PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN

KEBAKARAN DI PUSKESMAS

Petugas Inspeksi :

Jabatan :

Tanggal Inspeksi :
Nama Supervisor :

Tanggal penilaian :

PART 1
DATA PETUGAS

ITEM YA TIDAK

1. Ada Tim Penanggulangan Bencana √

2. Ada SK Tim Code Red √

√
3. Ada petugas bersertifikat AK3 kebakaran Kemnaker/BNSP

√
4. Ada Pelatihan penanggulangan kebakaran bagi petugas

√
5. Ada jadwal jaga petugas pemadam kebakaran

√
6. Ada catatan respond time petugas damkar

PART 2
DATA FASILITAS

ITEM PEMENUHAN

1. Ada data tinggi gedung dalam lantai Ada

2. Ada data tahun pendirian setiap gedung Ada

3. Data bahan yang dipakai dalam gedung tahan api/tidak Tidak ada
4. Luas bangunan setiap gedung ( ada data ) Ada

5. Data total APAR

Ada

6. Data APAR kondisi baik

Ada

7. Data APAR kondisi rusak

Ada

8. Data hasil pehitungan rasio luas bangunan dan APAR

Tidak Ada

9. Fire alarm
Tidak ada

10. Smoke detector alarm

Tidak ada

11. Heat fire alarm

Tidak ada

12. Springkler
Tidak Ada

13. Hidrant
Tidak Ada

14. Palu pemecah kaca hydrant

Tidak Ada

15. Siamese connection

Tidak ada

16. Kapasitas tandon mencukupi

Tidak

17. Kapasitas ground tank hidrant mencukupi

Tidak

18. Data kapasitas sumber air lain terdekat

Tidak ada

19. Fasilitas tangga evakuasi horizontal

Tidak ada

20. Fasilitas ramp

Tidak ada

21. Fasilitas tangga darurat

Tidak ada

22. Pintu tangga darurat tahan api

 Tidak ada
23. Terdapat lampu emergency
Tidak Ada
24. Lift kebakaran
Tidak ada
25. Terdapat rambu/petunjuk evakuasi
Ada
26. Fasilitas smoke lobby
Tidak ada
27. Fasilitas perlengkapan pemadaman api
a. Baju tahan api
Tidak ada

b. Handuk pemadam api

Tidak ada
c. Masker dam/atau respirator
Tidak ada
d. Sepatu tahan api

Tidak ada
e. Kacamata

Tidak ada
f. Alat komunikasi mobile

Ada

PART 3
DATA PENDUKUNG
ITEM PEMENUHAN

1. Izin proteksi kebakaran Ada

2. Data nomor izin Ada

3. Masa berlaku izin Ada

4. Terdapat pedoman/panduan/SOP terkait pemadaman api Ada

5. Ada SOP evakuasi Tidak ada

 Tidak Ada
6. Terdapat simulasi kebakaran setiap unit

Tidak ada
7. Data uji coba smoke detector

Tidak ada
8. Data uji coba heat detector
Tidak Ada
9. Uji coba hydrant
Tidak ada
10. Uji coba alarm kebakaran
Tidak ada
11. Uji coba springkler
Tidak Ada
12. Data ceklist pemeliharaan hydrant
Ada
13. Ceklist APAR
Tidak Ada
14. Dokumen bukti pemanasan mesin hydrant
Tidak Ada
15. Data stock solar
Tidak Ada
16. Pengecekan infrared panel dan instalasi listrik

Bangli, 25 Agustus 2022

Penilai Wakil Ketua Keselamatan K3