1 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIARAPEDES
Jl. Raya Kiarapedes No.2 KM.28 Kecamatan Kiarapedes
e-mail : pkmkiarapedes20@gmail.com
Kode Pos 41175

TABEL ANALISIS RISIKO

PEMILIK RISIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE :

Pengendalian Yang Ada

Kode Uraian Desai Efektifitas Pemili
No Pernyataan UC/ T P
Kegiatan Tujuan Risik Sebab Dampak n P D k
. Risiko C R R
o A T T K E Risiko
E E
1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 19
0 1 2 4 5 6 7 8
Pemberian Memberik 01 R Kurang C Adanya Petugas v v
Obat an obat Ketidaksesuai teliti dalam bakat menanyak
1 kepada an obat yang pemberian alergi an nama
pasien diberikan obat berakibat pasien
kepada pasien adanya ketika
dengan resep shock pemberian
pasien anafilaktik obat
Pemasuka Memberi 02 R Ketidak Petugas C Salah Petugas v v
2 n hasil informasi sesuaian hasil kurang memberik memberi
pemeriksa tentang pemeriksaan teliti dalam an therapy identitas
an kondisi yang membaca pada
pasien dimasukan ke dan Rekam
dalam Rekam memasuka Medis
Medis pasien n hasil
pemeriksa
an
 Purwakarta,
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

NIP. NIP.
Petunjuk pengisian:
1. Nomor Urut
2. Nama kegiatan utama
3. Tujuan kegiatan
4. Kode/nomor risiko
5. Pernyataan risiko potensial yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kategori penyebab apakah Uncontrollable (UC) atau Controllable (C) bagi unit kerja
8. Uraian dampak jika risiko kolom (5) terjadi
9. Uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jika ada)
10.Diisi tanda (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9)
11.Diisi tanda (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian
12.Diisi tanda (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
13.Diisi tanda (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi risiko
14.Diisi tanda (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko
15.Diisi dengan tingkat probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya risiko. Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari
pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
16.Diisi dengan tingkat dampak (D), yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjadi. Tingkat dampak risiko dapat diperoleh dari pengalaman
sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
17.Diisi dengan tingkat risiko (TR), yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak
18.Diisi dengan peringkat risiko, apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi, atau sangat tinggi
19.Diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas risiko (pemilik risiko)