FORM INSPEKSI

HAULING ROAD

Project/Site : .......................................... Departemen : .........................................

Hari/Tanggal : ..........................................

Nilai Tingkat Kode Tindakan perbaikan

Bahaya Kriteria Risiko Tindak Lanjut
Risiko Risiko langsung
≥ 125 Very High VH Tidak dapat Dimasukan ke register Stop & perbaiki segera
25 - 124 High H diterima tindakan perbaikan Perbaiki dalam 12 Jam
10 - 24 Medium M Menggunakan kontrol Perbaiki dalam 3 hari
Dapat diterima
< 10 Low L yang sudah ada Perbaiki jika dapat

1 = Sangat Kurang 2 = Kurang 3 = Baik 4 = Sangat Baik

KODE
No HAL YANG DIPERIKSA PENILAIAN
BAHAYA
Situasi 1 2 3 4
1. Jalan angkut rata ( tidak bergelombang ) dan bebas dari batuan lepas.
2. Lebar jalan angkut sesuai dengan standart ( 2 x lebar kendaraan
terbesar untuk jalan satu arah dan atau 3 x lebar kendaraan terbesar
untuk jalan 2 arah )
3. Semua jalan angkut dilengkapi dengan tanggul pengaman sesuai
dengan standar ( ½ x tinggi ban terbesar kendaran yang melintas )
yang dilengkapi dengan guide post dan terdapat parit drainage.
4. Tidak terdapat material longsor pada sisi jalan yang sewaktu – waktu
dapat terjatuh.
5. House Keeping / kebersihan memadai babas dari sampah dan bahan
bahan bekas lainnya serta praktek Penumpukan dan Penyimpanan
rapih
6. Daerah Pencampuran Bahan Peledak / Trailers (Bersih/ Tidak ada
orang merokok)
7. Footwall / Daerah Tempat Jalan
8. Kondisi High Walls / Batuan Lepas / Pendukung
9. Penerangan Umum Memadai
Individu
10. Semua Karyawan memakai APD yang sesuai dengan kondisi kerja
masing-masing.
Alat
11. Rambu – rambu lalu lintas memadai (dilengkapi lapisan pantul
cahaya)
12. Semua equipment dan kendaraan bersih, lampu – lampu peringatan
berfungsi dengan baik
13. Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck yang
dapat berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
14. Kondisi Alat Pengeboran & Kendaraan Pendukung
15. Peralatan Pertolongan Pertama
16. Perkakas Tangan dan Peralatan
17. Kotak Listrik / Saklar Penggerak / Sambungan Kabel
18. Pipa, Keran dan Katup : Udara & Air (Tidak ada bocoran)
19. Sekop / Loaders / Dump Trucks:- Kondisi Bersih/ Lampu / Pelindung
& Penutup/ Roda/ Lampu rotary Bekerja

Prosedur
 FORM INSPEKSI
HAULING ROAD

20. Pengendalian Debu : debu terkendali, terdapat jadwal penyiraman dan

jumlah water truck mencukupi.
21. Terdapat rambu penunjuk arah keluar dan masuk PIT, ke arah titik
pengungsian.
22. Area perbaikan jalan diberi rambu – rambu peringatan dari 2 arah
dengan jarak sesuai standar
23. Semua karyawan berada pada tempat yang aman.
24. Semua kendaraan sarana diparkir pada tempat yang aman.
25. Semua kendaraan sarana pengawas dilengkapi dengan kotak P3K
26. Semua operator dan driver melakukan pre – start Check ( random
sampling)
27. Semua operator dan driver memakai saet belt ( random sampling )
28. Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai ( random
Sampling )
29. Penandaan dan Pengeboran Lubang
30. Pengendalian Peledak & Perlengkapannya (di Pit)
31. Pengendalian Peledak & Perlengkapannya (di Gudang Handak)
32. Lubang Ledakan & Socket Bersih, Ditanam, Ditandai
33. Barikade / Bendera / Sistem Peringatan / Prosedur Peledakan
34. Ceklis Inspeksi P2H Dilengkapi (Semua Kendaraan & Trailers)
35. Sistem Pengendalian Lalu Lintas
36. Arah Keluar / Pengungsian Ditandai
37. Perlindungan dan Pencegahan Kebakaran
38. Bendera pada Kendaraan Kecil
39. Sistem Peringatan Pergerakan (Klakson) Digunakan
40. Rambu-rambu Tanda & Kode Warna

Minimum 3 x 40 = 120
Penilaian
Point Actual

Persentase : .......................................... %

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :

Diinspeksi ulang oleh :

Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

 FORM INSPEKSI
HAULING ROAD

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC REMARK
DATE