Matriks Fmea Program Manajemen Risiko

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Jl. Olah Raga No. 5 Kelurahan Mapilli, Kecamatan Mapilli
Kode Pos 91 311
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
UNIT KERJA : RUANG KONSELING SANITASI
KEMUNGK INDIKATOR
MODUS INAN TINGKAT KEMUDAHAN RISK UNTUK
TERJADIN KEPARAHAN DIDETEKSI PRIORITY
NO KEGAGALAN ATAU PENYEBAB TERJADINYA AKIBATNYA YA (S=SAVERIT (D=DETECTABI NUMBER SOLUSI MENGUKUR
KESALAHAN (O=OCCUR Y) LTY) (RPN) KEBERHASILAN
ANCE) SOLUSI
1 Petugas tepapar Kepatuhan petugas Resiko Sosialisasi PPI, Kepatuhan petugas
penyakit pasien menggunakan APD masih infeksi K3, Patient menggunakan APD
kurang nosokomial 4 3 2 24 safety
Nilai Komulatif
(Cut Off Point) Total 24
1 Petugas terpapar penyakit pasien 24 100

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : LABORATORIUM
KEMUNG TINGK KEMUDAH

MODUS KINAN AT AN RISK INDIKATOR UNTUK
N TERJADI KEPAR DIDETEKS PRIORITY MENGUKUR
KEGAGALAN PENYEBAB TERJADINYA AKIBATNYA NYA AHAN I NUMBER SOLUSI
O KEBERHASILAN
ATAU KESALAHAN (O=OCCU (S=SAV (D=DETEC (RPN)
RANCE) ERITY) TABILTY) SOLUSI
1 Tidak tersedia Stock Reagen habis Tidak dilakukan Memonitor Pelaporan kepada tim
pemeriksaan yang pemeriksaan persediaan stock manajemen resiko
diminta oleh Dokter laboratorium sesuai reagen
permintaan 7 4 1 28
pemeriksaan sebagai
pemeriksaan
penunjang
2 Kesulitan dalam Data pasien tidak lengkap Proses identifikasi Melengkapi data Pelaporan kepada tim
identifikasi pasien pasien terganggu 9 3 1 27 pasien manajemen resiko
3 Alat dan bahan Tidak melakukan control - Tidak dilakukan Memonitor Pelaporan kepada tim
pemeriksaan sesuai stock alat dan bahan di pemeriksaan persediaan stock manajemen resiko
permintaan tidak laboratorium laboratorium alat dan bahan
6 6 2 72
tersedia (mis. Reagen, sesuai permintaan pemeriksaan
APD dll) Dokter
- Resiko infeksi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311

O KEBERHASILAN
4 Petugas tidak Stock habis Kemungkinan terjadi Petugas konsisten Pelaporan kepada tim
menggunakan APD infeksi / penularan memakai APD manajemen resiko
penyakit 5 8 1 40 serta menambahkan
stok APD (Apron
Disposible)
5 Terjadi kegagalan Pasien tidak kooperatif, Tidak dilakukan Pemantapan mutu Pelaporan kepada tim
pengambilan spesimen Human error pemeriksaan yang 3 7 1 21 internal manajemen resiko
diminta
6 Petugas tertusuk jarum Kurangnya penggunaan APD, kemungkinan terjadi memakai APD dan Pelaporan kepada tim
Human error penularan infeksi meningkatkan manajemen resiko
2 9 1 18 kewaspadaan saat
melakukan
tindakan
7 Spesimen tertukar Kesalahan meletakkan Pengobatan dan petugas Pelaporan kepada tim
spesimen, spesimen yang perawatan tidak sesuai memastikan semua manajemen resiko
belum diberi label spesimen sudah
diberi label dan
1 9 8 72
diletakkan sesuai
dengan tempat
yang telah
ditentukan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311

O KEBERHASILAN
8 Spesimen rusak Tidak tersedia antikoagulan Harus dilakukan Permintaan Pelaporan kepada tim
pengambilan specimen 3 6 1 18 pengadaan manajemen resiko
ulang antikoagulan
9 Hasil Lab tidak akurat Kurangnya monitoring alat Pasien mendapatkan Monitoring alat Audit internal memastikan
lab pengobatan/perawatan 3 8 7 168 secara berkala alat di kalibrasi
yang tidak sesuai
10 Penyerahan hasil tidak Penumpukan pasien Waktu tunggu pasien Penambahan Pelaporan kepada tim
sesuai standar waktu menjadi lebih lama petugas manajemen resiko
yang telah ditentukan 7 4 1 28 laboratorium
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
Nilai Komulatif
(Cut Off Point) Total
Hasil lab tidak akurat
8 168 168 100 %
Alat dan bahan pemeriksaan sesuai permintaan tidak
3 72 240 30 %
tersedia (mis. Reagen, APD dll)
Spesimen tertukar
7 72 312 23 %
Petugas tidak menggunakan APD
4 40 352 11 %
Penyerahan hasil tidak sesuai standar waktu yang telah
10 28 380 7%
ditentukan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : RUANG PERSALINAN
KEMUNG TINGK
INDIKATOR
MODUS KEMUDAHAN RISK UNTUK
KINAN AT
N DIDETEKSI PRIORITY
KEGAGALAN PENYEBAB TERJADINYA AKIBATNYA TERJADI KEPAR
(D=DETECTA NUMBER SOLUSI MENGUKUR
O NYA AHAN
ATAU KESALAHAN (O=OCCU (S=SAV
BILTY) (RPN) KEBERHASILA
RANCE) ERITY) N SOLUSI
1 Petugas terkena cairan Petugas kurang menggunakan Resiko infeksi Petugas konsisten Kepatuhan
tubuh pasien (muntah APD, APD yang tersedia meningkat memakai APD serta petugas memakai
,darah, urine, feses) terbatas (Apron Disposible) menambahkan stok APD APD 100%
8 6 6 288
(Apron Disposible)
2 Petugas tertusuk jarum Petugas yang tidak kooperatif, kemungkinan terjadi Memakai APD dan Kejadian tertusuk
human error penularan infeksi meningkatkan jarum 0%
melakukan tindakan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
3 Tercampurnya linen Petugas binatu kurang Petugas dan pasien Petugas binatu memkai Kejadian 0 %
infeksius dan non mengerti cara pemilihan linen dapat terpapar infeksi APD, disediakan 1 wadah
infeksius infeksius dan non infeksius lineninfeksius dan 1
4 5 7 140 wadah linen non infeksius
4 Tertukarnya bayi Human error (sedang banyak Tuntutan pasien Bayi dan ibu memakai Kejadian bayi
pasien yang bersalin) sehingga peneng dan keranjang tertukar 0%
ibu dan bayi lupa tidak bayi dipasang di papan
dipakaikan peneng nama saat jam besuk, ada
satpam yang berjaga di
1 6 5 30 RB . Saat pasien pulang
petugas mencocokan
peneng ibu dengan bayi
Nilai Komulatif
Petugas terkena cairan tubuh pasien (Muntah, darah, 54,
1 ketuban, urine, feses) 288
33962
Tercampurnya linen infeksius dan non infeksius 26,
3 140
41509
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
13,
2 Petugas tertusuk jarum 72
58491
56,
4 Tertukarnya bayi 30
60377
UNIT KERJA : IMUNISASI
KEMUN
GKINAN TINGKA KEMUDAH
MODUS RISK INDIKATOR UNTUK
TERJAD T AN
PRIORITY
NO KEGAGALAN PENYEBAB TERJADINYA AKIBATNYA INYA KEPARA DIDETEKSI
NUMBER SOLUSI MENGUKUR
(O=OCC HAN (D=DETECT
ATAU KESALAHAN URANCE (S=SAVE ABILTY)
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
1 Anak terjatuh saat Anak tidak bisa diam/ anak Anak kecil tersebut Dilakukan Kejadian anak terjatuh
ditimbang menangis saat ditimbang bisa terluka pendampingan oleh saat ditimbang 0%
2 5 2 20 oraang tua saat
penimbangan
2 Petugas terkena Petugas kurang memakai APD Terjadi anafilatik Petugas memkai Kepatuhan petugas
patahan ampul (memakai kassa untuk syok, kematian APD, teliti saat memakai APD 100&
mematahkan ampul), human pasien 4 5 7 140 melakukan tindakan
error
3 Tertukarnya vaksin Human error Pemberian vaksin Teliti dalam Pelaporan kepada tim
yang salah ke pasien melaksanakan manajemen resiko
tindakan, lakukan
1 6 2 12
tindakan sesuai
dengan SOP
Nilai Komulatif
81,
2 Petugas terkena patahan ampul 140
39535
11,
1 Anak terjatuh saat ditimbang 20
62791
69,
3 Tertukarnya vaksin 12
76744
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : GIZI
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
1 Kesalahan dalam Alat yang belum dikalibrasi Kesalahan dalam kalibrasi alat ukur di Harus ada pencatatan
mengukur pasien balita Kesalahan petugas penentuan status gizi 3 1 3 9 poli gizi jumlah kesalahan yang
pasien terjadi
2 pasien jatuh (balita) pasien tidak kooperatif/tidak terjadi trauma atau pendampingan orang Pelaporan kepada tim
bisa diam terluka 5 3 5 75 tua saat melakukan manajemen resiko
tindakan
Nilai Komulatif
10,
2 pasien jatuh (balita) 75
71429
89,
1 kesalahan dalam mengukur pasien balita 9
28571
UNIT KERJA : TB
KEMUN TINGKA
KEMUDAH INDIKATOR UNTUK
MODUS GKINAN T RISK
AN
NO KEGAGALAN PENYEBAB TERJADINYA AKIBATNYA
TERJAD KEPARA
DIDETEKSI
PRIORITY
SOLUSI MENGUKUR
INYA HAN NUMBER
ATAU KESALAHAN (O=OCC (S=SAVE
(D=DETECT
(RPN) KEBERHASILAN
ABILTY)
URANCE RITY) SOLUSI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
1 Petugas terkena droplet Petugas kurang memakai APD, Kemungkinan terjadi Pembuatan pintu Pelaporan kepada tim
pasien (batuk, bersin) APD yang ttersedia terbatas penularan 4 3 1 12 darurat dibelakang manajemen resiko
pasien TB meja petugas
2 Kesalahan dalam Petugas kurang teliti dalam Terjadi anafilatik Lebih teliti dalam Harus ada pencatatatn
memompa dosis obat melakukan tindakan pasien syok, kematian menggali riwayat yang terjadi
pasien 4 3 1 12 obat-obatan kepada
pasien jiwa
Nilai Komulatif
1 Petugas terkena droplet pasien (batuk, bersin) pasien TB 12 50
69,
2 Tertukarnya vaksin 12
76744
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : LOKET
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
1 Kesalahan nomor Petugas kurang teliti dalam Pasien salah masuk Sosialisasi tentang Pelaporan kesalahan
antrian poli anamnese pasien rawat jalan poli tujuan pemberian nomor nomor antrian kepada
8 1 2 16 antrian poli tim manajemeen mutu
0%
2 Pasien selalu Ramainya pasien dengan SDM Pasien menunggu Sosialisasi lama Sasaran mutu lama
menanyakan kartu RM yang terbatas lama di poli yang waktu pengiriman tunggu waktu pengiriman
ke loket, karena dituju kartu RM ke poli kartu RM
6 3 3 54
keterlambatan kartu oleh petugas
pasien masuk ke poli
3
54
Nilai Komulatif
Pasien selalu menanyakan kartu RM ke loket, karena
keterlambatan kartu pasien masuk ke poli 77,
2 54
14286
22,
1 Kesalahan nomor antrian poli 16
85714
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : ANC
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
1 Pasien terjatuh Pasien terburu-buru, Pasien cedera dan Melakukan tindakan Kejadian pasien jatuh 0%
/terpeleset kurangnya pengawasan terjadi trauma 5 4 2 40 penimbangan sesuai
saat/penimbangan petugas SOP
2 Petugas tertusuk jarum Kurangnya penggunaan APD, Terjadi cedera dan Melakukan tindakan Kejadian petugas
keamanan tempat penyuntikan infeksi sesuai dengan SOP tertusuk jarum 0%
3 5 3 45 dan menggunakan
APD
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
3 Pasien Pasien terburu-buru, Pasien cedera dan Teliti dalam Pelaporan kepada tim
terjatuh/terpeleset saat kurangnya pengawasan terjadi trauma pemeriksaan manajemen resiko
turun dari bed (tempat petugas tindakan,lakukan
3 6 2 36
tidur pemeriksaan ) tindakan sesuai
dengan SOP
Nilai Komulatif
Petugas tertusuk jarum 37,
2 45
19008
33,
1 Pasien terjatuh /terpeleset saat/penimbanga 40
05785
Pasien terjatuh/terpeleset saat turun dari bed (tempat
tidur pemeriksaan ) 29,
3 36
75207
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : REKAM MEDIS
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
1 Petugas jatuh/terpeleset Lantai licin ,kurang hati-hati Terjadinya cedera Mengecek tangga Pelaporan kepada tim
mengambil kartu status dalam melakukan tindakan yang akan digunakan manajemen resiko
RM 5 2 2 20 ,lantai harus selalu
kering saat bekerja
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
2 Pengisian kelengkapan Banyaknya pasien membuat Data pasien tidak Membuat analisa Pelaporan kepada tim
RM yang tidak langkah dokter/perawat kurang teliti valid, kunjungan kelengkapan manajemen resiko
untuk mengisi kelengkapan selanjutnya RM,sehingga
RM pasien informasi pasien 3 5 1 15 terpantau
menjadi tidak akurat kelengkapan
pengisian RM pasien
3 Keterlambatan Buka status RM yang belum Waktu tunggu Pengecekan status Pelaporan kepada tim
pengiriman kartu status kembali ke ruang RM, pasien menjadi lebih sebelum ke manajemen resiko
RM kepoli penyimpanan status RM yang lama poli,memberitahu
tidak sesuai tempatnya tiap poli agar
4 5 3 60 mengembalikan
status RM setelah
selesai pelayanan
Nilai Komulatif
3 Keterlambatan pengiriman kartu status RM kepoli 60 63,15
1 Petugas jatuh/terpeleset mengambil kartu status RM 20 21,05
2 Pengisian kelengkapan RM yang tidak langkah 36 15,78
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : LAYANAN 24 JAM
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
1 Petugas terkena cairan Petugas kurang menggunakan Kemungkinan terjadi Petugas konssisten Pelaporan kepada tim
tubuh pasien (darah APD, APD yang tersedia penurlaran infeksi memakai APD serta manajemen resiko
,muntah,urin ,feses,) terbatas (Apron Disposible) menambah stoka
9 7 9 567
APD(Apron
Disposible)
2 Petugas tertusuk jarum Pasien yang tidak kooperatif, Kemungkinan terjadi Memakai APD dan Pelaporan kepada tim
human error penurlaran infeksi meningkatkan manajemen resiko
melakukan tindakan
3 Kesalahan identifikasi Tidak ada konfirmasi dari Kesalahan dalam Pasien mendaftar Pelaporan kepada tim
pasien pasien kepada memberikaan obat menggunakan id manajemen resiko
petugas,kesalahan bisa terjadi card (KTP)
dari loket dalam menulis
identitas atau kesalahan dari 4 7 3 84
pasien dalam memberikan
identitas
4 Pasien anafilaktik syok Kurangnya informasi Kematian pasien Lebih teliti dalam Harus ada catatan jumlah
mengenai riwayat medis 5 10 7 350 memnggali riwayat kesalahan yang terjadi
pasien hidup pasien
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
5 Terjadinya konflik Kurangnya Karena terjadi Petugas satpam Pelaporan kepada tim
antara pasien dengan informasi/komunikasi pasien konflik, pelayanan selalu standbye di manajemen resiko. Harus
dokter/perawat terhadap petugas apa yang jadi terhambat zona ruang pasien ada catatan jumlaah
diinginkannya, ketidaksabaran resiko meningkatnya agar selalu siap kesalahan yang terjadi
pasien dalam menunggu stressor petugas, membantu
antrian panggilaan berobat resiko terjadi 5 8 8 320 memberikan
pemukulan terhadap informasi dan
petugas mencegah terjadinya
dokter/perawat konflik
Nilai Komulatif
Petugas tertusuk jarum 35,
2 729
56098
Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah ,muntah,urin 27,
1 ,feses,) 567
65854
Pasien anafilaktik syok 17,
4 350
07317
Terjadinya konflik antara pasien dengan dokter/perawat 15,
5 320
60976
Kesalahan identifikasi pasien 40,
3 84
97561
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : PTM/USILA
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
1 Kesalahan identifikasi Tidak ada konfirmasi dari Kesalahan dalam Pasien mendaftar Pelaporan kepada tim
pasien/tertukar status pasien kepada petugas, memberikan obat menggunakan id manajemen resiko
kesalhan bisa terjadi dari loket card (KTP)
dalam menulis identifikasi atau 6 10 4 240
kesalahan dari pasien dalam
memberikan identitas
2 Pasien alergi obat Kurangnyaa aanaamnese dari Terjadinya syok Lebih teliti dalam Harus ada catatan jumlah
petugas kepada pasien, atau anafilatik atau menggali riwayat kesalahan yang terjadi
pasien tidak mengetaahui kematian terhadap 1 4 8 32 obat-obatan dari
riwayat alergi tubuhnya sendiri pasien pasien
3 Penularan penyakit Ketidak sediaan manset yang Lemungkinan terjadi Pemisahan alat Harus ada catatan jumlah
infeksi kulit terhadap disposable ataupun dalam penularan infeksi sphygmomanometer kesalahan yang terjadi
pasien yang lain pada jumlah yang banyak bagi mereka yang
proses pemakaian mengidap infeksi
manset 1 5 5 25 kulit
sphygmomanometer
yang bergantian
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
4 Pasien jatuh dibelakang Ketidakseimbangan pasien Cidera pada pasien Mengingatkan Pelaporan kepada tim
saat ditimbang pasien untuk berhati- manajemen resiko
7 3 8 168 hati saat menimbang
berat badan
Nilai Komulatif
Kesalahan identifikasi pasien/tertukar status 35,
1 729
56098
Pasien jatuh dibelakang saat ditimbang 27,
4 567
65854
Pasien alergi obat 17,
2 350
07317
Penularan penyakit infeksi kulit terhadap pasien yang
lain pada proses pemakaian manset sphygmomanometer 15,
3 320
yang bergantian 60976
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : KB
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
1 Petugas terkena cairan Petugas kurang menggunakan Kemungkinan terjadi Petugas konssisten Kepatuhan petugas
tubuh pasien (darah APD,APD yang tersedia penularan infeksi memakai APD serta memakai APD 100%
,cairan vagina) terbatas (Apron D disposi ble) menambah stoka
4 6 4 96
APD(Apron
Disposible)
2 Petugas tertusuk Pasien yang tidak kooperatif, Kemungkinan terjadi Memakai APD dan Pelaporan kepada tim
jarum/bisturi human error penularan infeksi meningkatkan manajemen resiko
melakukan tindakan
3 Petugas terkena Petugas kurang menggunakan Terjadinya luka dan Petugas memakai Kepatuhan petugas
patahan ampul anastesi APD (memakai kassa untukk pendarahan APD teliti sebelum memakai APD 100%
(lidocain) mematahkan ampul), human 5 4 2 40 melakukan tindakan
error
4 Kesalahan status Petugas loket dan RM kurang Pasien harus di Koordinasi dengan Kemungkinan keepuasan
pasien(status pasien teliti dalam anamnese ulang, petugas RM/loket, pelanggan
lama diganti status pendaftaran/pencarian status di pelayanan jadi anamnesa yang
5 3 4 72
baru) RM terhambat mendalam saat
,mendaftar
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
5 Resiko tinggi terpapar Petugas kurang memakai APD Kemungkinan terjadi Memeriksa kembali Harus ada catatan jumlah
infeksi alat instrument penularan infeksi 6 4 6 144 instrument sebelum kesalahan yang terjadi
terinfeksi melakukan tindakan
6 Petugas kebersihan Safetybox selalu penuh saat Kemungkinan terjadi Memakai APD dan Pelaporan kepada tim
tertusuk jarum saat dibersihkan penularan infeksi meningkatkan manajemen resiko
membersihkan 4 8 3 96 kewaspadaan saat
safetybox melakukan tindakan
Nilai Komulatif
Resiko tinggi terpapar infeksi alat instrument terinfeksi 27,
5 144
27273
Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah ,cairan 18,
1 96
vagina) 18182
Petugas kebersihan tertusuk jarum saat membersihkan 18,
6 96
safetybox 18182
Petugas tertusuk jarum/bisturi 15,
2 80
15152
Kesalahan status pasien(status pasien lama diganti status 13,
4 72
baru) 63636
Petugas terkena patahan ampul anastesi (lidocain) 7,
3 40
575758
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : MTBS
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
1 Petugas terkena cairan Petugas kurang menggunakan Kemungkinan terjadi Petugas konssisten Pelaporan kepada tim
tubuh pasien (darah APD, APD yang tersedia penularan infeksi memakai APD serta manajemen resiko
muntah, urin, feses) terbatas (Apron Disposible) menambah stoka
6 6 7 252
APD (Apron
Disposible)
2 Kepala pasien terbentur Tempat tidur pasien anak Bisa terjadi trauma Alas tidur dibuat Keluhan pasien
meja terlalu tipis atau luka 3 7 5 105 sedikit lebih tebal
4 Anak kecil terpapar Kurangnya pengawasan Kemungkinan terjadi Anak harus dalam Harus ada catatan jumlah
sampah medis dan non orangtua terhadap anknyaa penularan infeksi 2 3 3 18 pengawasan kesalahan yang terjadi
medis saat berobat orangtua
5 Anak/bayi terjatuh saat Timbangan terlalu tinggi, anak Anak kecil tersebut Alat timbangan Kesalahan pasie
ditimbang tidak bisa diam/anak menagis bisa luka 1 6 2 12 diletakkan ditempat
saat ditimbang yanglebih rendah
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
Nilai Komulatif
Petugas terkena cairan tubuh pasien (darah muntah, urin, 56,
1 feses) 252
37584
Kepala pasien terbentur meja 23,
2 105
48993
Pasien alergi obat 13,
3 60
42282
Anak kecil terpapar sampah medis dan non medis 4,
4 18
026846
Anak/bayi terjatuh saat ditimbang 2,
5 12
684564
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
UNIT KERJA : POLI GIGI
KEMUN
TERJAD T AN
PRIORITY
(RPN) KEBERHASILAN
) RITY) SOLUSI
1 Kesalahan identifikasi Tidak ada konfirmasi dari Kesalahan dalam Pasien mendaftar Kejadian salah
pasien pasien kepada petugas, memberikan menggunakan id memberikan obat 0%
kesalahan bisa terjadi dari pengobatan card (KTP)
loket dalam menulis identitas 3 4 1 12
atau kesalahan dari pasien
memberikan identitas
2 Salah cabut gigi pasien Kurang lengkapnya anamnesa Keluhan pasien Konfirmasi ulang Kejadian salah cabut gigi
terhadap pasien, kurangnya meningkat kepada pasien 0%
konfirmasi ulang kepada dengan cermin gigi
2 4 1 8
pasien kesalahan penulisan di mana yang akan
kartu RM dicabut
3 Petugas tertusuk jarum Petugas yang tidak kooperatif, Kemungkinan terjadi Memakai APD dan Kejadian tertusuk jarum
human error penularan infeksi meningkatkan 0%
melakukan tindakan
4 Petugas terkena cairan Petugas kurang menggunakan Kemungkinan terjadi Petugas konsisten Kepatuhan petugas
tubuh pasien APD penularan infeksi memakai APD serta memakai APD 100%
4 3 3 36 menambah stok APD
(Apron Disposible)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
5 Petugas tertusuk mata Kelalaian petugas dalam Kemungkinan terjadi Memakai APD dan Kepatuhan petugas
bur atau tip scaler membuka mata bur atau tip penularan infeksi meningkatkan memakai APD 100%
scaler yang telah digunakan 3 4 3 36 kewaspadaan saat
melakukan tindakan
6 Penggunaan alat yang Kelalaian petugas dalam Kemungkinan terjadi Mengganti segera Kejadian mengganti alat
sebelumnya sudah mengganti alat yang sudah penularan infeksi alat yang sudah 0%
digunakan digunakan sebelumnya 2 2 2 8 digunakan dengan
alat yaang baru
7 Anak kecil terpapar Kurangnya pengawasan Kemungkinan terjadi Anak harus dalam Harus ada catatan julah
sampah medis dan orangtua terhadap anaknya penularan infeksi 3 2 1 6 pengawasan kesalahan yang terjadi
nonmedis saat berobat orangtua
8 Anak kecil terpapar Kurangnya pengawasan Kemungkinan terjadi Anak harus dalam Harus ada catatan julah
cairan tubuh pasien lain orangtua terhadap anaknya penularan infeksi 3 2 1 6 pengawasan kesalahan yang terjadi
saat berobat orangtua
9 Pasien anafilatik syok Kurangnya informasi Kematian pasien Lebih teliti dalam Harus ada catatan jumlah
mengenai riwayat medis 2 5 2 20 menggali riwayat kesalahan yang terjadi
pasien medis pasien
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
11 Pasien dry socket atau Kelalaian pasien dalam Timbulnya Pasien harus Harus ada catatan jumlah
pendarahan pasca mengikuti anjuran pasca ketidaknyamanan mengikuti anjuran kesalahan yang terjadi
pencabutan pencabutan, kurang sterilnya dan infeksi baru pasca pencabutan
alat-alat yang digunakan pada pasieen dengan benar. Proses
2 2 2 8 strelisasi alat harus
dilakukan dengan
benar
12 Mata bur lepas/patah Kesalahan operator dalam Bisa melukai pasien Membeli mata bur Harus ada catatan jumlah
mengecek alat bur. Kualitas dengan kualitas yang kesalahan yang terjadi
mata bur tidak baik lebih baik, mengecek
3 3 2 12
kondisi mata bur
sebelum digunakan
13 Tangan operator Rsa takut pasien terhadap Kemungkinan terjadi Menggunakan alat Harus ada catatan jumlah
tergigit pasien tindakan yang akan diberikan penularan infeksi 4 2 2 16 penahan seperti bite kesalahan yang terjadi
block
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311
Nilai Komulatif
3 Petugas tertusuk jarum 45 19. 31330472
4 Petugas terkena cairan tubuh pasien 36 15. 45064378
5 Petugas tertusuk mata bur atau tip scaler 36 15. 45064378
10 Pasien alergi obat 20 8. 583690987
9 Pasien anafilatik syok 20 8. 583690987
13 Tangan operator tergigit pasien 16 6. 86695279
12 Mata bur lepas/patah 12 5. 150214592
1 Kesalahan identifikasi pasien 8 5. 150214592
2 Salah cabut gigi pasien 8 3. 433476395
6 Penggunaan alat yang sebelumnya sudah digunakan 8 3. 433476395
11 Pasien dry socket atau pendarahan pasca pencabutan 8 3. 433476395
8 Anak kecil terpapar cairan tubuh pasien lain 6 2. 575107296
7 Anak kecil terpapar sampah medis dan nonmedis 6 2. 575107296
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Kode Pos 91 311

Matriks Fmea Program Manajemen Risiko

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matriks Fmea Program Manajemen Risiko

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : RUANG KONSELING SANITASI

1 Petugas terpapar penyakit pasien 24 100

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : LABORATORIUM

KEMUNG TINGK KEMUDAH

KEMUNG TINGK KEMUDAH

KEMUNG TINGK KEMUDAH

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : RUANG PERSALINAN

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : IMUNISASI

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : GIZI

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : LOKET

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : ANC

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : REKAM MEDIS

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : LAYANAN 24 JAM

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : PTM/USILA

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : MTBS

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : POLI GIGI

Anda mungkin juga menyukai