FORMULIR

SAFETY OBSERVATION

1. Area Kerja (Stasiun) : 4. Proses Kerja

2. Tanggal Observasi : 5. Jumlah yang diobservasi
3. Waktu Observasi : 6. Nama Observer
A. UNSAFE ACTION
A.1. Prilaku Bekerja
Kondisi (Jumlah
No. Observasi Deskripsi Temuan
Aman Tidak Aman
1
Menggunakan dengan alat
pelindung diri saat bekerja
2 Posisi kerja aman
3
Melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan SOP / LUK

A.2. Alat Pelindung Diri (dilakukan pemeriksaan APD yang wajib dipakai, dari kepala hingga kaki)
Kondisi (Jumlah
No. Observasi Deskripsi Temuan
Aman Tidak Aman
1 Kepala
2 Mata dan Muka
3 Telinga
4 Sistem Pernafasan
5 Lengan dan tangan
6 Tubuh
7 Kaki

A.3. Peralatan dan Perlengkapan

Kondisi (Jumlah
No. Observasi Deskripsi Temuan
Aman Tidak Aman
1 Kondisi peralatan yang digunakan

2 Digunakan dengan cara yang benar

3 Tersedia LOTO dan Working Permit

(untuk pekerjaan yang
dipersyaratkan)

A.4. Prosedur Kerja

Kondisi (Jumlah
No. Observasi Deskripsi Temuan
Aman Tidak Aman
1 Tersedia
 2 Memadai
3 Diketahui
4 Dimengert
5 Diikut

B. UNSAFE CONDITION
B.1. Kondisi Areal Kerja
Kondisi (Jumlah
No. Observasi Deskripsi Temuan
Aman Tidak Aman
1 Ada paparan panas berlebih
2 Kebisingan tnggi (diluar kondisi
normal berdasarkan pengukuran
terakhir)

3 Debu / Asap
4
Fasilitas tanggap darurat tersedia
dan berfungsi dengan baik
5 Penerangan diarea kerja cukup

B.2. Potensi Bahaya

Kondisi (Jumlah
No. Observasi Deskripsi Temuan
Aman Tidak Aman
1 Pipa panas / bagian mesin yang
panas terlindungi dengan baik
2 Bagian mesin yang bergerak
dilengkapi safety guard
3 Lantai /platform tempat berpijak
aman, tdak berlubang dan tdak
keropos

4 Potensi bahaya lainnya (tuliskan

pada deskripsi)

B.3. Implementasi 5R
Kondisi (Jumlah
No. Observasi Deskripsi Temuan
Aman Tidak Aman
1 Kondisi areal kerja sesuai dengan
prinsip 5R
2 Tersedia rambu K3 sesuai bahaya di
lokasi
3 Tidak ada ceceran limbah di areal
kerja
 No. Dokumen
Edisi
Revisi
Berlaku
Halaman

:
:
:

Perbaikan Status

aki)
Perbaikan Status

Perbaikan Status

Perbaikan Status
Perbaikan Status

Perbaikan Status

Perbaikan Status

PT. ……., tgl/bulan/tahun

Dilaksanakan,