PEMERIKSAAH GUDANG BAHAN PELEDAK

UTAMA BERBENTUK BANGUNAN / KONTENER *) Piilh Satu

PADA PERUSAHAAN : PT : KOPERASI TANI AMANAH BERSAMA

DESA : LONG ULUNG
KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
TANGGAL :
KAPASITAS : Gudang Bahan Pel;edak Peka Detonator (Bangunan/Kontener*)

Hasil Pemeriksaan Hasil Pengukuran Bukti Pemeriksaan

1 Gudang bahan peledak dikelilingi dengan pagar pengaman (Jenis bahan)

Ada Tidak ada

2 Tersedia rumah jaga Ada Tidak ada

3 Di sekitar gudang bahan peledak dilengkapi lampu penerangan Ada Tidak ada Lux

4 Tanda " Dilarang Masuk Selain Petugas " Ada Tidak ada pcs

5 Tanda " Dilarang Merokok “ Ada Tidak ada pcs

6 Gudang Bahan Peledak dikelilingi dengan tanggul tanah Ada Tidak ada ………meter x …meter

7 Jalan masuk tanggul tidak berhadapan dengan pintu tanggul bila berhadapan Ada Tidak ada meter
dilengkapi dengan pintu tanggul

8 Minimum 30 meter jarak daerah bebas kebakaran Sesuai Tidak Sesuai meter

9 Jarak aman terhadap lingkungan dan antar gudang Cukup Tidak Cukup meter

10 Gudang bahan peledak dilindungi penangkal petir (Radius) Ada Tidak ada meter

11 Pemeriksaan Penangkal Petir dan Grounding Ada Tidak ada

12 Diperlengkapi dengan alarm sislem Berfungsi Tidak

13 Tabung pemadam api Ada Tidak ada pcs

14 Atap gudang terbuat dari bahan yang ringan (jenis bahan) Ada Tidak ada

15 Dinding gudang terbuat dari material yang tidak mudan terbakar (Jenis bahan) Sesuai Tidak Sesuai

16 Dinding gudang dilengkapi dengan lubang ventilasi Dilengkapi teralis dan Sesuai Tidak Sesuai …….cm x ……cm
tidak dapat dilewati orang
 17 Bagian dalam gudang terdiri dari 2 ruangan untuk gudang handak peka detonator Sesuai Tidak Sesuai

18 Terpasang 2 pintu tidak berhadapan untuk gudang handak peka detonator Sesuai Tidak Sesuai

19 Bahan ramuan bahan peledak, peka detonator dan peka primer tersimpan WAJIB Kg
dalam bentuk kemasan aslinya

20 Penyusunan tumpukan telah mengikuti aturan Kepdirjen 309 Tahun 2018 Sesuai Tidak Sesuai

21 lsi Bahan Peledak maksimum sesuai dengan kapasitas gudang WAJIB Kg

22 Bantalan dasar tingginya minimal 0,30 meter dari lantai gudang Sesuai Tidak Sesuai meter

23 Tersedia Buku Administrasi pemasukan dan pengeluaran Sesuai Tidak Sesuai pcs

24 Tersedia alat pangukur suhu ( Thermometer ) Ada Tidak ada pcs

25 Terdapat bahan besi yang tidak terlindungi Ada Tidak ada

26 Tahanan pembumian penangkal petir Berfungsi Tidak Ohm

27 Closed Camera Circuit Television (CCTV) Berfungsi Tidak pcs

28 Hydrant Berfungsi Tidak pcs

Catatan: nomor 17,18,19,20,21, 22 dan 25 karena tidak dapat menyampaikan foto atau video maka dituangkan dalam surat pernyataan yang ditandatangani oleh KTT

*) Rekomendasi di Berita Acara

Kepala Tehnis Tambang Bertanggung Jawab Sepenuhnya dari hasil pengeckan dan atau penguji alat keselamatan pada gudang Bahan Peledak Tersebut

Tim Tehnis Kutaiu Kartanegara , ………………..November 2021

PT. KOPERASI AMANAH BERSAMA
Kepala Teknis Tambang

Eko Patrio, ST.