FORM INSPEKSI

AREA KANTOR

Project/Site : .......................................... Departemen : .........................................

Hari/Tanggal : ..........................................

Nilai Tingkat Kode Tindakan perbaikan

Bahaya Kriteria Risiko Tindak Lanjut
Risiko Risiko langsung
≥ 125 Very High VH Tidak dapat Dimasukan ke register Stop & perbaiki segera
25 - 124 High H diterima tindakan perbaikan Perbaiki dalam 12 Jam
10 - 24 Medium M Menggunakan kontrol Perbaiki dalam 3 hari
Dapat diterima
< 10 Low L yang sudah ada Perbaiki jika dapat

1 = Sangat Kurang 2 = Kurang 3 = Baik 4= Sangat Baik

No HAL YANG DIPERIKSA PENILAIAN KODE
BAHAYA
Situasi 1 2 3 4
1. Atap, Dinding, pintu, jendela, dalam kondisi bersih,
baik dan tidak rusak
2. Penerangan dan ventilasi alami dan buatan di
semua area / ruangan memadai (tidak kurang dan
tidak silau, tidak pengap)
3. House keeping / kebersihan secara umum baik
4. Halaman Parkir rata, luas dan bersih, semua
kendaraan parkir mundur, disiplin dalam
mengunakan sistem peringatan dengan klakson.
5. Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dll kondisi bersih
dan tidak rusak
Individu
6. Semua karyawan memakai APD sesuai standar
Alat
7. Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai
8. Instalasi listrik, sakalar, kabel dalam kondisi baik dan
aman.
9. Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik dan
tidak ada kebocoran.
10. Semua tangga dalam kondisi baik,
11. Pada pintu ruangan khusus terdapat rambu
“Dilarang Masuk selain Petugas”
12. Bangunan dilengkapi alarm emergency dan tempat
berkumpul darurat
13. Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam
kondisi baik bersih dan ergonomis.
14. Perlindungan Kebakaran – APAR, Hidran & Selang
Prosedur
15. Tempat sampah mencukupi, dan dikosongkan setiap
hari.
16. Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan
diinspeksi secara rutin.
17. Bangunan dilengkapi dengan pentanahan dan
diinspeksi secara rutin
18. Lokasi dekat klinik dan jika jauh dilengkapi dengan
kotak P3K lengkap dengan peralatannya.
 FORM INSPEKSI
AREA KANTOR

19. Penyimpanan Cairan Mudah Terbakar

20. Penyimpanan & Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya
21. Papan Pengumuman K3 & LH

Minimum 3 x 21 = 63
Penilaian
Point Actual

Persentase : .......................................... %

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :

Diinspeksi ulang oleh :

Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :
 FORM INSPEKSI
AREA KANTOR

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC REMARK
DATE