Checklist Persyaratan dan Bukti-bukti Kelengkapan Pemohon

Bagian Ini adalah pengecekan kelengkapan persyaratan dan bukti-bukti yang dilampirkan untuk
penilaian. Peserta/Pemohon sertifikasi diminta mengumpulkan dan menyerahkan bukti-bukti pendukung
yang diperkirakan berguna untuk membuktikan kompetensinya sebagai Pengawas Operasional
Pertama (POP). Di bagi menjadi 2 yaitu

1. Persyaratan Administrasi Diklat

Nama Christian Andre Chandra

Perusahaan PT MARKOO JAYA PERKASA

Verifikasi
No Uraian Kelengkapan persyaratan Checklist Checklist
peserta panitia
1. Bukti Transfer Pembayaran

2, Pas Photo ukuran 3 x 4 berlatar belakang MERAH sebanyak 3 lembar

3. Surat Penugasan dari Perusahaan untuk mengikuti Diklat dan Uji Kompetensi
POP yang ditandatangani KTT/PJO/HRD
4. Surat Keterangan Sehat dari Rumah sakit atau Puskesmas

5. Biodata Peserta

6. Surat kuasa pengiriman sertifikat

Semua Berkas di masukan dalam map warna biru dan dikumpulkan pada saat registrasi (sebelum
pembukaaan diklat) di Gedung Diklat Lantai 1 PPSDM Geominerba Bandung
Jakarta,23 Agustus 2018
Mengetahui,

( Christian Andre Chandra )

( Nama dan ttd peserta/pemohon
 Checklist Persyaratan dan Bukti-bukti Kelengkapan Pemohon

2. Persyaratan Dokumen dan Kelengkapan Uji Kompetensi POP

Nama Christian Andre Chandra

Perusahaan PT MARKOO JAYA PERKASA

Verifikasi
No Uraian Kelengkapan Dokumen persyaratan Checklist Checklist
peserta *) panitia
1. Sertifikat Telah Mengikuti Diklat Pengawas Operasional Pertama(POP)  
2. Fotocopy Ijazah Terakhir (Wajib/Harus Ada)
3. Curriculum Vitae (CV) / Daftar Riwayat Hidup (Wajib/Harus Ada)
4. Surat Penugasan dari Perusahaan untuk mengikuti Diklat dan Uji Kompetensi POP
yang ditandatangani KTT/PJO/HRD
5. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang relevan
6. Fotocopy ‘Job Description’/Uraian Pekerjaan sekarang/SOP
7. Foto Ruang Kerja/ Area Tambang Tempat Bekerha Peserta di Perusahaan (Terkini)
8. Dokumen APL 01 yang telah di isi dan ditandatangani pemohon
9
Dokumen APL 02 yang telah di isi dan ditandatangani pemohon
10. Jika Ada, Dokumen Portofolio (dapat Berupa Dokumen Rencana, Safety Meeting,
Laporan Pelaksanaan, Evaluasi Hasil Pelaksanaan dan/atau Dokumentasi) yang
berkaitan / relevan dengan Unit Kompetensi Berikut. **)
1. Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan terkait Keselamatan
Pertambangan
2. Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan pada
Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya
3. Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana Kerja
4. Melaksanakan Investigasi Kecelakaan
5. Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
6. Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan terkait Perlindungan
Lingkungan
7. Melaksanakan Inspeksi
8. Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

11
Bukti – bukti lainnya yang relevan :
................................................................................................................

*) tandai dengan centang (√) dokumen/bukti pendukung yang dilampirkan, kumpulkan dalam map warna merah
dan harap semua dokumen di scan kedalam bentuk Pdf. .
**) Bukti Portofolio yang dilampirkan adalah dokumen-dokumen yang relevan dengan unit kompetensi, dan
merupakan dokumen yang benar-benar telah dilakukan oleh pemohon sendiri atau tim.

Jakarta, 23 Agustus 2018

Mengetahui,

( Christian Andre Chandra )

( Nama dan ttd peserta/pemohon