PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIARAPEDES
Jl. Raya Kiarapedes No.2 KM.28 Kecamatan Kiarapedes
e-mail : pkmkiarapedes20@gmail.com
Kode Pos 41175

TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO :dr.Zakariya

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :dr.Anna
PERIODE :2023

Tujuan Kode
No Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak
Kegiatan Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pemberian Obat Memberikan 01 R Ketidak sesuaian obat Kurang teliti c Adanya bakat
obat kepada yang diberikan kepada dalam alersi berakibat
pasien pasien dengan resep pemberian obat terjadinya
pasien shock anafilatik
2 Memasukan hasil Memberikan 02 R Ketidak sesuaian hasil Petugas kurang C Salah dalam
pemeriksaan informasi pemeriksaan yang teliti dalam pemberian
tentang kondisi dimasukan ke dalam membaca dan therapy
pasien Rekam Medis memasukan
hasil
pemeriksaan

Purwakarta,
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko
NIP. NIP.
Petunjuk Pengisian:
1. Nomor urut
2. Nama kegiatan utama
3. Tujuan kegiatan
4. Kode/nomor risiko
5. Pernyataan risiko yang potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kategori penyebab, apakah uncontrollable (UC) atau controllable (C) bagi unit kerja
8. Uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi