MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Rawat Inap Bedah Jenis Industri: Rumah Sakit
Memindahkan
Pasien Ergonomik LBP SOP M 3 2
2.
Memberikan
Fisika Obat-obatan
threrapi obat
3.
4.
Membersihkan Cairan tubuh H 4 3
5. peralatan Biologi pasien APD
perawatan luka
Membersihkan Penularan H 4 3
6. alkes Biologi penyakit APD,SOP
7. SOP
H 4 3
Fisika Bising Suara -
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi
M = Moderate Risk terjadi/moderate besar
1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan PENGENDALIAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh TAMBAHAN
Pengadaan tempat
khusus untuk
pembuangan limbah
L 1 2 cair medis pasien (spoel
hook), Pengaturan Shift
Kerja, Meningkatkan
kompetensi SDM
SOP K3RS
L 1 1 Meningkatkan
SOP K3RS kompetensi SDM
L 1 1 Pengadaan alat baru
Pemisahan K3RS
Alat Alkes
Pengajuan
L 1 1 penambahan karyawan
sesuai dengan tupoksi
Pengaturan Managem
Shift en
L 2 2 Pengajuan APD
SOP K3RS tambahan
konsekuensi
Probalilitas kejadian
1 2 3
materi kecil
5 M M E
cukup materi sedang
4 L M H
atian, kerugian materi
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Instalasi Gizi Jenis Industri: Rumah Sakit
SOP M 2 3 SOP
Menu diet tidak
2. sesuai Psikososial Komplain
M 2 3 penamba
Memasak diet Bising han APD
3. makanan Fisik suara
penamba
Temperat APD M 2 3
han APD
ur Dapur
Mengantarkan Gerak pembagia
SOP M 2 3
4. makanan Ergonomik berulang n tugas
training
SOP L 2 2 service
Psikososial Komplain excelent
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ELATAN
RM
h Sakit
MKM
Pengadaan APD
L 1 1 K3RS sesuai dengan Setiap Hari L
kebutuhan
L 1 2
Pemahaman isi
L 1 1 K3RS SOP dan L
Setiap Hari
peningkatan mutu
SDM
Ahli Gizi
L 1 1 K3RS
Setiap L
Pengadaan APD
Kegiatan
L 1 1 K3RS
Managem
en
konsekuensi
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
4 L M H
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang OK Jenis Industri: Rumah Sakit
M 3 2
Kimia Gas Anastesi APD
Steril alat/Cuci M 3 2
2. Alat instrumen Kimia Uap Alkohol APD
Disinfektan
resiko tertular H 3 3
3. Asisten Operasi Biologi Hep APD
tumpahan
darah
Mendorong L 2 2
4. Pasien Fisika Terjatuh Administrasi
Operator M 2 3
5. Operasi Ergonomik Posisi statis Administrasi
M 3 3
Memindahkan
6. pasien Fisika LBP Administrasi
L 2 2
7. Aktifitas Harian Psikososial Beban kerja Administrasi
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
1 = Jarang terjadi/rare
NG SELATAN
SIKO
A) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI
tambahan Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
TAMBAHAN
Perancangan K3RS
Jarum L 1 2
Perancangan
Jarum L 1 2
K3RS
Pemahaman isi
Edukasi L 1 1 SOP serta
penggunaan K3RS kelengkapan APD
sebelum ke pasien
L 1 2
Perancangan K3RS
Edukasi
Alat bantu L 1 1 Pengadaan alat
tambahan K3RS baru
Alat bantu L 2 2
tambahan K3RS
Pengadaan alat
bantu
L 2 2 tambahan,dan
meningkatkan
Alat bantu kompetensi
tambahan K3RS petugas
Pengaturan Shift
L 1 1 Kerja,
Pembagian Meningkatkan
Shift K3RS kompetensi SDM
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
ri kecil
5 M M E
up materi sedang
4 L M H
n, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
L 1 1
Setiap Hari
Setiap Kegiatan L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang Anak,NICU,PICU,VK,Nifas Jenis Industri: Rumah Sakit
Memberikan therapi H 3 3
2. obat Biologi tertular TBC SOP APD
H 3 3
terkena
3. Membersihkan bed Kimia disinfektan APD
terkena obat M 3 2
4. Memberikan obat Kimia anastesi APD
Membersihkan terkena M 3 2
5. Alkes Kimia disinfektan APD
Resiko M 2 3
6. jatuh,tersandung Fisika Jatuh
M 2 3
Jam dan beban
7. Aktifitas Harian Psikososial kerja Administrasi
L 1 2
8. Aktifitas Harian Fisika Kebisingan
( berdekatan
dengan lokasi
proyek ) Tersengat listrik
Memindahkan M 2 3
9. Pasien Ergonomik LBP Administrasi
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
4 = Cenderung untuk
H = High Risk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI
tambahan Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
TAMBAHAN
Perancangan K3RS
Pemahaman isi
L 1 2 SOP serta
kelengkapan APD
sebelum ke
Perancangan pasien
L 1 1
K3RS
Pengadaan alat
L 1 1 bantu angkat
pasien,dan
meningkatkan
kompetensi
penambahan APD K3RS petugas
L 1 1
penambahan APD K3RS
L 1 1 Meningkatkan
Edukasi cara kompetensi SDM
pembersihan K3RS
L 1 1
K3RS
Pengaturan Shift
L 1 1 Kerja,Meningkatk
Pengaturan shift an kompetensi
kerja K3RS SDM
managem
en
L 1 1
penambahan APD K3RS
Pengajuan APD
tambahan
L 1 1
penambahan APD K3RS
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
eri kecil
5 M M E
kup materi sedang
4 L M H
n, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPJ Jenis Industri: Rumah Sakit
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian mater
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
EMEN RESIKO
MENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
3K, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
, cacat, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIA
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
N TAMBAHAN
Risiko
Pengajuan
penambahan Setiap Kegiatan 1 1 1
APD
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: RM,Pendaftaran,Admin Jenis Industri: Rumah Sakit
Membuat data M 2
4. pendaftaran Ergonomik posisi statis ADM
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
MEN RESIKO
ENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
APD
Perlu nya
2 L 1 1 RM pengajuan
pengadaan APD
3 SOP L 1 1 K3RS
penataan ulang Penambahan
3 L 1 1 K3RS SOP
Pembagian shift
2 L 1 1 RM
Pengaturan Shift
Kerja
3 L 1 1 RM
pembagian kerja
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
an materi kecil
5 M M E
ugian cukup materi sedang
4 L M H
kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Hari 1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang Rawat Jalan Jenis Industri: Rumah Sakit
M 2 3
proyek Getaran
L 2 2
Debu APD
L 2 2
Panas APD
M 2 3
Pemeriksaan
2. Rontgen Fisik Radiasi XRAY SOP,APD
L 2 3
3. Admision poli Ergonomik Posisi statis SOP
L 2 3
Psikososial Komplain SOP
Beban kerja
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besa
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
IRA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan PENGENDALI
tambahan Risiko Lanjut Oleh AN
TAMBAHAN
Pemahaman isi
SOP dan
edukasi
tentang bahaya
SOP L 1 1
radiasi
K3RS
Pembagian shift L 1 1
kerja K3RS
Pengaturan
Manajem Shift Kerja
en
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
materi kecil
5 M M E
n cukup materi sedang
4 L M H
matian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Hari 1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: CSSD Jenis Industri: Rumah Sakit
M 2 3
mesin sterilisator Suhu Panas APD
L 2 2
Tersetrum listrik APD
M 3 2
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi
M = Moderate Risk
terjadi/moderate besar
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
HIRA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
3a 3b 3c 3d 3e 3f
PENGENDALIAN
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan TAMBAHAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh
L 1 1
K3RS
L 1 1 Pengadaan APD
sepatu safety K3RS
Pengecekan
L 1 1 pemasangan jalur
kabel
perapihan K3RS
L 2 2 Pengadaan APD
APD K3RS
L 1 1
K3RS
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
materi kecil
5 M M E
n cukup materi sedang
4 L M H
matian, kerugian materi
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Kegiatan 1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Laboratorium Jenis Industri: Rumah Sak
M 3
2. Banyak kabel alat2 Fisika tersandung Administrasi
Membersihkan M 3
3. alat2 Kimia terkena disinfektan APD
Mencampurkan L 2
4. reagen Kimia terkena zat kimia APD
H 3
5. Mengambil darah Biologi tertusuk jarum APD
Memeriksa sampel H 3
6. dahak Biologi tertular,TBC APD
7. Aktifitas harian Psikososial beban kerja Administrasi L 2
understaffing
Memeriksa sampel L 2
8. pasien pada Ergonomik Posisi statis Administrasi
alat secara terus
menerus
Pengambilan L 2
9. spesmen Ergonomik resiko LBP Administrasi
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi b
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
NGERANG SELATAN
EN RESIKO
T (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
penataan ulang
2 kabel L 1 1
K3RS
2 L 1 1
APD K3RS
2 L 1 1
APD K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
2 Pembagian shift L 1 1 lab
2 L 1 1
Pembagian shift lab
2 L 1 1
Pembagian shift lab
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
Probalilitas kejadian
1 2 3
n materi kecil
5 M M E
ian cukup materi sedang
4 L M H
ematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko
Mengevaluasi
penataan jalur Setiap Kegiatan 1 1 1
kabel
Pengajuan 1 1 1
Setiap Hari
Penambahan APD
Pengaturan Shift
Kerja,Meningkatkan Setiap Hari 1 1 1
kompetensi SDM
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Farmasi Jenis Industri: Rumah Sakit
L 2 2
Memindahkan
2. barang Fisika tersandung Administrasi
H 3 3
terkena
3. Meracik obat Kimia disinfektan APD
obat2an
sitotoxic dan
zat solvent
L 2 2
4. Aktifitas harian Psikososial Beban kerja Administrasi
Understaffing
Mengambil L 2 2
5. obat ke depo Ergonomik Gerak berulang Administrasi
atau gudang
obat
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan PENGENDALIAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh TAMBAHAN
pembagian Pengaturan
L 1 1 farmasi Pembagian Shift
shift
Kerja
Pengajuan
APD L 2 2 FK3RS Pengadaan APD
tambahan
pembagian
L 1 1 farmasi
shift
Pengaturan
Pembagian Shift
Kerja
pembagian
L 1 1 farmasi
jadwal
pemindahan
obat
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
eri kecil
5 M M E
kup materi sedang
4 L M H
an, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
Setiap Kegiatan
1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Hari 1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Radiologi Jenis Industri: Rumah Sakit
H 3 3
M 2 3
Memindahkan
2. pasien Ergonomik posisi statis Administrasi
L 1 2
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
NG SELATAN
IKO
) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
DESKRPSI
PENGENDALIAN
TAMBAHAN
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
APD K3RS
Penambahan APD
L 1 1
sesuai kebutuhan
SOP
Pemahaman
L 1 1
tentang SOP
K3RS
Meningkatkan
L 1 1
kompetensi SDM
edukasi K3RS
L 1 1 Pemahaman
SOP K3RS tentang SOP
L 1 1 Penambahan APD
APD K3RS sesuai kebutuhan
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
ecil
5 M M E
materi sedang
4 L M H
erugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
WAKTU
PENERAPAN
Pengendalian Risiko
Setiap Kegiatan
1 1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Kegiatan
1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPSRS Jenis Industri: Rumah Sakit
M 2
M 2
Radiasi
M 2
Memperbaiki instalasi
2. listrik Fisika kesetrum APD
M 2
3. Memperbaiki alat RS Fisika Bising SOP,APD
Memindahkan tabung M 2
4. oksigen Fisika Tertimpa APD
Terjepit SOP,APD L 1
H 3
5. Memperbaiki WC Biologi tertular tbc APD
M 2
6. Perbaikan Alkes Fisika Konsleting APD
Psikososia M 2
7. Aktifitas Pekerjaan l Beban kerja SOP
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi be
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
EMEN RESIKO
MENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
Administrasi K3RS
L 2 2
3
Penambahan
APD
3 L 2 3 K3RS
3 L 1 2
penambahan
APD K3RS
3 L 1 1
penambahan
APD K3RS
3 L 1 1
training safety K3RS
2 training safety L 1 1 K3RS
3 L 2 2
penambahan
APD K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
3 L 1 1
pembagian shift K3RS
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
kerugian cukup materi sedang
4 L M H
cat, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
PENGENDALIA
PENERAPAN Risiko
N TAMBAHAN
Penjadwalan
Setiap
pemeliharaan
Kegiatan
secara berkala 1 1 1
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Penambahan
SOP sesuai Setiap
dengan Kegiatan
kebutuhan 1 1 1
Pengaturan Shift
Setiap Hari
Kerja
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPD Jenis Industri: Rumah Sakit
Melakukan
perawatan luka Biologi M 2
Cairan tubuh
4. pasien APD,SOP
Membersihkan Cairan tubuh
peralatan Biologi H 3
5. pasien APD
perawatan luka Biologi Penularan H 3
6. penyakit APD
Fisika M 2
Bising Suara -
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi
M = Moderate Risk
terjadi/moderate besar
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
NGERANG SELATAN
MEN RESIKO
NT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
L 1 2
3 SOP K3RS
2 SOP L 1 1 K3RS
3 SOP L 1 2 K3RS
3 SOP L 1 1 K3RS
3 SOP L 1 2 K3RS
Pemisahan
3 Alat L 1 1 K3RS
Kesehatan
Pengaturan Managem
3 L 1 1
Shift en
3 SOP L 2 2 K3RS
1 2 3
5 M M E
, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
acat, kematian, kerugian materi
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko
Pengaturan Shift
Kerja,Meningkatkan Setiap Hari
kompetensi SDM 1 1 1
Pengadaan alat bantu
angkat pasien,dan
Setiap Hari
meningkatkan kompetensi
petugas 1 1 1
Pengaturan Shift Kerja,
Meningkatkan kompetensi Setiap Hari
SDM
Pengadaan tempat khusus
untuk pembuangan limbah
cair medis pasien (spoel
Setiap Hari
hook), Pengaturan Shift
Kerja, Meningkatkan
kompetensi SDM 1 1 1
Meningkatkan kompetensi
Setiap Hari
SDM 1 1 1
Pengajuan penambahan
karyawan sesuai dengan Setiap Kegiatan
tupoksi 1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Instalasi Kesling Jenis Industri: Rumah Sakit
Pemilahan/
1 Pengangkutan Mekanik Tertusuk Jarum APD M 3
Limbah Medis
Pemilahan/
Terpercik Cairan
3 Pengangkutan Limbah RS APD H 4
Kimia/ Limbah
Limbah Medis
Melakukan
4 Mekanik Tercebur di IPAL SOP H 3
Pengawasan IPAL
Membersihkan
5 Listrik Tersengat Listrik APD H 3
ruang Panel
Pemilahan/
Terkena penyakit/
6 Pengangkutan Biologis APD H 4
virus
Limbah Medis
Membersihkan
Administr
7 bagian sela2 pintu/ Mekanik Terjepit H 3
jendela, asi
8 Melakukan Listrik Konsleting/ Kebakaran APD H 4
Pengawasan IPAL instalasi IPAL
Sakit punggung/
terlalu lama duduk
10 Ergonomi pinggang, bahu dan SOP M 3
di depan komputer
leher menjadi kaku
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
1 = Jarang terjadi/rare
NGERANG SELATAN
MEN RESIKO
NT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
L 1 1
Edukasi membuang
2 Edukasi K3RS, PPI needle stick yg
benar
Rambu bahaya
Penambahan tegangan tinggi dan
3 L 1 1 K3RS
Rambu tercebur ke dalam
kolam
Penambahan
3 L 1 1 K3RS
Rambu
Penambahan
2 M 2 1 K3RS
Rambu
Edukasi dan
3 Penambahan L 1 1 K3RS
Rambu
Edukasi Manual
2 L 1 1 K3RS
Handling
Edukasi
2 L 1 1 K3RS
Ergonomi Kerja
konsekuensi
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
3K, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
, cacat, kematian, kerugian materi
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko
Setiap L 1 1
Kegiatan
Tentative L 1 1
Setiap L 1 1
Kegiatan
Setiap Hari L 1 1