSONEL

III.1 Penyusunan dan Penetapan Tinjauan Dokumen • Prosedur penyusunan struktur

Struktur Organisasi, Tugas, organisasi
Tanggung Jawab, dan • Dokumen struktur organisais
Wewenang • Jobdesc
• Dokumen Kompetensi
 Tinjauan Rekaman • Rekaman MPP
• Daftar hadir dan MOM rapat
penyusunan struktur organisasi
• Rekaman Email ttg struktur
organisasi
• Job desc yang telah diterima dan
ditanda tangani oleh penerima job
desc ( Karyawan )
Wawancara • Purposive key person ( PJO , 1
Dept head HC , 1 Dept head
Service / parts
III.2 Penunjukan KTT, Kepala n/a
Tambang Bawah Tanah,
dan/atau Kepala Kapal Keruk
untuk Perusahaan
Pertambangan
III.2.1 Penunjukan KTT n/a
III.2.2 Penunjukan Kepala n/a
Tambang Bawah
Tanah
III.2.3 Penunjukan Kepala n/a
Kapal Keruk
III.3 Penunjukan PJO Untuk Tinjauan Dokumen - Prosedur Pengesahan dan
Perusahaan Jasa Pertambangan evaluasi PJO
- Struktur organisaso
- Job Desc
- Surat penunjukan PJO

Tinjauan Rekaman - Presentasi PJO kepada KTT /

Customer
- Surat pengesahan PJO dari KTT
- Surat pernyataan PJO
Wawancara - Kompetensi PJO

- Purposive Key person (PJO)

III.4 Pembentukan dan Penetapan Tinjauan Dokumen - Prosedur penyusunan struktur

Bagian K3 Pertambangan dan organisasi
KO Pertambangan - Standar dan perhitungan MPP
- Job desc dan KPI
- TNA dan kompetensi
Tinjauan Rekaman
- Rekaman hasil evaluasi MPP
- Rekaman hasil kompetensi dan
sertifikasi tenaga kerja
- Daftar tenaga teknis yang
kompeten
- Rekaman kinerja K3 dan KO ( KPI
/ Safety Accountability Program )
 - Laporan pengelolaan K3
Pertambangan
Wawancara - Laporan pengelolaan KO
Pertambangan

- Wawancara terhadap dept head

K3 dan dept head KO
III.5 Penunjukan Pengawas Tinjauan Dokumen - SOP penyusunan Struktur
Operasional dan Pengawas organisasi
Teknik - SOP Training Need Analisa
- Dokumen Jobdesc pengawas
operasional dan pengawas teknik
Tinjauan Rekaman
- Surat penunjukan pengawas
operasional dan pengawas teknik
- Kinerja / KPI serta safety
accountability dari pengawas
operasional dan pengawas teknik
- Kompetensi dari pengawas
operasional dan pengawas teknik
- Hasil inspeksi untuk masing2
pengawas operasional dan
pengawas teknik

- Wawancara 3 pengawas ( cluster

random sampling )
Wawancara Pengawas workshop , pengawas
warrehouse
Pengawas dari EM

III.6 Penunjukan Tenaga Teknik Tinjauan Dokumen - SOP penunjukan Tenaga teknik
Khusus Pertambangan Khusus Pertambangan
- Jobdesc Tenaga teknik khusus
tambang
- Daftar tenaga teknis
- Surat penunjukan tenaga teknis
- Struktur organisasi
Tinjauan Rekaman
- Rekaman kompetensi dari tenaga
teknis
- Evaluasi dari jobdesc dan KPI
Wawancara - Bukti kerja dari tenaga teknis

- Wawancara dengan 3 tenaga

teknis mengenai bukti kerja
III.7 Pembentukan dan Penetapan Tinjauan Dokumen - SOP pembentukan KKP
Komite Keselamatan - Dokumen struktur organisasi KKP
Pertambangan - Surat penetapan dan penunjukan
anggota KKP
 - Dokumen TNA dari masing-
masing anggota KKP
- Program kerja KKP

- MOM dan daftar hadir penyusunan

Tinjauan rekaman KPP
- Realisasi TNA
- Realisasi Program Kerja KKP
- Evaluasi kinerja KKP

Wawancara - Ketua , wakil ketua serta

sekretaris KKP
III.8 Penunjukan Tim Tanggap Tinjauan Dokumen - SOP tanggap darurat
Darurat - Struktur tim tanggap darurat
- TNA dan kompetensi dari anggota
tim tanggap darurat
- Surat penunjukan kepada anggota
tim tanggap darurat
Tinjauan rekaman
- Rekaman training , sertifikat dan
kompetensi dari anggota tim
tanggap darurat
- Realisasi TNA untuk tim tanggap
darurat
- Bukti drill atau kinerja dari tim
Wawancara tanggap darurat

- Wawancara terhadap minimal 3

anggota tim darurat mengenai
Observasi diklat , training , MCU khusus

- Observasi di lapangan (drill untuk

mengetes kompetensi dari tim
tanggap darurat
III.9 Seleksi dan Penempatan Tinjauan Dokumen - SOP seleksi dan penempatan
Personel personel
- Struktur organisasi
- MPP
- Job desc setiap jabatan
- Kompetensi dari setiap jabatan
Tinjauan Rekaman
- Rekaman evaluasi atau penilaian
kinerja personel
- Evaluasi KPI / job desc
Wawancara
- Wawancara terhadap HR untuk
proses seleksi dan penempatan
personel
III.10 Penyelenggaraan dan
Pelaksanaan Pendidikan dan
 Pelatihan Serta Kompetensi
Kerja
III.10.1 Pendidikan dan Tinjauan Dokumen - SOP training
pelatihan pekerja - Daftar manpower
tambang - Struktur organisasi
- TNA
- TSP
- RKAB
Tinjauan Dokumen
- Rekaman pelaksanaan training
dan diklat
- Evaluasi dari program dan
efektivitas pelatihan kepada
karyawan
Wawancara
- Wawancara kepada HR dan SHE
terkait pelatihan kepada karyawan
III.10.2 Kompetensi Kerja Tinjauan Dokumen - Prosedur training
- TNA ( training need analisa )
- Daftar SKKNI dan standar
kompetensi tenaga kerja khusus
pertambangan
Tinjauan rekaman
- Rekaman hasil Training
kompetensi
- Hasil evaluasi program dan
Wawancara efektifitas diklat training

- Wawancara dengan HR mengenai

III.11 Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Komunikasi
Keselamatan Pertambangan
hasil penilaian kompetensi
Tinjauan Dokumen - SOP komunikasi, konsultadi dan
partisipasi
- SOP Preventive and Corrective
action
- Jadwal komunikasi keselamatan
- OTP

Tinjauan Rekaman - Daftar hadir dan MOM

pelaksanaan komunikasi
keselamatan ( minimal 3 untuk
P5M , General safety talk ,
Meeting KP / P2K3
- Rekaman monitoring dan evaluasi
komunikasi KP
- Rekaman tindak lanjut ketidak
sesuaian
Wawancara - X
- Wawancara dengan 3 orang
komite keselamatan ( tratified
 random sampling 1 Ketua Komite,
1 sekretaris dan 1 anggota
Observasi - x
- Observasi untuk media
komunikasi di office , workshop ,
warehouse
III.12 Pengelolaan Administrasi
Keselamatan Pertambangan
III.12.1 Buku tambang N/A
III.12.2 Buku daftar N/A
kecelakaan
tambang
III.12.3 Pelaporan Tinjauan Dokumen - Prosedur Adminitrasi pelaporan
pengelolaan keselamatan pertambangan
Keselamatan Tinjauan Rekaman
Pertambangan - Laporan pengelolaan keselamalan
pertambangan berkala
Wawancara
- Wawancara dengan SHE atau
dengan compliance staff
III.12.4 Dokumentasi Tinjauan Dokumen - Prosedur pelaporan Kejadian
Kejadian berbahaya , KAPTK, dan PAK
Berbahaya, Tinjauan Rekaman
kejadian akibat - Statistik / ISR kecelakaan
penyakit tenaga - Rekaman hasil investigasi
kerja dan penyakit kejadian berbahaya, PAK dan
akibat kerja Wawancara KAPTK

- Wawancara dengan dept head

SHE / bagian K3
III.12.5 Dokumen dan Tinjauan Dokumen - Standar / prosedur kelayakan
Laporan SPIP
Pemenuhan - Prosedur ijin kerja khusus
Kompetensi dan - Prosedur pengajuan SIMPER /
Persyaratan KIMPER
Lainnya - Daftar tenaga teknik khusus
Tinjauan rekaman
- Daftar kompetensi tenaga kerja
khusus
- Daftar monitoring kelayakan SPIP
( hasil pengujian , hasil
commisioning )
- Rekaman dan daftara ijin kerja
khusus yang telah dikeluarkan
- Daftar evaluasi dan pemenuhan
kompetensi (SIMPER / KIMPER.
Tenaga teknik khusus)
Wawancara

III.13 Penyusunan, Penerapan, dan
Pendokumentasian Prosedur
Partisipasi, Konsultasi, Motivasi,
dan Kesadaran Penerapan
SMKP Minerba
- wawancara dengan 3 pekerja :
technician , warehouseman dan
perwakilan dari subkon
Tinjauan Dokumen - Prosedur Partisipasi , konsultasi,
komunikasi, motivasi dan
kesadaran penerapan SMKP
- Dokumen OTP
Tinjauan Rekaman - Monitoring OTP
- Rekaman daftar hadir Safety Talk
- Rekaman coaching dan conseling
- Daftar hadir dan MOM komunikasi
internal dan eksternal
- Daftar hadir dan MOM meeting
komite KP

- Wawancara dengan 3 pekerja dari

dept yang beda
Wawancara

IV IMPLEMENTASI

IV.1 Pelaksanaan Pengelolaan

Operasional
IV.1.1 Penyusunan, Tinjauan Dokumen - Prosedur penetapan , penerapan,
Penetapan, pendokumentasian dan evaluasi
Penerapan, prosedur operasi / kerja
Pendokumentasian, - Dokumen HIRA
dan Evaluasi - Prosedur penyusunan JSA
Prosedur Operasi / - Prosedur Behavior Safety
Kerja Observation
- Prosedur Pengendalian dokumen
dan rekaman
- Prosedur Managemen of change
- Prosedur komunikasi
Tinjauan Rekaman
- Rekaman hasil sosialisasi HIRA ,
JSA
- Rekaman masterlist dokumen
internal ( SOP , WIN , HIRA , WIN
Lokal )
- Hasil komunikasi prosedur seperti
induksi , Safety talk ,
pembahasaan JSA
- Hasil evaluasi prosedur yang
berpotensi ada perubahan
- Rekaman Plan Job Observation
-
- Pengawas workshop , mekanik ,
warehouseman
 Wawancara
- Workshop , wqarehouse

Observasi
IV.1.2 Penyusunan, Tinjauan Dokumen - Prosedur penyusunan, penetapan
Penetapan, , penerepaan , pendokumentasian
Penerapan, dan evaluasi ijin kerja khusus
Pendokumentasian, - Prosedur HIRA / managemen
dan Evaluasi Izin resiko
kerja khusus - Prosedur ijin kerja khusus
- Prosedur behavior based safety

- Daftar hadir dan MOM evaluasi

Tinjauan rekaman pelaksanaan BBS terhadap
penyusunan prosedur
- Daftar hadir sosialisasi prosedur
- Rekaman ijin kerja khusus ( kerja
ketinggian , kerja diatas air )

- Wawancara dengan pengawas

service, technician dan juga HR
Wawancara
- Area workshop dan field service

Observasi
IV.1.3 Penyusunan, Tinjauan Dokumen - Prosedur APD
Penetapan, - Matrix analisa APD
Penerapan, - Dokumen HIRADC
Pendokumentasian, - Materi training APD
dan Evaluasi - Training Need Analisa
Prosedur Operasi / Tinjauan Rekaman
Kerja Alat - Hasil training penggunaan PAD
pelindung diri dan - Evaluasi training penggunaan
alat keselamatan APD
- Rekaman serah terima dan
distribusi APD
- Hasil Inspeksi APD

Wawancara - Wawancara dengan pengawas

workshopp , field service dan
warehouse

Observasi - Workshop , warehouse dan field

service
IV.2 Pelaksanaan Pengelolaan
Lingkungan Kerja
IV.2.1 Pelaksanaan Tinjauan - Prosedur Pengelolaan Lingkungan
pengelolaan Dokumen kerja (hal Pengendalian Debu)
Bahaya Debu - Prosedur HIRAERA dan HRA
 - Prosedur pemantauan dan
sertifikasi alat ukur pantau

Tinjauan Rekaman - Laporan pengukuran lingkungan

kerja
- Rekaman HRA mengenai debu
- Sertifikat dan kompetensi petugas
IH
- Hasil kalibrasi alat pengukuran
Wawancara - Hasil MCU

Observasi - Petugas IH dan SHE officer

- Warehouse, workshop dan

fieldservice
IV.2.2 Pelaksanaan Tinjauan - Prosedur Pengelolaan Lingkungan
pengelolaan Dokumen kerja (hal Pengendalian
Bahaya Kebisingan Kebisingan)
- Prosedur HIRAERA dan HRA
- Prosedur pemantauan dan
sertifikasi alat ukur pantau

Tinjauan Rekaman - Laporan pengukuran lingkungan

kerja
- Rekaman HRA mengenai
kebisingan / Hearing conservation
Program
- Sertifikat dan kompetensi petugas
IH
- Sosialisasi hasil pengukuran
lingkungan
- Tindak lanjut hasil pengukuran
lingkungan
Wawancara
- Hasil kalibrasi alat pengukuran
Observasi - Hasil MCU

- Petugas IH dan SHE officer

Warehouse, workshop dan

fieldservice
IV.2.3 Pelaksanaan Tinjauan - Prosedur Pengelolaan Lingkungan
pengelolaan Dokumen kerja (hal Pengendalian Getaran)
Bahaya Getaran - Prosedur HIRAERA dan HRA
- Prosedur pemantauan dan
sertifikasi alat ukur pantau

- Laporan pengukuran lingkungan

Tinjauan Rekaman kerja
- Rekaman HRA mengenai getaran
 - Sertifikat dan kompetensi petugas
IH
- Hasil kalibrasi alat pengukuran
- Hasil MCU
- Sosialisasi hasil pengukuran
lingkungan
- Tindak lanjut hasil pengukuran
lingkungan

- Petugas IH dan SHE officer

Wawancara
Warehouse, workshop dan
Observasi fieldservice

IV.2.4 Pelaksanaan Tinjauan - Prosedur Pengelolaan Lingkungan

pengelolaan Dokumen kerja (hal Pengendalian
Bahaya pencahayaan)
Pencahayaan - Prosedur HIRAERA dan HRA
- Prosedur pemantauan dan
sertifikasi alat ukur pantau

Tinjauan Rekaman - Laporan pengukuran lingkungan

kerja
- Rekaman HRA mengenai
pencahayaan
- Sertifikat dan kompetensi petugas
IH
- Hasil kalibrasi alat pengukuran
- Hasil MCU
- Sosialisasi hasil pengukuran
lingkungan
- Tindak lanjut hasil pengukuran
lingkungan

Wawancara
- Petugas IH dan SHE officer
Observasi
Warehouse, workshop dan
fieldservice
IV.2.5 Pelaksanaan Tinjauan - Prosedur Pengelolaan Lingkungan
pengelolaan Dokumen kerja (hal Pengendalian kualitas
Kuantitas dan dan kuantitas udara kerja)
Kualitas Udara - Prosedur HIRAERA dan HRA
Kerja - Prosedur pemantauan dan
sertifikasi alat ukur pantau

Tinjauan Rekaman - Laporan pengukuran lingkungan

kerja
- Rekaman HRA mengenai
pencahayaan
 - Sertifikat dan kompetensi petugas
IH
- Hasil kalibrasi alat pengukuran
- Hasil MCU
- Sosialisasi hasil pengukuran
lingkungan
- Tindak lanjut hasil pengukuran
lingkungan

Wawancara
- Petugas IH dan SHE officer
Observasi
Warehouse, workshop dan
fieldservice
IV.2.6 Pelaksanaan Tinjauan - Prosedur Pengelolaan Lingkungan
pengelolaan Iklim Dokumen kerja (hal Pengendalian iklim
Kerja kerja)
- Prosedur HIRAERA dan HRA
- Prosedur pemantauan dan
sertifikasi alat ukur pantau

Tinjauan Rekaman - Laporan pengukuran lingkungan

kerja
- Rekaman HRA mengenai
pencahayaan
- Sertifikat dan kompetensi petugas
IH
- Hasil kalibrasi alat pengukuran
- Hasil MCU
- Sosialisasi hasil pengukuran
lingkungan
- Tindak lanjut hasil pengukuran
lingkungan

Wawancara
- Petugas IH dan SHE officer
Observasi
Warehouse, workshop dan
fieldservice
IV.2.7 Pelaksanaan n/a
pengelolaan
Bahaya Radiasi
IV.2.8 Pelaksanaan Tinjauan - Prosedur Pengelolaan Lingkungan
pengelolaan Faktor Dokumen kerja (hal Pengendalian faktor
Kimia kimia )
- Prosedur HIRAERA dan HRA
- Prosedur pemantauan dan
sertifikasi alat ukur pantau

Tinjauan Rekaman - Laporan pengukuran lingkungan

kerja
 - Rekaman HRA mengenai
pencahayaan
- Sertifikat dan kompetensi petugas
IH
- Hasil kalibrasi alat pengukuran
- Hasil MCU
- Sosialisasi hasil pengukuran
lingkungan
- Tindak lanjut hasil pengukuran
lingkungan

Wawancara
- Petugas IH dan SHE officer
Observasi
Warehouse, workshop dan
fieldservice
IV.2.9 Pelaksanaan Tinjauan - Prosedur Pengelolaan Lingkungan
pengelolaan Faktor Dokumen kerja (hal Pengendalian kualitas
Biologi dan kuantitas faktor biologi)
- Prosedur HIRAERA dan HRA
- Prosedur pemantauan dan
sertifikasi alat ukur pantau

Tinjauan Rekaman - Laporan pengukuran lingkungan

kerja
- Rekaman HRA mengenai
pencahayaan
- Sertifikat dan kompetensi petugas
IH
- Hasil kalibrasi alat pengukuran
- Hasil MCU
- Sosialisasi hasil pengukuran
lingkungan
- Tindak lanjut hasil pengukuran
lingkungan

Wawancara - Petugas IH dan SHE officer

Observasi - Warehouse, workshop dan

fieldservice
IV.2.10 Pelaksanaan Tinjauan Dokumen - Prosedur kebersihan lingkungan
Kebersihan kerja
Lingkungan Kerja
IV.3 Pelaksanaan Pengelolaan
Kesehatan Kerja
IV.3.1 Pemeriksaan Tinjauan Dokumen - Prosedur Pemeriksaan kesehatan
Kesehatan - Standar medical check up
- Daftar tenaga kerja
- Matrix MCU
 Tinjauan Rekaman - Rekaman hasil MCU ( awal,
berkala , khusus , akhir )
- Analisa MCU dan tindak lanjut
hasil MCU
- Hasil tindak lanjut dari
pemeriksaan MCU ( unfit, fit with
note , temporary unfit
Wawancara
- Dokter perusahaan / HR / SHE

- Karyawan warehouseman ,
mekanik , office worker
IV.3.2 Pelayanan Tinjauan Dokumen - Prosedur pelayanan kesehatan
Kesehatan Kerja kerja
- Daftar sarana dan prasaran
pelayanan kesehatan kerja
- Dokumen daftar tenaga kerja
Tinjauan Rekaman
- Rekaman hasil sosialisasi
prosedur pelayanan kesehatan
kerja ( daftar hadir dan MOM)
- evaluasi dan tindak lanjut dari
penilaian kualifiaski pelayanan
kesehatan bnerdasarkan tingkat
ke keterisolasian
Wawancara - rekamana emergency drill
- Kompetensi petugas kesehatan
Observasi
- dengan Paramedic / HR

- kotak P3K , sarana

- drill untuk mengetahui golden time

pennanganan apabila ada
IV.3.3 Pertolongan Tinjauan Dokumen - Prosedur pertolongan pertama
Pertama pada pada kecelakaan
Kecelakaan - Jadwal training Petugas P3K
- TNA
- Daftar petugas P3K
- Daftar karyawan yang telah
mengikuti training first aider

Tinjauan rekaman
- Daftar kompetensi dan sertifikat
karyawan yang ditunjuk sebagai
first aidur
- Surat penunjukan first aider
- TNA
- Rekaman pelaksanaan training
 - Hasil inspeksi kotak P3K dan
Wawancara penggunaan obat
- Map letak P3K

- Petugas P3K di office , warehouse

Observasi dan workshop / field service

- Area warehouse , workshop / field

service serta office
IV.3.4 Pengelolaan Tinjauan Dokumen - Prosedur Pengelolaan kelelahan
Kelelahan Kerja kerja
(Fatigue) - Prosedur HIRA ERA / IBPR
- Dokumen Program pengelolaan
fatigue
Tinjauan Rekaman
- MOM dan daftar hadir sosialisasi
prosedur pengelolaan kelelahan
kerja
- Laporan pelaksanaan test fatigue
- Rekaman coaching dan conseling
- Rekaman shift kerja bagi
karyawan
- Pelatihan pengelolaan kelelahan
kerja
- Sosialisasi kepada keluarga
karyawan mengenai kelelahan
kerja

Wawancara - Wawancara dengan pengawas

field service , mekanik ,
warehouseman (masing2 3 orang)

Observasi - Observasi pelaksanaan test

fatigue di workshop ,
warehouse dan field service
-
IV.3.5 Pengelolaan Tinjauan Dokumen - Prosedur Pengelolaan pekerj
Pekerja pada apada tempat yang memiliki
Tempat yang risiko kesehatan tinggi
Memiliki Risiko - Dokumen HRA
Kesehatan Tinggi - Dokumen list area dengan
risiko kesehatan tinggi
- Dokumentasi pengendalian
risiko
- Standar MCU khusus
Tinjauan rekaman
- Sosialisasi Prosedur
pengelolaan pekerja pada
tempat yang memiliki risiko
kesehatan tinggi
 - Resume hasil MCU karyawan
dan tindak lanjutnya bagi
karyawan yang bekerja di
tempat yang memiliki risiko
kesehatan tinggi
Wawancara
- Wawancara dengan 3 orang
mekanik yang bekerja di area
genset
- Wawancara dengan
Observasi - X
- Area genset , area workshop
IV.3.6 Pengelolaan Tinjauan Dokumen - Prosedur pengelolaan
Rekaman Data rekaman data kesehatan
Kesehatan Kerja kerja
Tinjauan Rekaman - Dokumen statistik kesehatan

- Sosialisasi ( MOM dan Daftar

hadir ) prosedur pengelolaan
rekaman data kesehatan
Wawancara kerja
- Evaluasi statistik kesehatan
- Analisa hasil MCU

- Dengan dokter perusahaan

atau HR atau SHE yang
melakukan penyimpanan
data
IV.3.7 Pengelolaan Tinjauan Dokumen - Prosedur pengelolaan hygine
Higiene dan dan sanitasi
Sanitasi - Dokumen Program
pengelolaan dan penyediaan
fasilitas higiene dan sanitasi
Tinjauan rekaman
- Sosialisasi ( daftar hadir dan
MOM ) prosedur pengelolaan
hygine dan sanitasi
Observasi - Rekaman check list
pengelolaan higiene dan
sanitasi di office , mess
- Kompetensi janitor

- Observasi di pantry , toilet ,

tempat sampah
IV.3.8 Pengelolaan Tinjauan Dokumen - Prosedur pengeloaan
Ergonomi ergonomi
- Prosedur manual handling
- Prosedur seleksi karyawan
- Training Need analisa
- HIRA / IBPR
Tinjauan rekaman - Program ergonomi
 - Sosialisasi (daftar hadir dan
MOM) prosedur pengelolaan
ergonomi
- Sertifikat dan kompetensi
untuk tenaga khusus yang
menghitung ergonomi (
HIMU)
- Hasil evaluasi perhitungan
ergonomi dan tindak
lanjutnya
- Rekaman training dan
Wawancara evaluasi training ergonomi
- Evaluasi hasil IBPR dan
tindak lanjutnya

- Wawancara dengan SHE

Observasi officer dan 3 karyawan dari
workshop , field service dan
warehouse

- Observasi di awarehouse ,
office , workshop dan field
service
IV.3.9 Pengelolaan Tinjauan Dokumen - Prosedur Pengelolaan
Makanan, Minuman makanan, minuman dan gizi
dan Gizi Pekerja pekerja
- Prosedur MCU untuk
pekerjha catering
- Dokumen izin catering
- Sertifikat pekerja catering
Tinjauan Rekaman
- Sosialisasi prosedur
pengelolaan makanan,
minuman dan gizi pekerja
(termasuk MOM dan daftar
hadir )
- Sertifikat dan kompetensi ahli
gizi perusahaan catering
- Hasil MCU khusus pekerja
catering
- Hasil inspeksi catering dan
tindak lanjut
- Laporan dan tindak lanjut
HACCP
- Analisa nilai gizi untuk setiap
makanan yang disajikan oleh
catering kepada karyawan
Wawancara - Rekaman laporan evaluasi
 Observasi - Wawancara dengan pekerja
kantin minimal 2

- Observasi catering
IV.3.10 Diagnosis dan N/A
Pemeriksaan
Penyakit Akibat
Kerja
IV.4 Pelaksanaan Pengelolaan KO
Pertambangan
IV.4.1 Sistem dan Tinjauan Dokumen - Prosedur Maintenance SPIP
pelaksanaan - Daftar SPIP
pemeliharaan / - Daftar rencana rencana
perawatan sarana, program dan pengujian SPIP
prasarana, - Daftar Kompetensi karyawan
instalasi, dan - Training need analisa
peralatan Tinjauan Rekaman
pertambangan - Sosialisasi (daftar hadir dan
MOM) prosedur maintenance
SPIP
- Rekaman daftar kompetensi
tenaga teknis
- Rekaman pelaksanaan dan
perawatan sarana ,random 3
LV dan 1 forklift
- Rekaman P2H LV , Forklift
- Rekaman pelaksanaan dan
perawatan prasarana (
bangunan office dan
warehouse)
- Rekaman pelaksanaan dan
perawatan instalasi ( 1x
penyalur petir , 1x instalasi
listrik di office dan
Wawancara warehouse)
- Rekaman evaluasi
pencapaian program dan
tindak lanjutnya
Observasi - Daftar kompetensi dari
tenaga teknis

- Pengawas tenaga teknis

yang kompeten ( minimal 3 )
- GA

- Semua sarana dan prasarana

di TU Satui
IV.4.2 Pengamanan Tinjauan Dokumen - Prosedur pengamanan
instalasi instalasi
 - Daftar instalasi dan
identifikasi kebutuhan
pengaman
- Daftar instalasi
- Program jadwal perawatan
instalasi
Tinjauan Rekaman - Daftar kompetensi tenaga
teknis
- Training Need analisa

- Sosialisasi (daftar hadir dan

MOM) prosedur pengamanan
instalasi
- Rekaman jadwal perawatan
instalasi dan tindak lanjut
apabila ditemukan deviasi
Wawancara - Rekaman evaluasi program
perawatan instalasi dan
Observasi tindak lanjutnya
- Rekaman surat penunjukan
tenaga teknis

- Wawancara dengan tenaga

teknis yang kompeten

- Observasi pada instalasi

yang ada di office
IV.4.3 Kelayakan sarana, Tinjauan Dokumen - Prosedur kelayakan SPIP
prasarana, - Daftar SPIP
instalasi, dan - Dokumen program dan
peralatan jadwal pengujian kelyakan
pertambangan SPIP
- Daftar kompetensi tenaga
teknis
Tinjauan Rekaman - Training Need Analisa
- X
- Sosialisasi (daftar hadir dan
MOM) prosedur kelayakan
SPIP
- Rekaman pelaksanaan uji
kelayakan LV dan forklift
- Rekaman pelaksanaan uji
kelayakan pada instalasi petir
dan listrik di office
- Rekaman evaluasi
pencapaian program dan
jadwal pengujian kelayakan
SPIP
- Rekaman tindak lanjut dari
hasil evaluasi
Wawancara
 - Rekaman daftar kompetensi
Observasi tenaga teknis
- Surat penunjukan tenaga
teknis
- X
- 3 tenaga teknis yang
kompeten
- X
- Observasi di office dan
warehouse untuk kelayakan
instalasi listrik dan penangkal
petir
IV.4.4 Kompetensi tenaga Tinjauan Dokumen - Prosedur Pengelolaan
teknik Keselamatan operasional
pertambangan
- Daftar tenaga teknis yang
kompeten
- Job desc dan KPI
- Program dan jadwal
pengujian kelayakan SPIP
- Training need analys
- Man Power Planning

Tinjauan Rekaman - Rekaman KPI dan Job Desc

dari tenaga teknis
- Rekaman Surat penunjukan
tenaga teknis
- Rekaman program dan
jdawal pengelolaan KI untuk
kelayakan SPIP
- Rekaman daftar SPIP
- Rekaman evaluasi jobdesc
dan KPI
- Rekaman pelaksanaan
pemelihraan dan perawatan
dari SPIP

- Wawancara dengan
Wawancara pengawas teknis sesuai
rekaman pelaksanaan

Observasi - Workshop , field service

IV.4.5 Evaluasi Laporan Tinjauan Dokumen - Prosedur Evaluasi Pelaporan
Hasil Kajian Teknis hasil kajian teknis
Pertambangan - Prosedur management of
change
- X
Tinjauan Rekaman - Rekaman daftar laporan hasil
kajian teknis dan
pelaksanannya
 - Rekaman penyampaian hasil
kajian teknis
Wawancara - X
- Wawancar dengan kepala KO
Observasi - X
- Observasi di workshop untuk
perubahan yang telah
dilakukan
IV.5 Pelaksanaan Pengelolaan Bahan
Peledak dan Peledakan
IV.5.1 Gudang bahan N/A
peledak
IV.5.2 Penyimpanan N/A
bahan peledak
IV.5.3 Pengangkutan N/A
bahan peledak
IV.5.4 Pekerjaan N/A
peledakan
IV.6 Penetapan Sistem Perancangan
dan Rekayasa
IV.6.1 Perancangan dan Tinjauan -
rekayasa Dokumen
IV.6.2 Perubahan
IV.7 Penetapan Sistem Pembelian
IV.8 Pemantauan dan Pengelolaan
Perusahaan Jasa Pertambangan
IV.8.1 Persyaratan, Tinjauan Dokumen - Prosedur
seleksi dan
penetapan
perusahaan jasa
pertambangan
IV.8.2 Tanggung jawab,
pemantauan dan
pelaporan
perusahaan jasa
pertambangan
IV.8.3 Evaluasi
perusahaan jasa
pertambangan
IV.9 Pengelolaan Keadaan Darurat Tinjauan Dokumen - Prosedur Emergency
Preparadness and repson
(pencegahan , kesiapsiagaan
, respon dan pemulihan
keadaan darurat)
- Daftar peralatan
kegawatdaruratan
- Dokumen struktur TKTD/ERT
- Dokumen emergency
respond plan
- Training need analisa

IV.10 Penyediaan dan Penyiapan P3K
IV.11 Pelaksanaan keselamatan di luar
pekerjaan (off the job safety)
Tinjauan Rekaman - Sosialisasi prosedur
Emergency Preparadness
dan respon (daftar hadir dan
MOM)
- Rekaman identifikasi
keadaan darurat
- Rekaman emergency drill
- Rekaman emergecny
situatiom
- Rekaman evaluasi
emergency drill
- Surat penunjukan team
TKTD/ERT
- List kompetensi anggota
team TKTD
- Rekaman perawatan
peralatan TKTD
- Rekaman laporan kecelakaan
Wawancara kerja dan evaluasi nya
Observasi - Ketua Team TKTD
- Observasi pada kecepatan
respon team TKTD
Tinjauan Dokumen - Prosedur First Aid Facilities
- Daftar Man Power
- TNA
Tinjauan Rekaman
- Sosialisasi Prosedur First Aid
Facilities (daftar hadir dan
MOM)
- Surat penunjukan First Aider
- Sertifiat dan kompetensi first
aider
- List peletakan kotak P3K
- Rekaman inspeksi kotak P3K
- Rekaman inspeksi
penggunaan obat kotak P3K
- Statistik kecelakaan
Wawancara - First aider di TU Satui
Observasi - Observasi semua kotak P3K
di TU Satui ( baik di office ,
earehosue dan LV)
Tinjauan Dokumen - Dokumen Program TSP
mengenai off the job safety
- Program off the job safety
 Tinjauan Rekaman - Jadwal pelaksanaan program
off the job safety dan juga
evaluasi nya
- Daftar hadir dan MOM
penyampaian program off the
job safety
- Rekaman materi dan
dokumentasi off the job safety
diseluruh departemen

Wawancara - 1 karyawan masing-masing

departemen

V PEMANTAUAN, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

V.1 Pemantauan dan pengukuran
kinerja
V.1.1 Pemantauan dan Tinjauan Dokumen - Prosedur Pemantauan dan
Pengukuran pengukuran Pencapaian TSP KP
Pencapaian - Dokumen OTP
Tujuan, Sasaran,
dan program Tinjauan Rekaman - Tinjauan Managemen
Keselamatan - Rekaman laporan hasil
Pertambangan pemantauan dan peninjauan OTP
(dikirim per 3 bulan)
- Rekaman Evaluasi dan monitoring
OTP
- Rekaman tindak lanjut pencapaian
kinerja OTP

Wawancara - Sekretaris Komite KP

V.1.2 Pemantauan dan Tinjauan Dokumen - Prosedur pemantauan dan
Pengukuran Kinerja pengukuran kinerja
Pengelolaan pengelolaan lingkungan kerja
lingkungan kerja - Jadwal Pengelolaan
lingkungan kerja
- Training Need Analisa
- X
Tinjauan Rekaman - Rekaman hasil pemantauan
dan pengukuran kinerja
pengelolaan lingkungan kerja
- Kompetensi petugas IH
(petugas pengukuran dan
pemantauan)
- Rekaman evaluasi
pemantauan dan peninjauan
kinerja pengelolaan
lingkungan kerja dan tindak
lanjutnya apabila ditemukan
deviasi
- x
 Wawancara - petugas IH dan bagian K3
- x
Observasi - Observasi tindak lanjut dari
hasil evaluasi pengukuran
dan pemantauan (office ,
warehouse , workshop)
V.1.3 Pemantauan dan Tinjauan Dokumen - Prosedur pemantauan ,
Pengukuran Kinerja pengukuran kinerja , evaluasi
Pengelolaan dan tindak lanjut pengelolaan
kesehatan kerja kesehatan kerja
pertambangan
- Prosedur HRA
- X
Tinjauan Rekaman - Rekaman hasil pemantauan
dan peninjauan kinerja
pengelolaan kesehatan kerja
- Statistik kesehatan kerja
- Rekaman Evaluasi dan tindak
lanjut dari pemantauan dan
peninjauan kineerja
pengelolaan kesehatan kerja
Wawancara - X
- Wawancara dengan dokter
perusahaan / HR / SHE
V.1.4 Pemantauan dan Tinjauan Dokumen - Prosedur pemantauan dan
Pengukuran Kinerja pengukuran kinerja
Pengelolaan pengelolaan keselamatan
Keselamatan operasional pertambangan
Operasi
pertambangan Tinjauan Rekaman - Rekaman daftar SPIP
- Rekaman pelaksanaan
maintenance SPIP
- Rekaman hasil evaluasi
pemantauan dan peninjauan
kinerja pengelolaan operasi
kerja
- Rekaman hasil tindak lanjut
evaluasi kinerhja pengelolaan
keselamatan operasi kinerja
- Bukti kompetensi tenaga
teknis

Wawancara - 3 tenaga teknis yang

kompeten

Observasi -

V.1.5 Pemantauan dan N/A

Pengukuran Kinerja
Pengelolaan Bahan
 Peledak dan
Peledakan
V.2 Inspeksi Pelaksanaan
Keselamatan Pertambangan
V.3 Evaluasi kepatuhan Terhadap
Ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan dan Persyaratan
Lainnya Yang Terkait
V.4 Penyelidikan Kecelakaan,
Kejadian Berbahaya, dan
Penyakit Akibat Kerja
Tinjauan Dokumen - Prosedur inspeksi
keselamatan pertambangan
- Dokumen KPI
- Dokumen OTP
- Dokumen checklist inspeksi
- Dokumen jadwal inspeksi
Tinjauan rekaman - Daftar hadir dan MOM
sosialisasi prosedur inspeksi
- Rekaman hasil evaluasi KPI
- Rekaman hasil inspeksi dan
tindak lanjutnya
Observasi - Observasi tindak lanjut hasil
inspeksi
Tinjauan Dokumen - Prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap ketentuan peraturan
perundangan dan syarat
lainnya yang terkait
- X
Tinjauan Rekaman - Daftar rekaman evaluasi
pemenuhan peraturan
perundangan dan syarat
lainnya
- Rencana tindak lanjut dari
evaluasi pemenuhan
peraturan perundangan
- X
Observasi - Workshop , office, warehouse
Tinjauan Dokumen - Prosedur penyelidikan
kecelakaan , kejadian
berbahaya dan penyakit
akibat kerja
- Dokumen Statistik
kecelakaan , kejadian
berbahaya dan PAK
Tinjauan Rekaman - X
- Rekaman investigasi
- Rekaman sosialiasi incident
(daftar hadir dan MOM)
- Rekaman hasil rekomendasi
dan tindak lanjut incident
- X
Wawancara - Dept head SHE, ketua team
investigasi
- X
Observasi - Observasi hasil tindak lanjut
rekomendasi incident
V.5 Evaluasi Pengelolaan
Administrasi Keselamatan
Pertambangan
V.5.1 Buku tambang N/A
V.5.2 Buku daftar N/A
kecelakaan
tambang
V.5.3 Pelaporan Tinjauan dokumen - Prosedur pelaporan
pengelolaan keselamatan pertambangan
keselamatan
pertambangan Tinjauan Rekaman - Rekaman priogram dan
jadwal pelaksanaan evaluasi
dokumentasi pelaporan
pengelolaan KP
- Rekaman hasil evaluasi dan
tindak lanjut nya
- Dstirbusi pelaporan evaluasi

Wawancara - SHE Dept Head ( sebagai

pengelola administrasi
pelaporan pengelolaan
V.5.4 Dokumentasi Tinjauan Dokumen - Prosedur pelaporan
Kejadian keselamatan pertambangan
Berbahaya, - Prosedur pelaporan
kejadian akibat kecelakaan, kejadian
penyakit tenaga berbahaya , kejadian akibat
kerja dan penyakit penyakit tenaga kerja dan
akibat kerja Tinjauan Rekaman penyakit akibat kerja

- Rekaman kejadian berbahaya

, KAPTK dan PAK
- Rekaman evaluasi .
rekomendasi serta tindak
lanjut dari kejadian
Wawancara berbahaya , KAPTK dan PAK

- SHE Dept Head ( sebagai

pengelola administrasi
pelaporan pengelolaan
V.5.5 Dokumentasi dan Tinjauan dokumen - Dokumen pelaporan
Laporan pemenuhan kompetensi
pemenuhan sesuai peraturan
Kompetensi serta perundangan
Persyaratan
Lainnya Tinjauan Rekaman - Hasil evaluasi laporan
pemenuhan kompetensi

V.6 Audit Internal Penerapan SMKP
Minerba atau SMKP Khusus
untuk pengolahan dan/ atau
pemurnian
V.7 Rencana Perbaikan dan Tindak
Lanjut
VI DOKUMENTASI
VI.1 Penyusunan Penetapan dan
Pendokumentasian Manual
SMKP Minerba atau SMKP
Khusus pada Pengolahan
dan/atau Pemurnian
VI.2 Penyusunan Penetapan,
Penerapan dan
Pendokumentasian Prosedur
pengendalian Dokumen
Keselamatan Pertambangan
VI.3 Penyusunan Penetapan,
Penerapan dan
Pendokumentasian Prosedur
pengendalian Rekaman
Keselamatan Pertambangan
sesuai perrturan
perundangan
Tinjauan Dokumen - Prosedur Internal Audit
Tinjauan Rekaman - Laporan hasil internal audit
- Tindak lanjut dari hasil internal
audit
Observasi - Obsevasi pelaksaan tindak lanjut
internal audit
Tinjauan Dokumen - Prosedur Preventif and corrective
action
Tinjauan Rekaman - Rekaman tindak lanjut temuan
audit, inciden , inspeksi
- Monitoring untuk CAPA / PICA
Tinjauan Dokumen - Manual SMKP
- Master List Dokumen
Tinjauan Rekaman - Rekaman SOP waktu audit
- Rekaman sosialaisai manual
SMKP
Wawancara - SHE Head / Document
controller
Tinjauan dokumen - Manual SMKP
- Master lsit dokumen
- Job desc document control
Tinjauan Rekaman - Rekaman materlist dokumen
internal dan eksternal
- rekaman masterlist dokumen
- rekaman arsip , pemusnahan
rekaman / dokumen
- kompetensi document control
Wawancara’ - wawancara dengan dokumen
control
Observasi - observasi fasilitas
penyimpapan dokumen
(arsip)
Tinjauan Dokumen - Manual SMKP / SHE
- Prosedur pengendalian
dokumen
- Dokumet masterlist dokumen
- X

VI.4 Penetapan Jenis Dokumen dan
Rekaman
VII TINJAUAN MANAJEMEN
VII.1 Pelaksanaan Tinjauan
Manajemen Penerapan SMKP
Minerba atau SMKP Khusus
pada pengolahan dan/atau
Pemurnian oleh Manajemen
Tertinggi Perusahaan
VII.2 Pendokumentasian Catatan Hasil
Tinjauan Manajemen
VII.3 Keluaran dari Tinjauan
Manajemen Keselamatan
Pertambangan
VII.4 Pencatatan, Pendokumentasian,
dan Pelaporan Hasil Tinjauan
Manajemen
Tinjauan rekaman - rekaman masterlist dokumen
- rekaman arsip , pemusnahan
rekaman / dokumen
- kompetensi document control
-
Tinjauan Dokumen - Manuial SMKP
- Daftar jenis dokumen dan
rekaman
Tinjauan - Prosedur tinjauan
Dokumen managemen
- Jadwal pelaksanaan tinjauan
managemen
- Struktur organisasi
Tinjauan Rekaman - Rekaman daftar hadir dan
MOM Tinjauan management
Wawancara - Ketua KKP (PJO)
- Sekretaris KKP
- Anggota KKP
Tinjauan Dokumen - Prosedur Tinjauan dokumen
- Kebijakan perusahaan
Tinjauan rekaman - Rekaman pembahasan 11
masukan Tinjauan
Managemen ( termasuk MOM
dan daftar hadir )
Wawancara - Ketua KKP (PJO)
- Sekretaris KKP
- Anggota KKP
-
Tinjauan Dokumen - Prosedur Tinjauan dokumen
- Kebijakan perusahaan
Tinjauan rekaman - Rekaman pembahasan 11
masukan Tinjauan
Managemen ( termasuk MOM
dan daftar hadir )
Wawancara - Ketua KKP (PJO)
- Sekretaris KKP
- Anggota KKP
Tinjauan Dokumen - Prosedur Tinjauan dokumen
- Kebijakan perusahaan
Tinjauan rekaman - Rekaman pembahasan 11
masukan Tinjauan
 Managemen ( termasuk MOM
dan daftar hadir )
- Disribusi laporan tinjauan
managemen

Wawancara - Ketua KKP (PJO)

- Sekretaris KKP
- Anggota KKP
-
VII.5 Pelaksanaan Peningkatan Tinjauan Dokumen - Prosedur peningkatan kinerja
Kinerja
Tinjauan rekaman - Rekaman tindak lanjut hasil
evaluasi peningkatan kinerja
KP
- Rekaman tindak lanjut
Tinjauan managemen
- Rekaman tindak lanjut
evaluasi perundangan
- Rekaman hasil peningkatan
perubahan bisnis
- Rekaman hasil peningkatan
kajian kecelkaan , kejadian
berbahaya , PAK atau
KAPTK

Wawancara - Ketua KKP (PJO)

VII.6 Penggunaan Tinjauan Hasil dari
Tindak Lanjut Rencana
Perbaikan dalam Penentuan
Kebijakan
- Sekretaris KKP
- Anggota KKP
-
Tinjauan dokumen - Kebijakan MK3L
- Prosedur tinjauan
managemen
- X
Tinjauan Rekaman - Hasil evaluasi keluaran
tinjauan managemen dan
rekomendasi untuk kebijakan
- Tinjauan kebijakan
- MOM dan daftar hadir
tinjauan managemen
- Rekaman tinjauan hasil dari
tindak lanjt perbaikan hasil
pembahasan tinjuamuan
managemen
Pengesahan Rencana Audit

Ketua Tim Audit

Wahyu Bagas Signed ………………………

(Tanggal)

Penanggung Jawab Operasional dari Auditi

(khusus untuk audit perusahaan jasa pertambangan)

Wahyu Setiobroto Signed ………………………

(Tanggal)

Kepala Teknik Tambang / Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan

……………………...... …………………… ………………………

(Nama) (Tanda Tangan) (Tanggal)

Catatan:

• Untuk audit perusahaan jasa pertambangan, Rencana Audit ditandatangani oleh Ketua Tim
Audit, PJO dan KTT/PTL
• Untuk audit perusahaan pertambangan, Rencana Audit ditandatangani oleh Ketua Tim
Audit dan KTT
• Untuk audit perusahaan pengolahan dan/atau pemurnian, Rencana Audit ditandatangani
oleh Ketua Tim Audit dan PTL