FORMULIR DAFTAR RISIKO (IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN BAHAYA) MANAJEMEN RISIKO

NO DOK :
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
REVISI :
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU TAHUN 2022 TGL :

UNIT KERJA KETERANGAN WARNA PADA KEPALA (HEADER) TABEL :

NAMA UNIT LABORATORIUM IDENTIFIKASI RISIKO
PELAKSANA TIM MANAJEMEN RISIKO ANALISA RISIKO ( METODE SEMIKUANTITATIF )
WAKTU

NO Risiko
Proses Kerja Bahaya Potensial Deskripsi Bahaya Pekerja yang Nilai Level
. Konsekuensi Dokumentasi
yang terjadi Potensial terpajan Risiko Risiko
P S
1 PRA ANALITIK
a. Identifikasi kesalahan di interpretasi
pasien Physical Hazards Ketidak sesuaian identitas pasien Pasien dan RS hasil
2 1 2 RENDAH  
kesalahan di interpretasi
Physical Hazards Salah Penempelan Label Pasien dan RS hasil
2 1 2 RENDAH  
b. Persiapan Physical Hazards ketidak sesuaian hasil dengan Pasien dan RS kesalahan di interpretasi
pasien keadaan klinis pasien hasil 2 1 2 RENDAH  
c. Pengambilan Physical Hazards pengambilan darah vena lebih Pasien dan RS kepuasan pasien
4 1 4 SEDANG  
specimen dari 2x
Biological Hazarads Tertusuk Jarum Petugas terpapar penyakit 2 1 2 RENDAH  
laboratorium infeksi menular
Biological Hazarads Tertumpah cairan spesimen Petugas terpapar penyakit
1 2 2 RENDAH  
laboratorium infeksi menular
Biological Hazarads Tidak disiplin memakai APD Petugas terpapar penyakit
2 2 4 SEDANG  
laboratorium infeksi menular
Biological Hazarads Tidak disiplin melakukan hand Petugas terpapar penyakit
2 2 4 SEDANG  
hygiene laboratorium infeksi menular
d. Pengelolaan Physical Hazards Kesalahanan perlakuan terhadap Pasien dan RS kesalahan di interpretasi
specimen hasil 2 1 2 RENDAH  
spesimen
2 ANALITIK
a. Persiapan alat Biomecanical Hazards kurang persiapan pada running Pasien dan RS kerusakan pada alat, 2 1 2 RENDAH  
 FORMULIR DAFTAR RISIKO (IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN BAHAYA) MANAJEMEN RISIKO
NO DOK :
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
REVISI :
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU TAHUN 2022 TGL :

dan reagen kesalahan di interpretasi

hasil
Biomecanical Hazards alat pemeriksaan laboratorium Pasien dan RS kesalahan di interpretasi
error hasil 2 3 6 SEDANG  
kerusakan reagen Pasien dan RS kesalahan di interpretasi
Biomecanical Hazards hasil 2 1 2 RENDAH  
terpapar bahan-bahan kimia Petugas gangguan pernafasan,
laboratorium iritasi kulit, 2 2 4 SEDANG
Chemical Hazarads karsinogenik  
Physical Hazards konsleting listrik pada alat Petugas tersengat listrik
laboratorium laboratorium (kesetrum) 1 2 2 RENDAH  
Biomecanical Hazards kekosongan stok reagen Pasien dan RS kepuasan pasien 2 1 2 RENDAH  
ketidaksesuaian suhu ruangan Pasien dan RS kesalahan di interpretasi
Biomecanical Hazards hasil 2 1 2 RENDAH  
b. Pemeriksaan specimen, kalibrasi dan kontrol
  Biological Hazarads Tertumpah sampel pasien Petugas terpapar penyakit
laboratorium infeksi menular 1 2 2 RENDAH  
terpapar bahan-bahan kimia Petugas gangguan pernafasan,
laboratorium iritasi kulit, 2 2 4 SEDANG
Chemical Hazarads karsinogenik  
Physical Hazards kesalahan jenis pemeriksaan Pasien dan RS kepuasan pasien 1 2 2 RENDAH  
Physical Hazards kontrol dan kalibrasi tidak masuk Pasien dan RS kesalahan di interpretasi
nilai target hasil 2 1 2 RENDAH  
3 POST ANALITIK
a. Interpretasi Physical Hazards kesalahan menginterpretasikan Pasien dan RS kepuasan pasien
Hasil 2 1 2 RENDAH
hasil laboatorium  
Physical Hazards Petugas Astenophia (kelelahan
Radiasi sinar komputer laboratorium mata) 5 1 5 SEDANG  
b. Penulisan Hasil Physical Hazards kesalahan penulisan hasil Pasien dan RS kepuasan pasien 2 1 2 RENDAH  
c. Pelaporan Hasil Physical Hazards keterlambatan melaporkan hasil Pasien dan RS kepuasan pasien 2 1 2 RENDAH  
 FORMULIR DAFTAR RISIKO (IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN BAHAYA) MANAJEMEN RISIKO
NO DOK :
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
REVISI :
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU TAHUN 2022 TGL :

Catatan : Tim Ketua PMKP Direktur

Manajemen Risiko Rumah Sakit MM Indramayu

( Asid Faisal.,S.Kep ) ( dr.Nana Hidarpa.,AKP ) ( dr. Suwardi Astradipura.,MARS )

Probability Severity
1 – Sangat Jarang Terjadi sekali dalam lima tahun ( Almost certain ) 1 Tidak ada dampak atau Cidera, kerugian materi kecil
2 – Jarang Terjadi sekali dalam 2 – 5 tahun ( Likely ) 2 Membutuhkan P3K / Cidera ringan, kerugian materi sedang
3 – Mungkin Terjadi sekali dalam 1 – 2 tahun 3 Membutuhkan perawatan medis, kerugian cukup besar
4 – Sering Terjadi beberapa kali dalam 1 tahun ( Unlikely ) 4 Menyebabkan cacat permanen, kerugian materi besar
5 – Sangat Sering Terjadi dalam hitungan minggu atau bulan ( Raire ) 5 Menyebabkan kematian, kerugian materi sangat besar

Severity EVALUASI DAN PRIORITAS PENGURANGAN TINGKAT RISIKO

P X 1 2 3 4 5
Probability X Severity Tingkat Risiko Keterangan Warna Prioritas Pengendalian
r 1 1 2 3 4 5
Sangat Jarang
o 2 2 4 6 8 10 1–3 Rendah Prioritas 4 Waktu pengendalian 1 Tahun
b Jarang
a 3 3 6 9 12 15 4–6 Sedang Prioritas 3 Waktu pengendalian 6 Bulan
Mungkin
l 4 4 8 12 16 20 7 – 12 Bermakna Prioritas 2 Waktu pengendalian 6 Bulan
i Sering
t 5 5 10 15 20 25 15 – 25 Tinggi Prioritas 1 Waktu pengendalian 1 Bulan
Sangat Sering
y
 FORMULIR DAFTAR RISIKO (IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN BAHAYA) MANAJEMEN RISIKO
NO DOK :
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
REVISI :
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU TAHUN 2022 TGL :