g

Form Ceklis Keselamatan dan kesehatan kerja di Rumah Sakit Umum Tangerang Selatan

Tanggal/Bulan/Tahun :
Minggu Ke : 1/2/3/4

No Kategori No Kondisi Hasil Keterangan Tindakan

Observasi
Ya Tidak
1 Keselamatan dan 1. Lantai di setiap
Keamanan ruangan tidak licin
2. Tidak ada kaca
jendela yang pecah
3. Jendela di setiap
unit di lengkapi
dengan kunci
4. Tidak ada peralatan
atau tools RS yang
tajam
5. Tidak ada kebocoran
dari atap
6. Ada handrail di
toilet dan area
berisiko lainnya
(tangga)
7. Ada rambu – rambu
keselamatan di area
–area berisiko
8. Ada rambu
keselamatan jika
terjadi kebakaran
9. Ada CCTV di area
rumah sakit
10. Seluruh pegawai RS
menggunakan tanda
pengenal termasuk
pasien/ tenant/
tamu
11. Penggunaan APD
sesuai dengan
fungsinya dan jenis
pekerjaannya
12. Penyimpanan
barang tidak lebih
dari 18 inci dari
 langit – langit dan
tidak kelebihan
muatan
13. Ada pemahaman
staff terkait kode
emergency
14. Sistem keamanan
pada area publik
berfungsi baik
15. Ada rambu larangan
merokok pada
semua area rumah
sakit
16. Tidak ada kasus
kecelakaan kerja di
RS pada bulan ini
2 Limbah B3 1. Ada regulasi tentang
pengelolaan bahan
B3 dan limbahnya
2. Ada daftar B3 dan
limbahnya yang
terbaru
3. Penyimpanan B3
tidak diatas lantai
4. Ada pencatatan
tanggal terhadap
bahan kimia yang
dibuka
5. B3 dipisahkan
berdasarkan
sifatnya
6. Ada tempat
pembuangan limbah
medis dan non
medis
7. Peletakan kotak
limbah benda tajam
sudah sesuai
8. Ada MSDS ketika
melaksanakan
pembelian B3 dan
tersedia di setiap
tempat
penyimpanan
9. Ada ketersediaan
dan penggunaan
APD yang benar
 pada waktu
menangani B3 dan
limbahnya
10. Ada ketersediaan
eye washer
ditempattempat
yang berisiko
terkena cairan B3
11. Ada pelabelan
bahan kimia sesuai
peraturan
perundangundanga
n
12. Ada prosedur
pelaporan jika
terjadi tumpahan,
paparan/pajanan
(exposure) dan
insiden lainnya
13. Ada bukti izin IPAL,
TPS B3, perjanjian
kerjasama dengan
pihak ketiga untuk
pengolahan limbah,
izin transpoter dan
izin pengolah
14. Ada penanganan
terhadap tumpahan
cairan infeksius (spill
kit )
15. Ada penanganan
terhadap tumpahan
bahan yang mudah
terbakar
3 Manajemen 1. Ada regulasi tentang
penanggulangan manajemen disaster
bencana RS
2. Ada regulasi tentang
ruang
dekontaminasi di
IGD
3. Pintu ruang
dekontaminasi
menggunakan jenis
pintu swing
membuka ke arah
dalam dan alat
 penutup pintu
otomatis
4. Bahan pintu ruang
dekontaminasi
tahan terhadap
benturan –
benturan brankar
5. Lantai IGD dan
ruang
dekontaminasi tidak
licin, bahan pintu
tahan terhadap air
6. Konstruksi dinding
ruang
dekontaminasi
tahan terhadap air
sampai dengan
ketinggian 120 cm
dari permukaan
lantai
7. Ruang
dekontaminasi
dilengkapi dengan
wastafel dan
pancuran air
(shower)
8. Ada identifikasi
risiko bencana
internal dan
eksternal maupun
keadaan darurat
9. Ada pemahaman
staff terhadap jalur
evakuasi apabila
terjadi bencana/
keadaan darurat di
rs
4 Sistem Proteksi 1. Tangga darurat
Kebakaran mudah terjangkau
2. APAR (Alat
Pemadam Api
Ringan) dalam
keadaan baik, tidak
kadaluarsa
3. Fire alarm berfungsi
baik
4. Smoke detector
 berfungsi baik
5. Sprinkle berfungsi
baik
6. Hydrant berfungsi
baik
7. Koridor bebas
hambatan
8. Peralatan sistem
proteksi kebakaran
sudah tersertifikasi
9. Kondisi pemasangan
APAR (Jenis APAR)
mudah dijangkau
10. Rambu jalur
evakuasi jelas dan
mudah terlihat
11. Ada pemahaman
staff tentang
penggunaan APAR
yang baik dan benar
12. Heat detector
berfungsi baik
5 Peralatan Medis 1. Ada regulasi tentang
pengelolaan
peralatan medis
2. Ada penjadwalan
kalibrasi peralatan
medis
3. Ada daftar
inventaris semua
peralatan medis
yang digunakan di
RS
4. Ada bukti peralatan
medis diperiksa
secara teratur
5. Ada bukti
pelaksanaan dan
hasil uji fungsi
peralatan medis
baru
6. Pengelolaan
peralatan medis
dilaksanakan oleh
staf yg berkompeten
7. Staff paham tentang
prosedur
 keselamatan
penggunaan alkes
6 Sistem 1. Ada regulasi tentang
Penunjang pengelolaan sistem
(Utilitas) utilitas
2. Ada daftar
inventaris sistem
utilitas dan peta
pendistribusiannya
3. Ada hasil telah
melaksanakan
pemeriksaan,
testing,
pemeliharaan
semua sistem
utilitas
4. Pelabelan pada tuas
–tuas kontrol utilitas
5. Ada bukti inspeksi
sistem utilitas dan
sistem utilitas utama
secara teratur
6. Panel listrik tidak
rusak
7. Kabel tidak
mengelupas
8. Kabel dan stop
kontak tidak
berdekatan dengan
sumber air
9. Panel listrik tidak
berdekatan dengan
wastafel, air atau
bahan kimia
10. Genset berfungsi
dengan baik
11. Ruang panel tidak
terkunci
12. Pecahayaan optimal
13. Ada exhaust fan di
area klinik
14. Return air grille
berfungsi dengan
baik
15. Ada upaya – upaya
untuk mengurangi
risiko bila terjadi
 kegagalan listrik
maupun air,
termasuk kerjasama
dengan penyedia air
bersih bila terjadi
gangguan
16. Ada pengecekan
secara teratur
prasarana RS dari
aspek K3 dalam
penggunaan lift
17. Ada pengecekan
secara teratur
prasarana RS dari
aspek K3 dalam
penggunaan gas
medic

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/Dilaksanakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/Tidak dilaksanakan sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan

CARA PERHITUNGAN :

JUMLAH YA
X 100%
JUMLAH YA+ JUMLAH TIDAK / NA

Pelaksana K3RS :
TTD :

Koordinator K3RS :
TTD :