Tanda Pengenal Relawan Kesehatan

Klaster Kesehatan Prov/Kab……

Tanggal Datang: Tanggal Pulang:

Ditempatkan di : Selama:
Posisi sebagai :
Identitas Keahlian :
1. Nama :
2. Gol. Darah : Verifikasi:
3. Alamat : o No. STR/ Kartu Anggota
4. No. Telpon : o Surat tugas
5. Email
Pengalaman penanganan korban bencana: Disetujui,
o Ya Berangkat, tgl* Pulang, tgl*
o Tidak

Berasal dari:
o Perorangan : Koord. Klaster Kesehatan Koord. Klaster
o Institusi : Kesehatan
….. ……

*berangkat dan pulang diketahui oleh Klaster Kesehatan

Tanda Pengenal Relawan Kesehatan

Klaster Kesehatan Prov/Kab…….

Tanggal Datang: Tanggal Pulang:

Ditempatkan di : Selama:
Posisi sebagai :
Identitas Keahlian :
1. Nama :
2. Gol. Darah : Verifikasi:
3. Alamat : o No. STR/ Kartu Anggota
4. No. Telpon : o Surat tugas
5. Email
Pengalaman penanganan korban bencana: Disetujui,
o Ya Berangkat, tgl Pulang, tgl
o Tidak

Berasal dari:
o Perorangan Koord. Klaster Kesehatan Koord. Klaster
o Institusi Kesehatan
………. ……….
*berangkat dan pulang diketahui oleh Klaster Kesehatan