FORM INSPEKSI

AREA WORK SHOP / BENGKEL

Project/Site : .......................................... Departemen : .........................................

Hari/Tanggal : ..........................................

Nilai Tingkat Kode Tindakan perbaikan

Bahaya Kriteria Risiko Tindak Lanjut
Risiko Risiko langsung
≥ 125 Very High VH Tidak dapat Dimasukan ke register Stop & perbaiki segera
25 - 124 High H diterima tindakan perbaikan Perbaiki dalam 12 Jam
10 - 24 Medium M Menggunakan kontrol Perbaiki dalam 3 hari
Dapat diterima
< 10 Low L yang sudah ada Perbaiki jika dapat
1 = Sangat Kurang 2 = Kurang 3 = Baik 4= Sangat Baik
KODE
No HAL YANG DIPERIKSA PENILAIAN BAHAYA
Situasi 1 2 3 4
1. Penumpukan rapi, berada dalam garis demarkasi dan
ada gang / lorong antar penumpukan.
2. Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bakerja
dan penumpukan.
3. Penerangan dan ventilasi di semua area / ruangan
memadai
4. House keeping / kebersihan secara umum baik
5. Tidak terdapat tumpahan/ceceran B3/oli
6. Bebas dari bahan-bahan yang mudah terbakar/meledak
7. Kondisi tabung bersih dari oli, gemuk dan kotoran-
kotoran
8. Halaman Parkir rata, luas dan bersih, semua kendaraan
parkir mundur, disiplin dalam mengunakan sistem
peringatan dengan klakson.
9. Bangunan workshop memiliki drainase/parit yang
berfungsi dengan baik
10. Bangunan dilengkapi sarana emergency dan tempat
berkumpul darurat
11. Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dall kondisi bersih
dan tidak rusak
12. Toilet, kamar mandi umum dan kamar ganti terpelihara
dan bersih (terdapat jadwal kebersihan)
13. Jalan dan Parkir Mencukupi / Kondisi Baik (Parkir
Mundur)
14. Tempat Berkumpul Darurat dan Alarm
15. Daerah Berjalan / Daerah Bekerja
16. Housekeeping Baik & Kebersihan Umum
Individu
17. Semua karyawan memakai APD yang sesuai standar
pekerjaan
18. Tabir Las Dipakai
Alat
19. Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai
20. Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam
kondisi baik
21. Kotak listrik diberi warna yang sesuai dan simbol tanda
 FORM INSPEKSI
AREA WORK SHOP / BENGKEL

bahaya
22. Pipa saluran listrik diberi warna yang sesuai
23. Jaringan listrik memiliki pengaman yang sesuai
24. Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik dan tidak
ada kebocoran.
25. Semua unit dan kendaraan rusak (break down)
terpasang “lock out” dan Danger Tag yang sesuai
26. Semua tangga dalam kondisi baik,
27. Semua alat angkat dalam kondisi baik,
28. Alat listrik portable dalam kondisi baik,
29. Semu tools/alat kerja disimpan teratur dan sesuai
penggunaannya
30. Kabel listrik dalam kondisi baik
31. Tersedia pemantik khusus untuk menyalakan torch
32. APD mengelas dan menggerinda dalam kondisi baik dan
lengkap.
33. Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam kondisi
baik bersih dan ergonomis.
34. Lokasi dekat klinik dan jika jauh dilengkapi dengan kotak
P3K lengkap dengan peralatannya.
35. Fasilitas workshop memiliki oil trap yang berfungsi
dengan baik
36. Memiliki emergency spill kit (penanganan tumpahan);
absorben
37. Rambu-rambu Tanda & Kode Warna
38. Pengaman Mesin dan Penutup
39. Alat-alat Lock-out / Danger Tag
40. Kotak listrik/ Saklar Penggerak/ Sambungan Kabel/
Pelabelan
41. Pipa, Keran dan Katup(Tidak ada kebocoran)
42. Stairs / Ladders / Platforms / Elevated Walkways/
Handrails
43. Overhead Cranes / Slings / Alat Angkat
44. Penyimpanan Silinder Gas Terkompresi / Peralatan Obor
45. Perkakas Tangan dan Peralatan
46. Peralatan Listrik Portabel
47. Sambungan Kawat Pentanahan
48. Peralatan Pertolongan Pertama
Prosedur
49. Tempat sampah mencukupi, dipisahkan antara B3 dan
biasa serta dikosongkan setiap hari.
50. Semua pipa memiliki kode warna yang sesuai dengan
jenisnya
51. Lube pit memiliki pengaman yang sesuai (guard rail) dan
memiliki pewarnaan yang sesuai dengan standar
52. Semua pengaman mesin memadai dan sesuai standar
53. Semua tools dalam kondisi baik, dilakukan pemeriksaan
secara rutin dan tidak ada tools buatan sendiri
54. Mesin las listrik diinspeksi secara rutin
55. Welder tidak membawa korek api gas
 FORM INSPEKSI
AREA WORK SHOP / BENGKEL

56. Daerah pengelasan di lokasi terpisah dan dilengkapi

dengan tabir las
57. Penempatan tabung las sesuai standar (berdiri atau
ditempatkan dalam troli, diikat untuk menahan jatuh)
dilengkapi dengan flash back arrestor, pemeriksaan
dilakukan secara rutin.
58. Tabung diidentifikasi sesuai dengan jenisnya
59. Tabung isi dan kosong dipisah
60. Hose gas dalam kondisi bagus (tidak retak/bocor) dan
ditandai dengan warna
61. Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan
diinspeksi secara rutin.
62. Bangunan dilengkapi dengan pentanahan dan diinspeksi
secara rutin
63. Bangunan disetiap ruangan memiliki peta evakuasi
keadaan darurat
64. APAR (Alat Pemadam Api Ringan) dipasang sesuai
standard dan tidak terhalang oleh peletakan material
65. Penggunaan B3 sesuai dengan standar dan dilengkapi
dengan MSDS (Material Safety Data Sheet/Lembar Data
Keselamatan Bahan)
66. Kemasan B3 memiliki label yang jelas sesuai dengan
jenis bahayanya
67. Penyimpanan B3 sesuai dengan jenis bahan dan
bahayanya
68. Penyimpanan Bahan mudah terbakar dipisahkan dan
dalam container khusus
69. Memiliki gudang penyimpanan produk hidrokarbon
dengan dilengkapi secondary containment
70. Memiliki penampungan khusus untuk aki bekas, khusus
produk hidrokabon bekas, penampungan khusus ban
bekas.
71. Memiliki penampungan khusus produk hidrokarbon
bekas
72. Memiliki penampungan khusus ban bekas
73. Memiliki tempat penirisan filter bekas
74. Tempat Sampah Mencukupi/ Dikosongkan Secara
Berkala
75. Penyimpanan dan Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya dan Mudah Terbakar
76. Inspeksi P2H & Kondisi Kendaraan
77. Sistem Peringatan Pergerakan (Klakson/alarm)
Digunakan
XII Bagian-bagian lain yang perlu diinspeksi
78.
79.
80.
81.
82.
83.
 FORM INSPEKSI
AREA WORK SHOP / BENGKEL

Minimum 3 x 77 = 231
Penilaian
Point Actual

Persentase : .......................................... %

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :

Diinspeksi ulang oleh :

Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :
 FORM INSPEKSI
AREA WORK SHOP / BENGKEL

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC REMARK
DATE