Nomor : MFA-FM-HSE-030

FORMULIR
Tanggal Terbit : 15-02-2020
CHECKLIST INSPEKSI TERENCANA Revisi : 002
CRUSHER Halaman : 01 dari 01

Lokasi / Area : Tanggal :

Departemen :

KODE BAHAYA TINGKAT BAHAYA KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN YANG DIPERLUKAN

AA Bahaya Kritis Kematian/Property Damage > US$ 100.000 STOP dan perbaiki segera
A Risiko Tinggi LTI Serius/Property Damage US$ 50.000 – 100.000 Perbaiki dalam 12 jam
B Risiko Sedang LTI/Property Damage US$ 10.000 – 50.000 Perbaiki dalam 3 hari
C Risiko Rendah Cedera Ringan/Property Damage < US$ 10.000 Perbaiki, tidak prioritas

POINT POINT
NO. ITEM PEMERIKSAAN MAKS AKTUAL
KODE BAHAYA

1. Kondisi Tanah : High wall/Side walls/Footwall 4

Housekeeping : - Tumpahan di bawah bidang
2. luncur/katol belakang 4
- Tumpahan sepanjang conveyor
Tangga/Tangga-Tetap/Daerah Jalan - (Lantai &
3. 4
Pegangan Tangga)
Pengaman - Katrol depan/Katrol belakang/Motors/
4. 4
Peluncur/dll
Jalur & tempat berjalan aman/kondisi baik/penahan
5. 4
mundur
6. Penutup belt/hoods 4
7. Alat-alat Lock-Out/Danger Tag 4
8. Saklar emergency Trip & Kawat Trip 4
9. Limit Trip Switches 4
10. Overload Trip 4
11. Praktek penumpukan & penyimpanan (Stockpile) 4
12. Rambu-rambu/peringatan & kode warna 4
13. Rollers and Idlers semua bekerja 4
14. Keadaan bidang luncur/penampungan tumpahan 4
15. Sambungan belt aman/dalam keadaan baik 4
16. Belt bertumpu secara benar 4
17. Alat pelindung diri (telinga/ masker debu/ tangan) 4
18. Kotak listrik/saklar penggerak/sambungan kabel 4
Penyiraman air (dimana applicable)/pengendalian
19. 4
debu
Pemadam api - 2 x 9 kg, conveyor katrol belakang
20. 4
- 2 x 9 kg, conveyor katrol depan
21. Sirene/alat peringatan untuk start up 4
TOTAL NILAI 84
PERSENTASE = (TOTAL POINT AKTUAL/TOTAL POINT MAKS) X 0%
100%
Keterangan : Point 1 ---> Apabila nilainya < 50% sesuai dengan standar

Point 2 ---> Apabila nilainya 50% - 75% sesuai dengan standar

Point 3 ---> Apabila nilainya 75% - 90% sesuai dengan standar
Point 4 ---> Apabila nilainya 90% - 100% sesuai dengan standar

No. Nama Tanda Tangan Penanggung Jawab Area

1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8

9
9 10
10