CHECKLIST PERSYARATAN DAN BUKTI-BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

Persyaratan Dokumen dan Kelengkapan Uji Kompetensi Pelaksanaan Peledakan / Juru Ledak Kelas II

Nama

Perusahaan

Verifikasi
No Uraian Kelengkapan Dokumen Persyaratan Checklist Checklist
peserta *) panitia

1 Sertifikat Telah Mengikuti Diklat Juru Ledak Kelas II  

2 Dokumen APL 01 yang telah di isi dan ditandatangani pemohon
3 Dokumen APL 02 yang telah di isi dan ditandatangani pemohon
4 Fotocopy KTP (Wajib/Harus Ada)
5 Fotocopy Ijazah Terakhir (Wajib/Harus Ada)
6 Curriculum Vitae (CV) / Daftar Riwayat Hidup (Wajib/Harus Ada)
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) (Wajib/Harus Ada)
Dengan tujuan “Mengikuti Diklat dan Uji Kompetensi Juru Ledak Kelas II”
8 Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna (Wajib/Harus Ada)
9 Surat Penugasan dari Perusahaan untuk mengikuti Diklat dan Uji Kompetensi Juru
Ledak Kelas II yang ditandatangani KTT/PJO/HRD (Wajib/Harus Ada)
10 Sertifikat Kompetensi Juru Ledak (Wajib/Harus Ada)
11 Fotocopy ‘Job Description’/Uraian Pekerjaan sekarang/SOP
12 Foto Ruang Kerja/ Area Tambang Tempat Bekerja Peserta di Perusahaan (Terkini)
13 Dokumen Portofolio (dapat Berupa Dokumen Rencana, Safety Meeting,
Laporan Pelaksanaan, Evaluasi Hasil Pelaksanaan dan/atau Dokumentasi) yang
berkaitan / relevan dengan Unit Kompetensi Berikut. **) (Wajib/Harus Ada)
1. Meramu Bahan Peledak
2. Mengangkut Berbagai Jenis Bahan Peledak
3. Mempersiapkan Lubang Ledak
4. Melaksanakan Pengisian Lubang Ledak
5. Merangkai Peledakan Sesuai dengan Rancangan Peledakan
6. Meledakkan Lubang Ledak
7. Memeriksa Hasil Peledakan
8. Menangani Gagal Peledakan
14 Bukti – bukti lainnya yang relevan :
........................................................................................................................................

** Catatan:
1) Tandai dengan centang (√) dokumen/bukti pendukung yang dilampirkan, dokumen disusun dan dikumpulkan dalam
MAP WARNA MERAH;
2) Bukti Portofolio yang dilampirkan adalah dokumen-dokumen yang relevan dengan unit kompetensi, dan merupakan dokumen pekerjaan yang
benar-benar telah dilakukan oleh pemohon sendiri atau tim.

........................, ....................... 2023

Peserta/Pemohon,

( )
Nama dan ttd peserta/pemohon