KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR

DIREKTORAT INTELIJEN KEAMANAN

CHEK LIST
PEMERIKSAAN GUDANG BAHAN PELEDAK

IMPORTIR / END USER

ALAMAT Jl Poros Tenggarong - Kota Bangun

Ds Lebaho Ulaq

Kec Muara Kaman

Kab Kutai Kartanegara

Prop Kalimantan Timur

1 Gudang Handak dikelilingi dengan pagar Pengaman Ada Tidak Ada

2 Tersedia Rumah Jaga Ada Tidak Ada

3 Di sekitar GudangHandak dilengkapi dengan lampu

Ada Tidak Ada
penerangan

4 Tanda “ Dilarang Masuk selain Petugas “ Ada Tidak Ada

5 Tanda “ Dilarang Merokok “ Ada Tidak Ada

6 Gudang Handak dikelilingi dengan tanggul tanah

Ada Tidak Ada
(Tentative)

7 Maksimum 30 meter jarak daerah bebas Kebakaran Ya Tidak

8 Memenuhi Jarak Aman terhadap Lingkungan Ya Tidak

9 Gudang Handak dilindungi Penangkal Petir Ada Tidak Ada

10 Pemeriksaan Penangkal Petir secara Rutin Ya Tidak

11 Dilengkapi dengan Alarm Sistem / Tanda Bahaya Ada Tidak Ada

12 Dilengkapi Tabung Pemadam Api dan Hydrant (untuk

Ada Tidak Ada
kapasitas diatas 5 ton)

13 Atap Gudang terbuat dari bahan yang ringan Ya Tidak

14 Pos Penjagaan terdapat di luar Pagar Gudang Ada Tidak Ada

15 Dilengkapi lampu Penerangan pada Pos Penjagaan Ada Tidak Ada

16 Dinding Gudang terbuat dari Material yang tidak mudah

Ya Tidak
terbakar

17 Bagian dalam gudang dilengkapi rak kayu Ada Tidak Ada

18 Bantalan dasar tingginya minimal 0,30 meter dari Lantai

Ada Tidak Ada
Gudang

19 Isi Bahan Peledak Maksimum sesuai dengan kapasitas

Ya Tidak
Gudang

20 Tersedia Alat Pengukur Suhu (thermometer) Ada Tidak Ada

21 Tersedia Buku Administrasi Pemasukan dan

Ada Tidak Ada
Pengeluaran

22 Kunci Gudang dilengkapi 3 buah gembok Ada Tidak Ada

23 Dokumen KIM yang dimiliki oleh KTT dan Juru Ledak Ada Tidak Ada

24 Nama Pemegang Kunci Gudang :

a Polri (Pangkat/NRP/Kesatuan) Bripka Edi No HP : 081347030202

Yusbar/86100080

b Ka Gudang / Ka Logistik Firli 085390765396

c Ka Tehnik / Ka Sekuriti M Lukman Hermawan 082229474789

25 Jumlah Tenaga pengamanan Gudang :

a Polri 1 Orang
b Satpam 9 Orang
(ORGANIK/OUTSOURCHING)
c Sistim Jaga 24 jam

26 Jumlah Gudang 3 Buah

27 Dokumen / Surat Izin yang ada :

 a Surat Izin Gudang :

Nomor : 334/4733/II-MINERB

b Surat Izin Pemilikan, Penguasaan dan Penyimpanan Handak :

Nomor : SI/7512/X/YAN.2.11./2018

c Surat Izin : PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK

Nomor : SI/1728/VI/YAN.2.12/2021

d Surat Izin : PENGGUNAAN SISA BAHAN PELEDAK

Nomor : SI/714/II/YAN.2.12/2021

e Surat Izin : PEMBUATAN BAHAN PELEDAK

Nomor : SI/165/XI/YAN.2.14/2020/DIK

f Surat Izin :

Nomor :

28 Stok Akhir Handak dalam Gudang : (terlampir)

a Dinamit 1294Kg ; Kapasitas Gudang 10.000 Kg

b Detonator 10558Bh; Kapasitas Gudang 15.000 Buah

c Sumbu Mtr/Ft; Kapasitas Gudang Meter

d AN 44450Kg; Kapasitas Gudang 50.000 Kg

29 Nama / Identitas penanggung jawab Perusahaan :

a Nama M Lukman Hermawan

b Pekerjaan / Jabatan

Keppala Teknik
Tambang

c Alamat tinggal Penanggung Jawab

Mess PT SFBS

d No Telp

e Alamat Perusahaan

Jl AM Sangaji No 38C
RT09 Kel Bandara
Samarinda
 f No Telp / Fax

g No Hp 082229474789

h Tanda Tangan

Balikpapan, Juni 2021

Pemeriksa

RACHMAT
KOMPOL NRP 68080162

Saksi :

1. Kepala Gudang :

2. Polri :

3. Security :