REGISTER RISIKO HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJ

DI UKP UPTD PUSKES

TAHUN 20

NO
Tingkat risiko
(sangat tinggi,
Pelayanan/ Unit Risiko yang Kegawatan
Probabilitas tinggi,
Kerja mungkin terjadi (severity)
sedang,
rendah)

1 PENDAFTARAN &
REKAM MEDIS

Identifikasi dan Petugas mendaftar sedang rendah sedang

pendaftaran pasien yang salah
karena salah
identifikasi

konsleting dan tinggi rendah tinggi

kebakaran

Penyimpanan rekam medis tinggi rendah tinggi

rekam medis hilang

kesalahan sedang tinggi sedang

pengambilan
rekam medis
petugas terjatuh tinggi rendah tinggi
saat mengambil
rekam medis di
rak yang tinggi,
terpapar debu,
terkena seteples
atau tergores
sampul rekam
medis
konsleting dan tinggi rendah tinggi
kebakaran
JIAN DAN TINDAK LANJUT THD MASALAH-MASALAH YANG POTENSIAL
DI UKP UPTD PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2022

Penyebab Upaya penanganan

Akibat Pencegahan risiko
terjadinya jika terkena risiko

tidak pasien tidak melakukan identifikasi pasien petugas ruang

dilakukan datang waktu pemeriksaan
identifikasi dipanggil ruang konfirmasi ke petugas
pasien pemeriksaan pendaftaran

terdapat konsleting dan mematikan semua elektronik penggunaan APAR

elektronik kebakaran, setiap pulang kerja, tidak dengan benar
(komputer, petugas cidera, membawa barang yang
print, ac, rekam medis mudah terbakar seperti
kipas) diruang terbakar korek api, dll
pendaftaran

Rak rekam medis tidak Rutin merapikan rak Rutin merapikan rak
penyimpanan ditemukan penyimpanan rekam medis, penyimpanan rekam
tidak rapi, Pengecekan kembali rekam medis, Pengecekan
Rekam medis medis saat dimasukkan ke kembali rekam medis
dimasukkan dalam rak saat dimasukkan ke
ke dalam rak dalam rak
yang salah

Tidak pasien tidak melakukan double check melakukan double

dilakukan datang waktu identitas pasien check identitas pasien
double check dipanggil ruang
identitas pemeriksaan,
pasien ketidak puasan
pasien
Tidak Terjadi cidera atau Menggunakan alat pelindung Menggunakan alat
menggunakan penyakit diri dengan benar pelindung diri dengan
alat pelindung benar
diri secara
benar

terdapat konsleting dan mematikan semua elektronik penggunaan APAR

elektronik kebakaran, setiap pulang kerja, tidak dengan benar
(komputer, petugas cidera, membawa barang yang
print, ac, rekam medis mudah terbakar seperti
kipas) diruang terbakar korek api, dll
pendaftaran
 Pelaporan jika
Penanggung
terjadi
jawab (PIC)
paparan

koordinator Koordinator
rekam medis rekam medis
ke kepala
puskesmas

koordinator Koordinator
rekam medis rekam medis
ke kepala
puskesmas

koordinator Koordinator
rekam medis rekam medis
ke kepala
puskesmas

koordinator Koordinator
rekam medis rekam medis
ke kepala
puskesmas
koordinator Koordinator
rekam medis rekam medis
ke kepala
puskesmas

koordinator Koordinator
rekam medis rekam medis
ke kepala
puskesmas
 REGISTER RISIKO HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT THD MASA
DI UKP UPTD PUSKESMAS SUKOSA
TAHUN 2022

NO Pelayanan/ Unit Risiko yang Kegawatan Probabilitas Tingkat risiko

Kerja mungkin (severity) (sangat tinggi,
terjadi tinggi,
sedang,
rendah)

GIZI Kesalahan sedang mungkin sedang

dalam terjadi
pengkajian
gizi
N TINDAK LANJUT THD MASALAH-MASALAH YANG POTENSIAL
P UPTD PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2022

Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika

terjadinya risiko penanganan jawab (PIC) terjadi
jika terkena paparan
risiko

komunikasi kesalahab melakukan Pengkajian Petugas Gizi Koordinator

antara dalam komunikasi ulang UKP
petugas gizi melakukan efektif dengan
dan pasien diagnos gizi pasien
kurang efektif dan intervensi
gizi
 REGISTER RISIKO HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT THD MASA
DI UKP UPTD PUSKESMAS SUKOSA
TAHUN 2022

NO Pelayanan/ Unit Risiko yang Kegawatan Probabilitas Tingkat risiko

Kerja mungkin (severity) (sangat tinggi,
terjadi tinggi,
sedang,
rendah)

4 Farmasi
Menerima resep Pengelola obat Sedang Rendah Tinggi
dari pasien mengalami
kesalahan
identitas
pasien (salah
nama, nama Sedang Rendah Sedang
yang sama)
Memberi nomor Kesalahan Rendah Rendah Tinggi
antrian pada dalam
pasien menuliskan no
antrian yang
diberikan tidak
sama dengan
yang ditulis

nomor antrian Rendah Rendah Rendah

untuk pasien
Validasi lembar A diambil oleh
Kesalahan Tinggi Rendah Tinggi
resep dalam
membaca
resep
 Tinggi Rendah Sedang

Pengerjaan Kesalahan Rendah Rendah Rendah

resep dalam
pengambilan
jenis maupun
jumlah obat

Sangat Tinggi Rendah Tinggi

Sangat Tinggi Rendah Sedang

memberi obat Sangat Tinggi Rendah Rendah

kadaluarsa/rus
ak

kesalahan Sangat Tinggi Rendah Tinggi

dalam
penulisan
etiket obat

Rendah Rendah Rendah

 Penyerahan obat Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Sedang
dalam
memberikan
obat pada
pasien lain
(salah
pasien/tertuka
r resep)
Sangat Tinggi Rendah Tinggi

.....Penyerahan Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Rendah

obat dalam
memberikan
obat pada
pasien lain
(salah
pasien/tertuka
r resep)

kesalahan Rendah Rendah Rendah

dalam
memberi
edukasi pada
pasien

6 Laboratorium
Menerima Pengelola Sedang Rendah Sedang
permintaan laboratorium
pemeriksaan mengalami
kesalahan
identitas
pasien (salah
nama, nama
yang sama)

Validasi lembar Kesalahan Tinggi Sedang Sedang

pemeriksaan dalam
laboratorium membaca
permintaan
pemeriksaan
laboratorium

Tinggi Rendah Sedang

Pengambilan kesalahan Tinggi Rendah Tinggi
sampel darah dalam
mendeteksi
vena

....Pengambilan kegagalan Tinggi Rendah Tinggi

sampel darah dalam
melakukan
sampling

 Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

pemilihan alat
sampling
 Tinggi Rendah Sedang

kesalahan Tinggi Rendah Rendah

dalam
mendeteksi
jumlah sampel
yang
diperlukan

Pemeriksaan Sangat Tinggi Rendah Rendah

laboratorium

Kesalahan
dalam
pemeriksaan
laboratorium

Sangat Tinggi Sedang Rendah

....Pemeriksaan .....Kesal Tinggi Rendah Rendah
laboratorium ahan dalam
pemeriksaan
laboratorium

Penulisan hasil lab Kesalahan Tinggi Rendah Sedang

dalam
penulisan hasil
lab

Penulisan hasil Sedang Sedang Sedang

lab tertukar
dengan hasil
lab pasien lain
Penyerahan hasil . Kesalahan Tinggi Rendah Rendah
dengan
memberikan
hasil lab pada
pasien lain
(salah pasien)
N TINDAK LANJUT THD MASALAH-MASALAH YANG POTENSIAL
P UPTD PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2022

Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika

terjadinya risiko penanganan jawab (PIC) terjadi
jika terkena paparan
risiko

tidak Pasien tidak melakukan melakukan Apoteker Apoteker

dilakukan datang waktu skreening resep skreening kepada Kepala
skrining resep dipanggil , resep Puskesmas
waktu tunggu
lama
komunikasi Pasien tidak menjalin menjalin
kurang efektif datang waktu komunilkasi komunilkasi
antara pasien Pasien
Terburu-buru dipanggil ,
tidak yang baik antara Ketelitian
Ketelitian yang baik Apoteker Apoteker
karena resep datang waktu petugas dalam petugas dalam kepada Kepala
banyak yang dipanggil atau menerima resep menerima Puskesmas
masuk tidak yang datang resep
seimbang tidak sama
dengan dengan
petugas yang resep,waktu
ada tunggu lama

pasien kurang .Pasien tidak memberikan memberikan

memperhatika datang waktu petunjuk dan petunjuk dan
n petunjuk dipanggil
kesulitan Salah atau
dalam penjelasan pada
konfirmasi/ penjelasan
konfirmasi/ Apoteker Apoteker
dalam pengambilan menanyakan ke menanyakan kepada Kepala
membaca obat,tujuan dokter bila ke dokter bila Puskesmas
resep dokter terapi tidak tulisan kurang tulisan kurang
karena tulisan tercapai/pasie jelas , penulisan jelas ,
sulit terbaca n tidak resep oleh penulisan
atau terlalu sembuh dokter harus resep oleh
kecil jelas, mudah dokter harus
dibaca dan tidak jelas, mudah
terlalu kecil dibaca dan
tidak terlalu
kecil
 petugas yang Salah dalam Ketelitian Ketelitian
kurang teliti pengambilan petugas dalam petugas dalam
obat,tujuan membaca resep membaca
terapi tidak resep
tercapai/pasie
n tidak
sembuh
salah tujuan terapi konfirmasi/ konfirmasi/ Apoteker Apoteker
membaca tidak menanyakan ke menanyakan kepada Kepala
resep karena tercapai/pasie dokter bila ke dokter bila Puskesmas
tulisan dokter n tidak tulisan kurang tulisan kurang
kurang jelas sembuh, jelas jelas
reaksi alergi
dokter salah tujuan terapi dokter lebih teliti dokter lebih
memberikan/ tidak dalam teliti dalam
menuliskan tercapai/pasie menuliskan menuliskan
jenis obat dan n tidak resep resep
jumlahnya sembuh,
reaksi alergi
Petugas yang tujuan terapi ketelitian ketelitian
kurang teliti tidak petugas dalam petugas dalam
tercapai/pasie membaca resep membaca
n tidak resep
sembuh,
reaksi alergi
petugas tidak tujuan terapi selalu mengecek selalu
mengecek tidak tanggal mengecek
tanggal tercapai/pasie kadaluarsa obat tanggal
kadaluarsa n tidak kadaluarsa
obat sembuh obat

salah tujuan terapi konfirmasi/ konfirmasi/

membaca tidak menanyakan ke menanyakan
resep karena tercapai/pasie dokter bila ke dokter bila
tulisan dokter n tidak tulisan kurang tulisan kurang
kurang jelas sembuh jelas jelas

Petugas yang tujuan terapi ketelitian ketelitian

kurang teliti tidak petugas dalam petugas dalam
tercapai/pasie membaca resep membaca
n tidak resep
sembuh
petugas tidak Terjadi salah Dilakukan Dilakukan Apoteker Apoteker
dilakukan terapi, pasien Double check Double check kepada Kepala
double check tidak sembuh, sebelum sebelum Puskesmas
reaksi alergi penyerahan penyerahan
resep ke pasien resep ke
pasien

penulisan Terjadi salah dokter dokter

Identitas oleh terapi, pasien melalukan doble melalukan
dokter pada tidak sembuh, check dan doble check
resep salah reaksi alergi meningkatkan dan
ketelitian saat meningkatkan
akan menuliskan ketelitian saat
resep akan
menuliskan
resep
Penulisan Terjadi salah menuliskan menuliskan
Identitas terapi, pasien identitas secara identitas
resep kurang tidak sembuh, lengkap dan secara
lengkap reaksi alergi lebih teliti pada lengkap dan
resep dokter dan lebih teliti
pada etiket obat pada resep
dokter dan
pada etiket
obat
edukasi tujuan terapi selalu memberi selalu
diberikan oleh tidak bimbingan dan memberi
siswa praktek tercapai/pasie pendampingan bimbingan
(PKL) yang n tidak pada siswa PKL dan
pengetahuan sembuh dan memberikan pendampinga
tentang pembekalan n pada siswa
obatnya masih pengetahuan PKL dan
kurang tentang obat memberikan
yang cukup pembekalan
pengetahuan
tentang obat
yang cukup
Tidak Pasien tidak melakukan melakukan Koordinator Koordinator
dilakukan mendapatkan double check double check Laboratorium Laboratorium
skrining pelayanan identitas pasien identitas kepada
identitas pemeriksaan saat menerima pasien saat Kepada
pasien laboratorium permintaan menerima Puskesmas
yang sesuai, pemeriksaan permintaan
waktu tunggu pemeriksaan
lama

Tulisan Salah dalam Membuat Membuat Koordinator Koordinator

dokter/ pengambilan format format Laboratorium Laboratorium
perawat/bidan sampel, salah permintaan permintaan kepada
yang kurang dalam pemeriksaancya pemeriksaanc Kepada
jelas pemeriksaan ng tulisannya yang Puskesmas
lab, hasil lab jelas yang sering tulisannya
tidak sesuai dilakukan jelas yang
permintaan. sehingga sering
Ketidakpuasan dokter/perawat/ dilakukan
pasien bidan untuk sehingga
melakukan dokter/perawa
permintaan t/bidan untuk
hanya melakukan
melingkari permintaan
pemriksaan hanya
yang diinginkan melingkari
pemriksaan
yang
diinginkan

petugas lab Salah dalam petugas harus petugas harus

kurang teliti pengambilan lebih teliti dalam lebih teliti
dalam sampel, salah membaca dalam
membaca dalam lembar membaca
permintaan pemeriksaan permintaan lembar
lab, hasil lab pemeriksaan permintaan
tidak sesuai pemeriksaan
permintaan.
Ketidakpuasan
pasien
Vena terlalu Pengulangan Penyediaan Penyediaan Koordinator Koordinator
kecil, petugas sampling, spuit khusus spuit khusus Laboratorium Laboratorium
kurang teliti Ketidakpuasan bayi sesuai bayi sesuai kepada
dan peka pasien dengan dengan Kepada
ukurannya ukurannya Puskesmas
, Menyediakan , Menyediakan
tempat tidur tempat tidur
khususnya untuk khususnya
pengambilan untuk
sampel darah pengambilan
bayi/anak-anak sampel darah
bayi/anak-
anak

Vena terlalu Pengulangan menyediakan menyediakan

kecil, petugas sampling, tempat tidur tempat tidur
kurang teliti Ketidakpuasan untuk untuk
dan peka, pasien, tidak pengambilan pengambilan
fiksasi pasien mendapatkan sample, sample,
kurang tepat, hasil bekerjasama bekerjasama
spuit yang pemeriksaan dengan keluarga dengan
digunakan untuk pasien keluarga
kurang tepat anak-anak, untuk pasien
ukurannya ,pa komunikasi yang anak-anak,
sien (terutama baik antara komunikasi
anak-anak) petugas dan yang baik
tidak pasien agar antara
kooperatif kooperatif petugas dan
pasien agar
kooperatif

kurang kegagalan petugas harus petugas harus

memperhatika pengambilan benar benar benar benar
n permintaan sampling, memperhatikan memperhatika
pemeriksaan sampling jenis n jenis
ulang, pemeriksaan apa pemeriksaan
ketidakpuasan saja yang apa saja yang
pasien diminta diminta
alat sampling kegagalan menyediakan menyediakan
yang sesuai pengambilan alat sampling alat sampling
tidak tersedia sampling, yang yang
sampling sesuai/lengkap. sesuai/lengka
ulang, Misal spuit p. Misal spuit
ketidakpuasan ukuran kecil ukuran kecil
pasien untuk bayi/anak untuk
bayi/anak

kurang sampling petugas harus petugas harus

memperhatika ulang, benar benar benar benar
n permintaan ketidakpuasan memperhatikan memperhatika
pemeriksaan pasien jenis n jenis
pemeriksaan apa pemeriksaan
saja yang apa saja yang
diminta diminta

tidak Hasil yang melakukan melakukan Koordinator Koordinator

melakukan keluar tidak pemriksaan pemriksaan Laboratorium Laboratorium
pemeriksaan sesuai laborat yang laborat yang kepada
sesuai SOP permintaan dilakukan sesuai dilakukan Kepada
dokter, dengan SOP sesuai dengan Puskesmas
ketidakpuasan SOP
pasien,
pemeriksaan
ulang,
keterlambatan
hasil
reagen/ alat hasil laborat Melakukan PMI Melakukan
pemeriksaan tidak ( Pemantauan PMI
kurang mencerminkan Mutu Intarnal ) ( Pemantauan
berfungsi kondisi klinis dan PME Mutu
dengan baik yanng ( Pemantauan Intarnal ) dan
sebenarnya, Mutu Eksternal) PME
kesalahan secara rutin ( Pemantauan
diagnosa Mutu
Eksternal)
secara rutin
kesalahan Hasil yang petugas harus petugas harus
dalam keluar tidak benar benar benar benar
membaca sesuai memperhatikan memperhatika
permintaan permintaan jenis n jenis
pemeriksaan dokter, pemeriksaan apa pemeriksaan
lab saja yang apa saja yang
diminta diminta

Petugas Ketidakpuasan check sebelum check sebelum Koordinator Koordinator

kurang teliti pasien, terjadi menuliskan hasil menuliskan Laboratorium Laboratorium
salah laborat pada hasil laborat kepada
diagnosis oleh formulir hasil, pada formulir Kepada
dokter, terjadi Menulis hasil hasil, Menulis Puskesmas
salah terapi laborat tidak hasil laborat
oleh dokter hanya di formulir tidak hanya di
hasil, tetapi juga formulir hasil,
di buku catatan tetapi juga di
hasil laborat buku catatan
hasil laborat

Petugas Ketidakpuasan melakukan melakukan

kurang teliti pasien, terjadi doube check, doube check,
dan tidak salah sebelum sebelum
melakukan diagnosis oleh menuliskan hasil menuliskan
double check dokter, terjadi laborat pada hasil laborat
salah terapi formulir hasil, pada formulir
oleh dokter Menulis hasil hasil, Menulis
laborat tidak hasil laborat
hanya di formulir tidak hanya di
hasil, tetapi juga formulir hasil,
di buku catatan tetapi juga di
hasil laborat buku catatan
hasil laborat
Tidak Terjadi salah melakukan melakukan Koordinator Koordinator
dilakukan diagnosa ,Terj double check double check Laboratorium Laboratorium
double check, adi salah identitas pasien identitas kepada
penulisan terapi sebelum pasien Kepada
identitas menyerahkan sebelum Puskesmas
kurang hasil laborat menyerahkan
lengkap pada pasien hasil laborat
pada pasien
 REGISTER RISIKO HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT THD MASA
DI UKP UPTD PUSKESMAS SUKOSA
TAHUN 2021

NO Pelayanan/ Unit Risiko yang Kegawatan Probabilitas Tingkat risiko

Kerja mungkin (severity) (sangat tinggi,
terjadi tinggi,
sedang,
rendah)

1 Pemeriksaan
Umum
a. Anamnesa & Kesalahan Sedang Rendah Tinggi
pemeriksaan vital identifikasi
sign pasien

Kesalahan Tinggi Rendah Tinggi

dalam
anamnesa

Kesalahan Sangat Tinggi Sedang Rendah

dalam
pemeriksaan
vital sign
 Sangat Tinggi Rendah Sedang

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Sedang

dalam
penulisan hasil
anamnesa/pe
meriksaan
vital sign

b. Pemeriksaan Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

fisik identifikasi
pasien

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Tinggi

dalam
pemeriksaan

Tinggi Sedang Rendah

 Sangat Tinggi Rendah Rendah

Sangat Tinggi Rendah Sedang

Sangat Tinggi Rendah Tinggi

c. Tindakan Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Sedang

medis identifikasi
pasien

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Rendah

tindakan
medis
Petugas Sangat Tinggi Rendah Tinggi
terpapar oleh
luka terbuka
atau cairan
tubuh pasien

Limbah medis Tinggi Rendah Sedang

berceceran

Tertusuk Rendah0 Rendah Sedang

jarum bekas
pakai
 terluka saat Tinggi Rendah Tinggi
membuka
obat
ampul/vial
atau alat
medis lain

d. Pemberian Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Tinggi

resep/terapi identifikasi
pasien/tertuka
r memberi
resep

Kesalahan Rendah0 Rendah Rendah

pemberian
terapi

Sangat Tinggi Rendah Sedang

e. KIE / kesalahan Tinggi Rendah Rendah
Konseling edukasi pada
pasien

Sangat Tinggi Rendah Rendah

Cara Tinggi Rendah Sedang

penyampaian
pesan kurang
efektif
N TINDAK LANJUT THD MASALAH-MASALAH YANG POTENSIAL
P UPTD PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021

Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika

terjadinya risiko penanganan jawab (PIC) terjadi
jika terkena paparan
risiko

Tidak Ketidakpuasan melakukan melakukan koordinator Koordinator

dilakukan pasien , Salah double check double check poli umum poli umum ke
double check dalam baik secara baik secara kepala
identitas diagnosis & verbal/nonverbal verbal/nonver puskesmas
pasien terapi dengan teliti bal dengan
teliti

Komunikasi Ketidakpuasan Melakukan Melakukan

antar perawat pasien ,salah komunikasi yang komunikasi
& pasien dalam efektif dengan yang efektif
kurang efektif diagnosis & pasien dengan pasien
terapi

Pemeriksaan Ketidakpuasan Melakukan Melakukan

vital sign tidak pasien ,Salah pemeriksaan pemeriksaan
sesuai SOP dalam vital sign sesuai vital sign
diagnosis & SOP sesuai SOP
terapi
Alat tensi Ketidakpuasan Menyediakan Menyediakan
kurang pasien Salah alat alat
berfungsi dalam pemeriksaan pemeriksaan
dengan baik diagnosis & vital sign yang vital sign yang
terapi bermutu, bila bermutu, bila
ada alat yang ada alat yang
kurang berfungsi kurang
baik segera berfungsi baik
dikomunikasikan segera
dengan dinas dikomunikasik
untuk diperbaiki an dengan
dinas untuk
diperbaiki

Petugas Salah dalam meningkatkan meningkatkan

kurang teliti diagnosis & ketelitian ketelitian
dalam menulis terapi petugas , di petugas , di
hasil periksa kembali periksa
pemeriksaan setelah ditulis kembali
vital sign setelah ditulis

Tidak Kesalahan melakukan doble melakukan koordinator Koordinator

dilakukan diagnosis,Kesa check sebelum doble check poli umum poli umum ke
double check lahan pemeriksaan sebelum kepala
pemberian fisik pemeriksaan puskesmas
terapi fisik
Penulisan kesalahan melakukan cross melakukan
anamnesa diagnosis,Kesa check pada cross check
yang salah lahan perawat dan pada perawat
pemberian pasien jika ada dan pasien
terapi ketidaksesuaian jika ada
antara ketidaksesuaia
anamnesa dan n antara
klinis anamnesa dan
klinis

komunikasi Kesalahan Melakukan Melakukan

antara dokter diagnosis ,Kes komunikasi yang komunikasi
dan pasien alahan efektif antara yang efektif
kurang efektif pemberian dokter dan antara dokter
terapi pasien dan pasien
pemeriksaan Kesalahan Melakukan Melakukan
Tidak diagnosis,Kesa pemeriksaan pemeriksaan
dilakukan lahan sesuai SOP sesuai SOP
sesuai SOP pemberian
terapi
Alat periksa Kesalahan melengkapi alat melengkapi
kurang diagnosis,kesa pemeriksaan alat
lengkap/tidak lahan yang lengkap pemeriksaan
ada pemberian dan bermutu yang lengkap
terapi dan bermutu

Alat periksa Kesalahan Menyediakan Menyediakan

kurang diagnosis,Kesa alat alat
berfungsi lahan pemeriksaan pemeriksaan
dengan baik pemberian yang lengkap yang lengkap
terapi dan bermutu, dan bermutu,
melakukan melakukan
kalibari secara kalibari secara
berkala berkala

Tidak Menimbulkan melakukan melakukan koordinator Koordinator

melakukan perlukaan double check double check poli umum poli umum ke
double check/ pasien yang dan verifikasi dan verifikasi kepala
verifikasi tidak pasien sebelum pasien puskesmas
sebelum perlu,.Ketidak tindakan sebelum
tindakan puasan pasien tindakan

Melakukan Menimbulkan Melakukan Melakukan

tindakan tidak perlukaan tindakan medis tindakan
sesuai SOP pasien yang sesuai SOP medis sesuai
tidak perlu, SOP
reaksi
alergi,syok ,
Ketidakpuasan
pasien
Tidak Terjadi resiko Menggunakan Menggunakan
menggunakan infeksi alat pelindung alat pelindung
alat pelindung diri dengan diri dengan
diri secara benar , benar ,
benar. Alat menyediakan menyediakan
APD sesuai APD sesuai APD sesuai
standart standart, standart,
belum tersedia Melakukan Melakukan
tindakan medis tindakan
dengan prinsip medis dengan
aseptik, prinsip
antiseptik sesuai aseptik,
dengan SOP PI antiseptik
sesuai dengan
SOP PI

tidak tersedia Terjadi resiko menyediakan menyediakan

tempat infeksi tempat sampah tempat
sampah yang medis, jika sampah
memadai, sampah penuh medis, jika
tempat segera dibuang, sampah
sampah sdah melakukan penuh segera
penuh belum tindakan dengan dibuang,
d buang, tidak asisten jika melakukan
ada asistenn diperlukan tindakan
saat dengan
mekalukan asisten jika
tindakan diperlukan

tidak Terjadi resiko .Melakukan .Melakukan

melakukan infeksi tindakan medis tindakan
tindakan sesuai SOP medis sesuai
sesuai SOP SOP
tidak tangan terluka mengikuti mengikuti
mengikuti petunjuk petunjuk
petunjuk cara penggunaan penggunaan
membuka obat secara obat secara
obat, petugas benar benar
kurang hati-
hati

Tidak Ketidakpuasan melakukan melakukan koordinator Koordinator

melakukan pasien,salah double check double check poli umum poli umum ke
double check, dalam identitas pasien identitas kepala
jumlah pasien memberikan sebelum pasien puskesmas
terlalu banyak terapi, memberikan sebelum
tidak sesuai tertukar resep memberikan
jumlah dokter pemberian resep
resep

Dokter Ketidakpuasan .Melakukan .Melakukan

melakukan pasien,Tujuan terapi sesuai terapi sesuai
terapi tidak terapi SOP SOP
sesuai (kesembuhan) klinis ,Menganali klinis ,Mengan
SOP ,Kesalaha tidak sa hasil alisa hasil
n dalam tercapai,Reaks anamnesa & anamnesa &
diagnosa i alergi pemeriksaan pemeriksaan
obat ,Membah dengan lebih dengan lebih
ayakan teliti agar tidak teliti agar
keselamatan terjadi tidak terjadi
pasien kesalahan kesalahan
diagnosa ,.Melak diagnosa ,.Mel
ukan akukan
refreshing/pelati refreshing/pel
han tentang atihan tentang
penyakit penyakit

kurang reaksi alergi harus selalu harus selalu

memperhatika memperhatikan memperhatika
n riwayat dan mencatat n dan
alergi pasien riwayat alergi mencatat
obat pasien riwayat alergi
obat pasien
kurangnya tujuan terapi Melakukan Melakukan koordinator Koordinator
pengetahuan tidak tercapai refreshing/pelati refreshing/pel poli umum poli umum ke
dokter han tentang atihan tentang kepala
mengenai penyakit penyakit puskesmas
penyakit
kesalahan tujuan terapi Melakukan Melakukan
diagnosa tidak tercapai refreshing/pelati refreshing/pel
han tentang atihan tentang
penyakit , penyakit ,
melakukan melakukan
pemeriksaan pemeriksaan
sesuai SOP dan sesuai SOP
menganalisa dan
hasil anamnesa menganalisa
dan hasil
pemeriksaan anamnesa dan
dengan lebih pemeriksaan
teliti agar tidak dengan lebih
terjadi teliti agar
kesalahan tidak terjadi
diagnosa dan kesalahan
salah KIE diagnosa dan
salah KIE

Petugas Informasi Menciptakan Menciptakan

kurang tentang suasana yang suasana yang
komunikatif kesehatan kondusif dan kondusif dan
dengan pasien tidak komunikasi yang komunikasi
, waktu KIE tersampaikan, efektif antara yang efektif
terlalu singkat tujuan terapi petugas dan antara
karena jumlah tidak tercapai pasien petugas dan
pasien yang pasien
terlalu banyak
 REGISTER RISIKO HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT THD MASA
DI UKP UPTD PUSKESMAS SUKOSA
TAHUN 2022

NO Pelayanan/ Unit Risiko yang Kegawatan Probabilitas Tingkat risiko

Kerja mungkin (severity) (sangat tinggi,
terjadi tinggi,
sedang,
rendah)

2 KIA
1. Anamese dan kesalahan Sedang Rendah Tinggi
Pemeriksaan vital identifikasi
sign Pasien

Kesalahan Sedang Rendah Sedang

dalam
anamnesa

Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

dalam
pemeriksaan
tensi, nadi,
RR,
pengukuran
suhu, BB/TB,
LILA Tinggi Rendah Tinggi

Tinggi Rendah Sedang

 Tinggi Rendah Sedang

Tinggi Rendah Tinggi

Kesalahan Tinggi Rendah Sedang

dalam menulis
hasil anamese
dan hasil
pemeriksaan
vial sign

2. Pemeriksaan Kesalahan Sedang Rendah Sedang

fisik identifikasi
pasien

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Sedang

dalam
pemeriksaan
 Tinggi Rendah Rendah

Sangat Tinggi Rendah Sedang

Tinggi Sedang Sedang

3. Tindakan Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Sedang

medis identifikasi
pasien

Kesalahan Sangat Tinggi Sedang Rendah

tindakan
medis
Petugas Sangat Tinggi Rendah Sedang
terpapar oleh
luka terbuka
atau cairan
tubuh pasien

Limbah medis Sedang Rendah Rendah

berceceran

Tertusuk Rendah0 Rendah Rendah

jarum bekas
pakai

terluka saat Sangat Tinggi Rendah Rendah

membuka
obat
ampul/vial
atau alat
medis lain
4. Pemberian Kesalahan Tinggi Rendah Sedang
resep/terapi identifikasi
pasien/tertuka
r memberi
resep

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Rendah

pemberian
terapi

kesalahan Tinggi Rendah Sedang

edukasi pada
pasien
 ...kesalahan Rendah Rendah Sedang
edukasi pada
pasien

Cara Sedang Sedang Tinggi

penyampaian
pesan kurang
efektif

Tinggi Sedang Sedang

3 Pemeriksaan Gigi
 Anamnesa Kesalahan Rendah Rendah Rendah
identifikasi
pasien

Kesalahan Rendah Rendah Sedang

dalam
anamnesa

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Rendah

dalam
penulisan hasil
anamnesa

Pemeriksaan gigi Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

identifikasi
pasien

Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

dalam
pemeriksaan

Rendah Rendah Sedang

 Tinggi Rendah Rendah

Rendah Rendah Rendah

......Pemeriksaan ....Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

gigi dalam
pemeriksaan

Petugas Sangat Tinggi Rendah Sangat Tinggi

terpapar oleh
cairan tubuh
pasien
 Tindakan terapi Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Rendah
gigi identifikasi
pasien

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Rendah

tindakan
medis

perlukaan Tinggi Rendah Sedang

pada pasien
 Petugas Sangat Tinggi Rendah Sangat Tinggi
terpapar oleh
luka terbuka
atau cairan
tubuh pasien

.....Tindakan Limbah medis Tinggi Rendah Rendah

terapi gigi berceceran

Tertusuk Rendah Rendah Rendah

jarum bekas
pakai

terluka saat Tinggi Rendah Rendah

membuka
obat
ampul/vial
atau alat
medis lain
 obat
ampul/vial
atau alat
medis lain
Sangat Tinggi Rendah Sedang

Pemberian tertukar Sangat Tinggi Rendah Rendah

resep/terapi memberi
resep

Sangat Tinggi Rendah Tinggi

Kesalahan Tinggi Rendah Sedang

pemberian
terapi
 ....Pemberian ....Kesalahan Sangat Tinggi Sedang Rendah
resep/terapi pemberian
terapi

KIE / Konseling kesalahan Tinggi Rendah Rendah

edukasi pada
pasien

Tinggi Rendah Tinggi

Cara Rendah Rendah Rendah

penyampaian
pesan kurang
efektif

6 Laboratorium
Menerima Pengelola Sedang Rendah Sedang
permintaan laboratorium
pemeriksaan mengalami
kesalahan
identitas
pasien (salah
nama, nama
yang sama)

Validasi lembar Kesalahan Tinggi Sedang Sedang

pemeriksaan dalam
laboratorium membaca
permintaan
pemeriksaan
laboratorium

Tinggi Rendah Sedang

Pengambilan kesalahan Tinggi Rendah Tinggi
sampel darah dalam
mendeteksi
vena

....Pengambilan kegagalan Tinggi Rendah Tinggi

sampel darah dalam
melakukan
sampling

 Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

pemilihan alat
sampling
 Tinggi Rendah Sedang

kesalahan Tinggi Rendah Rendah

dalam
mendeteksi
jumlah sampel
yang
diperlukan

Pemeriksaan Sangat Tinggi Rendah Rendah

laboratorium

Kesalahan
dalam
pemeriksaan
laboratorium

Sangat Tinggi Sedang Rendah

....Pemeriksaan .....Kesal Tinggi Rendah Rendah
laboratorium ahan dalam
pemeriksaan
laboratorium

Penulisan hasil lab Kesalahan Tinggi Rendah Sedang

dalam
penulisan hasil
lab

Penulisan hasil Sedang Sedang Sedang

lab tertukar
dengan hasil
lab pasien lain
Penyerahan hasil . Kesalahan Tinggi Rendah Rendah
dengan
memberikan
hasil lab pada
pasien lain
(salah pasien)
N TINDAK LANJUT THD MASALAH-MASALAH YANG POTENSIAL
P UPTD PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2022

Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika

terjadinya risiko penanganan jawab (PIC) terjadi
jika terkena paparan
risiko

Tidak Ketidakpuasan Melakukan Melakukan Bidan Bidan kepada

dilakukan Pasien, double check double check Kepala
double check kesalahan baik secara baik secara Puskesmas
identifikasi diagnosis dan verbal / non verbal / non
pasien terapi verbal verbal

Komunikasi .Ketidakpuasa Melakukan Melakukan

antar bidan & n komunikasi yang komunikasi
pasien/keluarg pasien ,salah efektif dengan yang efektif
a pasien dalam pasien dengan pasien
kurang efektif diagnosis &
terapi

Pemeriksaan Salah Melakukan Melakukan

vital sign tidak diagnosa dan tindakan tindakan
sesuai SOP terapi pemeriksaan pemeriksaan
vital Sign sesuai vital Sign
dengan langkah sesuai dengan
SOP langkah SOP

alat Salah Melakukan tera Melakukan

Pemeriksaan diagnosa dan (kalibrasi alat) tera (kalibrasi
kurang terapi secara berkala alat) secara
standart berkala

alat Salah melengkapi alat melengkapi

pemeriksaan diagnosa dan pemeriksaan alat
tidak terapi pemeriksaan
ada/tidak
lengkap
petugas Salah Pengukuran RR, Pengukuran
Kurang teliti diagnosa dan tensi bila RR, tensi bila
terapi meragukan meragukan
untuk diulangi untuk diulangi
kembali untuk kembali untuk
menengakan Dx menengakan
Dx

Pasien kurang Salah melakukan melakukan

kooperatif diagnosa dan komunikasi yang komunikasi
terapi efektif antara yang efektif
petugas, pasien antara
dan keluarga petugas,
pasien agar pasien dan
pemeriksaan keluarga
vital sign agar pasien agar
sesuai SOP pemeriksaan
vital sign agar
sesuai SOP

Petugas Ketidakpuasan petugas harus petugas harus

kurang teliti Pasien, lebih teliti, lebih teliti,
dalam menulis kesalahan tulisan dicek tulisan dicek
diagnosis dan kembali setelah kembali
terapi menulis setelah
anamnesa menulis
anamnesa

Tidak Kesalahan melakukan doble melakukan Bidan Bidan kepada

dilakukan diagnosis,Kesa check sebelum doble check Kepala
double check lahan pemeriksaan sebelum Puskesmas
pemberian fisik pemeriksaan
terapi fisik
Penulisan kesalahan melakukan cross melakukan
anamnesa diagnosis,Kesa check pada cross check
yang salah lahan perawat dan pada perawat
pemberian pasien jika ada dan pasien
terapi ketidaksesuaian jika ada
antara ketidaksesuaia
anamnesa dan n antara
klinis anamnesa dan
klinis
pemeriksaan Kesalahan Melakukan Melakukan
Tidak diagnosis,Kesa pemeriksaan pemeriksaan
dilakukan lahan sesuai SOP sesuai SOP
sesuai SOP pemberian
terapi
Alat periksa Kesalahan melengkapi alat melengkapi
kurang diagnosis,kesa pemeriksaan alat
lengkap/tidak lahan yang lengkap pemeriksaan
ada pemberian dan bermutu yang lengkap
terapi dan bermutu

Alat periksa Kesalahan Menyediakan Menyediakan

kurang diagnosis,Kesa alat alat
berfungsi lahan pemeriksaan pemeriksaan
dengan baik pemberian yang lengkap yang lengkap
terapi dan bermutu, dan bermutu,
melakukan melakukan
kalibarasi kalibarasi
berkala berkala

Tidak Menimbulkan melakukan melakukan Bidan Bidan kepada

melakukan perlukaan double check double check Kepala
double check/ pasien yang dan verifikasi dan verifikasi Puskesmas
verifikasi tidak pasien sebelum pasien
sebelum perlu,.Ketidak tindakan sebelum
tindakan puasan pasien tindakan

Melakukan Menimbulkan Melakukan Melakukan

tindakan tidak perlukaan tindakan medis tindakan
sesuai SOP pasien yang sesuai SOP medis sesuai
tidak perlu, SOP
reaksi
alergi,syok ,
KIPI,
Ketidakpuasan
pasien
Tidak Terjadi resiko Menggunakan Menggunakan
menggunakan infeksi alat pelindung alat pelindung
alat pelindung diri dengan diri dengan
diri secara benar , benar ,
benar. Alat menyediakan menyediakan
APD sesuai APD sesuai APD sesuai
standart tandart, tandart,
belum tersedia Melakukan Melakukan
tindakan medis tindakan
dengan prinsip medis dengan
aseptik, prinsip
antiseptik sesuai aseptik,
dengan SOP PI antiseptik
sesuai dengan
SOP PI

tidak tersedia Terjadi resiko menyediakan menyediakan

tempat infeksi tempat sampah tempat
sampah yang medis, jika sampah
memadai, sampah penuh medis, jika
tempat segera dibuang, sampah
sampah sdah melakukan penuh segera
penuh belum tindakan dengan dibuang,
d buang, tidak asisten jika melakukan
ada asistenn diperlukan tindakan
saat dengan
mekalukan asisten jika
tindakan diperlukan

tidak Terjadi resiko .Melakukan .Melakukan

melakukan infeksi tindakan medis tindakan
tindakan sesuai SOP medis sesuai
sesuai SOP SOP
tidak tangan terluka mengikuti mengikuti
mengikuti petunjuk petunjuk
petunjuk cara penggunaan penggunaan
membuka obat secara obat secara
obat benar benar
Tidak Ketidakpuasan melakukan melakukan Bidan Bidan kepada
melakukan pasien,salah double check double check Kepala
double check dalam identitas pasien identitas Puskesmas
memberikan sebelum pasien
terapi, memberikan sebelum
tertukar resep memberikan
pemberian resep
resep

bidan Ketidakpuasan .Melakukan .Melakukan

melakukan pasien,Tujuan terapi sesuai terapi sesuai
terapi tidak terapi SOP SOP
sesuai (kesembuhan) klinis ,Menganali klinis ,Mengan
SOP ,Kesalaha tidak sa hasil alisa hasil
n dalam tercapai,Reaks anamnesa & anamnesa &
diagnosa, i alergi pemeriksaan pemeriksaan
kurang obat ,Membah dengan lebih dengan lebih
memperhatika ayakan teliti agar tidak teliti agar
n riwayat keselamatan terjadi tidak terjadi
alergi pasien pasien kesalahan kesalahan
diagnosa ,.Melak diagnosa ,.Mel
ukan akukan
refreshing/pelati refreshing/pel
han tentang atihan tentang
penyakit penyakit

kurangnya tujuan terapi Melakukan Melakukan

pengetahuan tidak tercapai refreshing/pelati refreshing/pel
bidan han tentang atihan tentang
mengenai penyakit penyakit
penyakit kebidanan kebidanan
kesalahan tujuan terapi Melakukan Melakukan
diagnosa tidak tercapai refreshing/pelati refreshing/pel
han tentang atihan tentang
penyakit dan penyakit dan
kasus kasus
kebidanan, kebidanan,
melakukan melakukan
pemeriksaan pemeriksaan
sesuai SOP dan sesuai SOP
menganalisa dan
hasil anamnesa menganalisa
dan hasil
pemeriksaan anamnesa dan
dengan lebih pemeriksaan
teliti agar tidak dengan lebih
terjadi teliti agar
kesalahan tidak terjadi
diagnosa dan kesalahan
salah KIE diagnosa dan
salah KIE

Tidak ada Informasi Menyediakan Menyediakan

ruang khusus tentang ruang KIE / ruang KIE /
umtuk kesehatan Konseling yang Konseling
konsultasi tidak sesuai dengan yang sesuai
tersampaikan, standart dengan
tujuan terapi standart
tidak tercapai

Petugas Informasi Menciptakan Menciptakan

kurang tentang suasana yang suasana yang
komunikatif kesehatan kondusif dan kondusif dan
dengan pasien tidak komunikasi yang komunikasi
tersampaikan, efektif antara yang efektif
tujuan terapi petugas dan antara
tidak tercapai pasien petugas dan
pasien
Tidak Ketidakpuasan melakukan melakukan Dokter Gigi Dokter Gigi
dilakukan pasien , Salah double check double check Kepada
double check dalam baik secara baik secara Kepala
identitas diagnosis & verbal/nonverbal verbal/nonver Puskesmas
pasien terapi dengan teliti bal dengan
teliti

Komunikasi .Ketidakpuasa Melakukan Melakukan

antara n komunikasi yang komunikasi
petugas & pasien ,salah efektif dengan yang efektif
pasien dalam pasien dengan pasien
kurang efektifdiagnosis &
terapi
Petugas Salah dalam meningkatkan meningkatkan
kurang teliti diagnosis & ketelitian ketelitian
dalam menulis terapi petugas , di petugas , di
hasil periksa kembali periksa
anamnesa setelah ditulis kembali
setelah ditulis

Tidak Kesalahan melakukan doble melakukan Dokter Gigi Dokter Gigi

dilakukan diagnosis,Kesa check sebelum doble check Kepada
double check lahan pemeriksaan sebelum Kepala
pemberian fisik pemeriksaan Puskesmas
terapi fisik
Penulisan kesalahan melakukan cross melakukan
hasil diagnosis,Kesa check pada cross check
pemeriksaan lahan petugas dan pada petugas
yang salah pemberian pasien jika ada dan pasien
terapi ketidaksesuaian jika ada
antara ketidaksesuaia
anamnesa dan n antara
klinis anamnesa dan
klinis

komunikasi Kesalahan Melakukan Melakukan

antara diagnosis ,Kes komunikasi yang komunikasi
petugas dan alahan efektif antara yang efektif
pasien kurang pemberian dokter dan antara dokter
efektif terapi pasien dan pasien
pemeriksaan Kesalahan Melakukan Melakukan
Tidak diagnosis,Kesa pemeriksaan pemeriksaan
dilakukan lahan sesuai SOP sesuai SOP
sesuai SOP pemberian
terapi
Alat periksa Kesalahan melengkapi alat melengkapi
kurang diagnosis,kesa pemeriksaan alat
lengkap/tidak lahan yang lengkap pemeriksaan
ada pemberian dan bermutu yang lengkap
terapi dan bermutu

Alat periksa Kesalahan Menyediakan Menyediakan

kurang diagnosis,Kesa alat alat
berfungsi lahan pemeriksaan pemeriksaan
dengan baik pemberian yang lengkap yang lengkap
terapi dan bermutu, dan bermutu,
melakukan melakukan
kalibari secara kalibari secara
berkala berkala

Tidak Terjadi resiko Menggunakan Menggunakan

menggunakan infeksi alat pelindung alat pelindung
alat pelindung diri dengan diri dengan
diri secara benar , benar ,
benar. Alat menyediakan menyediakan
APD sesuai APD sesuai APD sesuai
standart standart, standart,
belum tersedia Melakukan Melakukan
tindakan medis tindakan
dengan prinsip medis dengan
aseptik, prinsip
antiseptik sesuai aseptik,
dengan SOP PI antiseptik
sesuai dengan
SOP PI
Tidak Menimbulkan melakukan melakukan Dokter Gigi Dokter Gigi
melakukan perlukaan double check double check Kepada
double check/ pasien yang dan verifikasi dan verifikasi Kepala
verifikasi tidak pasien sebelum pasien Puskesmas
sebelum perlu,.Ketidak tindakan sebelum
tindakan puasan pasien tindakan

Melakukan Menimbulkan Melakukan Melakukan

tindakan tidak perlukaan tindakan medis tindakan
sesuai SOP pasien , reaksi sesuai SOP medis sesuai
alergi,syok , SOP
Ketidakpuasan
pasien

pasien, luka pada meningkatkan meningkatkan

khususnya pasien, komuniaksi yan komuniaksi
anak- anak ketidak lebih baik yan lebih baik
kurang puaasan dengan pasien dengan pasien
kooperatif pasien dan keluarga, dan keluarga,
meninta meninta
keluarga untuk keluarga
memabantu untuk
menenangkan memabantu
pasien, ada menenangkan
asisten yag pasien, ada
membantu saat asisten yag
tindakan membantu
saat tindakan
Tidak Terjadi resiko Menggunakan Menggunakan
menggunakan infeksi alat pelindung alat pelindung
alat pelindung diri dengan diri dengan
diri secara benar , benar ,
benar. Alat menyediakan menyediakan
APD sesuai APD sesuai APD sesuai
standart standart, standart,
belum tersedia Melakukan Melakukan
tindakan medis tindakan
dengan prinsip medis dengan
aseptik, prinsip
antiseptik sesuai aseptik,
dengan SOP PI antiseptik
sesuai dengan
SOP PI

tidak tersedia Terjadi resiko menyediakan menyediakan

tempat infeksi tempat sampah tempat
sampah yang medis, jika sampah
memadai, sampah penuh medis, jika
tempat segera dibuang, sampah
sampah sdah melakukan penuh segera
penuh belum tindakan dengan dibuang,
d buang, tidak asisten jika melakukan
ada asistenn diperlukan tindakan
saat dengan
mekalukan asisten jika
tindakan diperlukan

tidak Terjadi resiko .Melakukan .Melakukan

melakukan infeksi tindakan medis tindakan
tindakan sesuai SOP medis sesuai
sesuai SOP SOP
tidak tangan terluka mengikuti mengikuti
mengikuti petunjuk petunjuk
petunjuk cara penggunaan penggunaan
membuka obat secara obat secara
obat benar benar
petugas tangan terluka petugas lebih petugas lebih
kurang hati- hati-hati hati-hati
hati
kesalahan Ketidakpuasan melakukan melakukan Dokter Gigi Dokter Gigi
identifikasi pasien,salah double check double check Kepada
pasien karena dalam identitas pasien identitas Kepala
tidak memberikan sebelum pasien Puskesmas
melakukan terapi, memberikan sebelum
double check tertukar resep memberikan
pemberian resep
resep

pasien salah Ketidakpuasan memastikan memastikan

mengambil pasien,Tujuan bahwa pasien bahwa pasien
resep yang terapi mengambil mengambil
diberikan (kesembuhan) resepnya resepnya
(mengambi tidak dengan benar, dengan benar,
resep orang tercapai,Reaks resep lagsung resep lagsung
lain) i alergi diserahkan diserahkan
obat ,Membah petugas tidak petugas tidak
ayakan boleh diletakkan boleh
keselamatan dimeja diletakkan
pasien dimeja

Dokter Ketidakpuasan .Melakukan .Melakukan

melakukan pasien,Tujuan terapi sesuai terapi sesuai
terapi tidak terapi SOP SOP
sesuai (kesembuhan) klinis ,Menganali klinis ,Mengan
SOP ,Kesalaha tidak sa hasil alisa hasil
n dalam tercapai,Reaks anamnesa & anamnesa &
diagnosa i alergi pemeriksaan pemeriksaan
obat ,Membah dengan lebih dengan lebih
ayakan teliti agar tidak teliti agar
keselamatan terjadi tidak terjadi
pasien kesalahan kesalahan
diagnosa ,.Melak diagnosa ,.Mel
ukan akukan
refreshing/pelati refreshing/pel
han tentang atihan tentang
penyakit /kasus penyakit
gigi /kasus gigi
kurang reaksi alergi harus selalu harus selalu
memperhatika memperhatikan memperhatika
n riwayat dan mencatat n dan
alergi pasien riwayat alergi mencatat
obat pasien riwayat alergi
obat pasien

kurangnya tujuan terapi Melakukan Melakukan Dokter Gigi Dokter Gigi

pengetahuan tidak tercapai refreshing/pelati refreshing/pel Kepada
dokter han tentang atihan tentang Kepala
mengenai penyakit penyakit Puskesmas
penyakit
kesalahan tujuan terapi Melakukan Melakukan
diagnosa tidak tercapai refreshing/pelati refreshing/pel
han tentang atihan tentang
penyakit , penyakit ,
melakukan melakukan
pemeriksaan pemeriksaan
sesuai SOP dan sesuai SOP
menganalisa dan
hasil anamnesa menganalisa
dan hasil
pemeriksaan anamnesa dan
dengan lebih pemeriksaan
teliti agar tidak dengan lebih
terjadi teliti agar
kesalahan tidak terjadi
diagnosa dan kesalahan
salah KIE diagnosa dan
salah KIE

Petugas Informasi Menciptakan Menciptakan

kurang tentang suasana yang suasana yang
komunikatif kesehatan kondusif dan kondusif dan
dengan pasien tidak komunikasi yang komunikasi
tersampaikan, efektif antara yang efektif
tujuan terapi petugas dan antara
tidak tercapai pasien petugas dan
pasien
Tidak Pasien tidak melakukan melakukan Koordinator Koordinator
dilakukan mendapatkan double check double check Laboratorium Laboratorium
skrining pelayanan identitas pasien identitas kepada
identitas pemeriksaan saat menerima pasien saat Kepada
pasien laboratorium permintaan menerima Puskesmas
yang sesuai, pemeriksaan permintaan
waktu tunggu pemeriksaan
lama

Tulisan Salah dalam Membuat Membuat Koordinator Koordinator

dokter/ pengambilan format format Laboratorium Laboratorium
perawat/bidan sampel, salah permintaan permintaan kepada
yang kurang dalam pemeriksaancya pemeriksaanc Kepada
jelas pemeriksaan ng tulisannya yang Puskesmas
lab, hasil lab jelas yang sering tulisannya
tidak sesuai dilakukan jelas yang
permintaan. sehingga sering
Ketidakpuasan dokter/perawat/ dilakukan
pasien bidan untuk sehingga
melakukan dokter/perawa
permintaan t/bidan untuk
hanya melakukan
melingkari permintaan
pemriksaan hanya
yang diinginkan melingkari
pemriksaan
yang
diinginkan

petugas lab Salah dalam petugas harus petugas harus

kurang teliti pengambilan lebih teliti dalam lebih teliti
dalam sampel, salah membaca dalam
membaca dalam lembar membaca
permintaan pemeriksaan permintaan lembar
lab, hasil lab pemeriksaan permintaan
tidak sesuai pemeriksaan
permintaan.
Ketidakpuasan
pasien
Vena terlalu Pengulangan Penyediaan Penyediaan Koordinator Koordinator
kecil, petugas sampling, spuit khusus spuit khusus Laboratorium Laboratorium
kurang teliti Ketidakpuasan bayi sesuai bayi sesuai kepada
dan peka pasien dengan dengan Kepada
ukurannya ukurannya Puskesmas
, Menyediakan , Menyediakan
tempat tidur tempat tidur
khususnya untuk khususnya
pengambilan untuk
sampel darah pengambilan
bayi/anak-anak sampel darah
bayi/anak-
anak

Vena terlalu Pengulangan menyediakan menyediakan

kecil, petugas sampling, tempat tidur tempat tidur
kurang teliti Ketidakpuasan untuk untuk
dan peka, pasien, tidak pengambilan pengambilan
fiksasi pasien mendapatkan sample, sample,
kurang tepat, hasil bekerjasama bekerjasama
spuit yang pemeriksaan dengan keluarga dengan
digunakan untuk pasien keluarga
kurang tepat anak-anak, untuk pasien
ukurannya ,pa komunikasi yang anak-anak,
sien (terutama baik antara komunikasi
anak-anak) petugas dan yang baik
tidak pasien agar antara
kooperatif kooperatif petugas dan
pasien agar
kooperatif

kurang kegagalan petugas harus petugas harus

memperhatika pengambilan benar benar benar benar
n permintaan sampling, memperhatikan memperhatika
pemeriksaan sampling jenis n jenis
ulang, pemeriksaan apa pemeriksaan
ketidakpuasan saja yang apa saja yang
pasien diminta diminta
alat sampling kegagalan menyediakan menyediakan
yang sesuai pengambilan alat sampling alat sampling
tidak tersedia sampling, yang yang
sampling sesuai/lengkap. sesuai/lengka
ulang, Misal spuit p. Misal spuit
ketidakpuasan ukuran kecil ukuran kecil
pasien untuk bayi/anak untuk
bayi/anak

kurang sampling petugas harus petugas harus

memperhatika ulang, benar benar benar benar
n permintaan ketidakpuasan memperhatikan memperhatika
pemeriksaan pasien jenis n jenis
pemeriksaan apa pemeriksaan
saja yang apa saja yang
diminta diminta

tidak Hasil yang melakukan melakukan Koordinator Koordinator

melakukan keluar tidak pemriksaan pemriksaan Laboratorium Laboratorium
pemeriksaan sesuai laborat yang laborat yang kepada
sesuai SOP permintaan dilakukan sesuai dilakukan Kepada
dokter, dengan SOP sesuai dengan Puskesmas
ketidakpuasan SOP
pasien,
pemeriksaan
ulang,
keterlambatan
hasil
reagen/ alat hasil laborat Melakukan PMI Melakukan
pemeriksaan tidak ( Pemantauan PMI
kurang mencerminkan Mutu Intarnal ) ( Pemantauan
berfungsi kondisi klinis dan PME Mutu
dengan baik yanng ( Pemantauan Intarnal ) dan
sebenarnya, Mutu Eksternal) PME
kesalahan secara rutin ( Pemantauan
diagnosa Mutu
Eksternal)
secara rutin
kesalahan Hasil yang petugas harus petugas harus
dalam keluar tidak benar benar benar benar
membaca sesuai memperhatikan memperhatika
permintaan permintaan jenis n jenis
pemeriksaan dokter, pemeriksaan apa pemeriksaan
lab saja yang apa saja yang
diminta diminta

Petugas Ketidakpuasan check sebelum check sebelum Koordinator Koordinator

kurang teliti pasien, terjadi menuliskan hasil menuliskan Laboratorium Laboratorium
salah laborat pada hasil laborat kepada
diagnosis oleh formulir hasil, pada formulir Kepada
dokter, terjadi Menulis hasil hasil, Menulis Puskesmas
salah terapi laborat tidak hasil laborat
oleh dokter hanya di formulir tidak hanya di
hasil, tetapi juga formulir hasil,
di buku catatan tetapi juga di
hasil laborat buku catatan
hasil laborat

Petugas Ketidakpuasan melakukan melakukan

kurang teliti pasien, terjadi doube check, doube check,
dan tidak salah sebelum sebelum
melakukan diagnosis oleh menuliskan hasil menuliskan
double check dokter, terjadi laborat pada hasil laborat
salah terapi formulir hasil, pada formulir
oleh dokter Menulis hasil hasil, Menulis
laborat tidak hasil laborat
hanya di formulir tidak hanya di
hasil, tetapi juga formulir hasil,
di buku catatan tetapi juga di
hasil laborat buku catatan
hasil laborat
Tidak Terjadi salah melakukan melakukan Koordinator Koordinator
dilakukan diagnosa ,Terj double check double check Laboratorium Laboratorium
double check, adi salah identitas pasien identitas kepada
penulisan terapi sebelum pasien Kepada
identitas menyerahkan sebelum Puskesmas
kurang hasil laborat menyerahkan
lengkap pada pasien hasil laborat
pada pasien
 REGISTER RISIKO HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT THD MASA
DI UKP UPTD PUSKESMAS SUKOSA
TAHUN 2022

NO Pelayanan/ Unit Risiko yang Kegawatan Probabilitas Tingkat risiko

Kerja mungkin (severity) (sangat tinggi,
terjadi tinggi,
sedang,
rendah)

2 KIA
1. Anamese dan kesalahan Sedang Rendah Tinggi
Pemeriksaan vital identifikasi
sign Pasien

Kesalahan Sedang Rendah Sedang

dalam
anamnesa

Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

dalam
pemeriksaan
tensi, nadi,
RR,
pengukuran
suhu, BB/TB,
LILA Tinggi Rendah Tinggi

Tinggi Rendah Sedang

 Tinggi Rendah Sedang

Tinggi Rendah Tinggi

Kesalahan Tinggi Rendah Sedang

dalam menulis
hasil anamese
dan hasil
pemeriksaan
vial sign

2. Pemeriksaan Kesalahan Sedang Rendah Sedang

fisik identifikasi
pasien

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Sedang

dalam
pemeriksaan
 Tinggi Rendah Rendah

Sangat Tinggi Rendah Sedang

Tinggi Sedang Sedang

3. Tindakan Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Sedang

medis identifikasi
pasien

Kesalahan Sangat Tinggi Sedang Rendah

tindakan
medis
Petugas Sangat Tinggi Rendah Sedang
terpapar oleh
luka terbuka
atau cairan
tubuh pasien

Limbah medis Sedang Rendah Rendah

berceceran

Tertusuk Rendah0 Rendah Rendah

jarum bekas
pakai

terluka saat Sangat Tinggi Rendah Rendah

membuka
obat
ampul/vial
atau alat
medis lain
4. Pemberian Kesalahan Tinggi Rendah Sedang
resep/terapi identifikasi
pasien/tertuka
r memberi
resep

Kesalahan Sangat Tinggi Rendah Rendah

pemberian
terapi

kesalahan Tinggi Rendah Sedang

edukasi pada
pasien
...kesalahan Rendah Rendah Sedang
edukasi pada
pasien

Cara Sedang Sedang Tinggi

penyampaian
pesan kurang
efektif

Tinggi Sedang Sedang

N TINDAK LANJUT THD MASALAH-MASALAH YANG POTENSIAL
P UPTD PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2022

Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika

terjadinya risiko penanganan jawab (PIC) terjadi
jika terkena paparan
risiko

Tidak Ketidakpuasan Melakukan Melakukan Bidan Bidan kepada

dilakukan Pasien, double check double check Kepala
double check kesalahan baik secara baik secara Puskesmas
identifikasi diagnosis dan verbal / non verbal / non
pasien terapi verbal verbal

Komunikasi .Ketidakpuasa Melakukan Melakukan

antar bidan & n komunikasi yang komunikasi
pasien/keluarg pasien ,salah efektif dengan yang efektif
a pasien dalam pasien dengan pasien
kurang efektif diagnosis &
terapi

Pemeriksaan Salah Melakukan Melakukan

vital sign tidak diagnosa dan tindakan tindakan
sesuai SOP terapi pemeriksaan pemeriksaan
vital Sign sesuai vital Sign
dengan langkah sesuai dengan
SOP langkah SOP

alat Salah Melakukan tera Melakukan

Pemeriksaan diagnosa dan (kalibrasi alat) tera (kalibrasi
kurang terapi secara berkala alat) secara
standart berkala

alat Salah melengkapi alat melengkapi

pemeriksaan diagnosa dan pemeriksaan alat
tidak terapi pemeriksaan
ada/tidak
lengkap
petugas Salah Pengukuran RR, Pengukuran
Kurang teliti diagnosa dan tensi bila RR, tensi bila
terapi meragukan meragukan
untuk diulangi untuk diulangi
kembali untuk kembali untuk
menengakan Dx menengakan
Dx

Pasien kurang Salah melakukan melakukan

kooperatif diagnosa dan komunikasi yang komunikasi
terapi efektif antara yang efektif
petugas, pasien antara
dan keluarga petugas,
pasien agar pasien dan
pemeriksaan keluarga
vital sign agar pasien agar
sesuai SOP pemeriksaan
vital sign agar
sesuai SOP

Petugas Ketidakpuasan petugas harus petugas harus

kurang teliti Pasien, lebih teliti, lebih teliti,
dalam menulis kesalahan tulisan dicek tulisan dicek
diagnosis dan kembali setelah kembali
terapi menulis setelah
anamnesa menulis
anamnesa

Tidak Kesalahan melakukan doble melakukan Bidan Bidan kepada

dilakukan diagnosis,Kesa check sebelum doble check Kepala
double check lahan pemeriksaan sebelum Puskesmas
pemberian fisik pemeriksaan
terapi fisik
Penulisan kesalahan melakukan cross melakukan
anamnesa diagnosis,Kesa check pada cross check
yang salah lahan perawat dan pada perawat
pemberian pasien jika ada dan pasien
terapi ketidaksesuaian jika ada
antara ketidaksesuaia
anamnesa dan n antara
klinis anamnesa dan
klinis
pemeriksaan Kesalahan Melakukan Melakukan
Tidak diagnosis,Kesa pemeriksaan pemeriksaan
dilakukan lahan sesuai SOP sesuai SOP
sesuai SOP pemberian
terapi
Alat periksa Kesalahan melengkapi alat melengkapi
kurang diagnosis,kesa pemeriksaan alat
lengkap/tidak lahan yang lengkap pemeriksaan
ada pemberian dan bermutu yang lengkap
terapi dan bermutu

Alat periksa Kesalahan Menyediakan Menyediakan

kurang diagnosis,Kesa alat alat
berfungsi lahan pemeriksaan pemeriksaan
dengan baik pemberian yang lengkap yang lengkap
terapi dan bermutu, dan bermutu,
melakukan melakukan
kalibarasi kalibarasi
berkala berkala

Tidak Menimbulkan melakukan melakukan Bidan Bidan kepada

melakukan perlukaan double check double check Kepala
double check/ pasien yang dan verifikasi dan verifikasi Puskesmas
verifikasi tidak pasien sebelum pasien
sebelum perlu,.Ketidak tindakan sebelum
tindakan puasan pasien tindakan

Melakukan Menimbulkan Melakukan Melakukan

tindakan tidak perlukaan tindakan medis tindakan
sesuai SOP pasien yang sesuai SOP medis sesuai
tidak perlu, SOP
reaksi
alergi,syok ,
KIPI,
Ketidakpuasan
pasien
Tidak Terjadi resiko Menggunakan Menggunakan
menggunakan infeksi alat pelindung alat pelindung
alat pelindung diri dengan diri dengan
diri secara benar , benar ,
benar. Alat menyediakan menyediakan
APD sesuai APD sesuai APD sesuai
standart tandart, tandart,
belum tersedia Melakukan Melakukan
tindakan medis tindakan
dengan prinsip medis dengan
aseptik, prinsip
antiseptik sesuai aseptik,
dengan SOP PI antiseptik
sesuai dengan
SOP PI

tidak tersedia Terjadi resiko menyediakan menyediakan

tempat infeksi tempat sampah tempat
sampah yang medis, jika sampah
memadai, sampah penuh medis, jika
tempat segera dibuang, sampah
sampah sdah melakukan penuh segera
penuh belum tindakan dengan dibuang,
d buang, tidak asisten jika melakukan
ada asistenn diperlukan tindakan
saat dengan
mekalukan asisten jika
tindakan diperlukan

tidak Terjadi resiko .Melakukan .Melakukan

melakukan infeksi tindakan medis tindakan
tindakan sesuai SOP medis sesuai
sesuai SOP SOP
tidak tangan terluka mengikuti mengikuti
mengikuti petunjuk petunjuk
petunjuk cara penggunaan penggunaan
membuka obat secara obat secara
obat benar benar
Tidak Ketidakpuasan melakukan melakukan Bidan Bidan kepada
melakukan pasien,salah double check double check Kepala
double check dalam identitas pasien identitas Puskesmas
memberikan sebelum pasien
terapi, memberikan sebelum
tertukar resep memberikan
pemberian resep
resep

bidan Ketidakpuasan .Melakukan .Melakukan

melakukan pasien,Tujuan terapi sesuai terapi sesuai
terapi tidak terapi SOP SOP
sesuai (kesembuhan) klinis ,Menganali klinis ,Mengan
SOP ,Kesalaha tidak sa hasil alisa hasil
n dalam tercapai,Reaks anamnesa & anamnesa &
diagnosa, i alergi pemeriksaan pemeriksaan
kurang obat ,Membah dengan lebih dengan lebih
memperhatika ayakan teliti agar tidak teliti agar
n riwayat keselamatan terjadi tidak terjadi
alergi pasien pasien kesalahan kesalahan
diagnosa ,.Melak diagnosa ,.Mel
ukan akukan
refreshing/pelati refreshing/pel
han tentang atihan tentang
penyakit penyakit

kurangnya tujuan terapi Melakukan Melakukan

pengetahuan tidak tercapai refreshing/pelati refreshing/pel
bidan han tentang atihan tentang
mengenai penyakit penyakit
penyakit kebidanan kebidanan
kesalahan tujuan terapi Melakukan Melakukan
diagnosa tidak tercapai refreshing/pelati refreshing/pel
han tentang atihan tentang
penyakit dan penyakit dan
kasus kasus
kebidanan, kebidanan,
melakukan melakukan
pemeriksaan pemeriksaan
sesuai SOP dan sesuai SOP
menganalisa dan
hasil anamnesa menganalisa
dan hasil
pemeriksaan anamnesa dan
dengan lebih pemeriksaan
teliti agar tidak dengan lebih
terjadi teliti agar
kesalahan tidak terjadi
diagnosa dan kesalahan
salah KIE diagnosa dan
salah KIE

Tidak ada Informasi Menyediakan Menyediakan

ruang khusus tentang ruang KIE / ruang KIE /
umtuk kesehatan Konseling yang Konseling
konsultasi tidak sesuai dengan yang sesuai
tersampaikan, standart dengan
tujuan terapi standart
tidak tercapai

Petugas Informasi Menciptakan Menciptakan

kurang tentang suasana yang suasana yang
komunikatif kesehatan kondusif dan kondusif dan
dengan pasien tidak komunikasi yang komunikasi
tersampaikan, efektif antara yang efektif
tujuan terapi petugas dan antara
tidak tercapai pasien petugas dan
pasien
 REGISTER RISIKO HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT THD MASA
DI UKP UPTD PUSKESMAS SUKOSA
TAHUN 2022

NO Pelayanan/ Unit Risiko yang Kegawatan Probabilitas Tingkat risiko

Kerja mungkin (severity) (sangat tinggi,
terjadi tinggi,
sedang,
rendah)

6 Laboratorium
Menerima Pengelola Sedang Rendah Sedang
permintaan laboratorium
pemeriksaan mengalami
kesalahan
identitas
pasien (salah
nama, nama
yang sama)

Tinggi Rendah Sedang

Pengambilan kesalahan Tinggi Rendah Tinggi
sampel darah dalam
mendeteksi
vena

....Pengambilan kegagalan Tinggi Rendah Tinggi

sampel darah dalam
melakukan
sampling

 Kesalahan Tinggi Rendah Rendah

pemilihan alat
sampling
 Tinggi Rendah Sedang

kesalahan Tinggi Rendah Rendah

dalam
mendeteksi
jumlah sampel
yang
diperlukan

Pemeriksaan Sangat Tinggi Rendah Rendah

laboratorium

Kesalahan
dalam
pemeriksaan
laboratorium

Sangat Tinggi Sedang Rendah

....Pemeriksaan .....Kesal Tinggi Rendah Rendah
laboratorium ahan dalam
pemeriksaan
laboratorium

Penulisan hasil lab Kesalahan Tinggi Rendah Sedang

dalam
penulisan hasil
lab

Penulisan hasil Sedang Sedang Sedang

lab tertukar
dengan hasil
lab pasien lain
N TINDAK LANJUT THD MASALAH-MASALAH YANG POTENSIAL
P UPTD PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2022

Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika

terjadinya risiko penanganan jawab (PIC) terjadi
jika terkena paparan
risiko

Tidak Pasien tidak melakukan melakukan Koordinator Koordinator

dilakukan mendapatkan double check double check Laboratorium Laboratorium
skrining pelayanan identitas pasien identitas kepada
identitas pemeriksaan saat menerima pasien saat Kepada
pasien laboratorium permintaan menerima Puskesmas
yang sesuai, pemeriksaan permintaan
waktu tunggu pemeriksaan
lama

petugas lab Salah dalam petugas harus petugas harus

kurang teliti pengambilan lebih teliti dalam lebih teliti
dalam sampel, salah membaca dalam
membaca dalam lembar membaca
permintaan pemeriksaan permintaan lembar
lab, hasil lab pemeriksaan permintaan
tidak sesuai pemeriksaan
permintaan.
Ketidakpuasan
pasien
Vena terlalu Pengulangan Penyediaan Penyediaan Koordinator Koordinator
kecil, petugas sampling, spuit khusus spuit khusus Laboratorium Laboratorium
kurang teliti Ketidakpuasan bayi sesuai bayi sesuai kepada
dan peka pasien dengan dengan Kepada
ukurannya ukurannya Puskesmas
, Menyediakan , Menyediakan
tempat tidur tempat tidur
khususnya untuk khususnya
pengambilan untuk
sampel darah pengambilan
bayi/anak-anak sampel darah
bayi/anak-
anak

Vena terlalu Pengulangan menyediakan menyediakan

kecil, petugas sampling, tempat tidur tempat tidur
kurang teliti Ketidakpuasan untuk untuk
dan peka, pasien, tidak pengambilan pengambilan
fiksasi pasien mendapatkan sample, sample,
kurang tepat, hasil bekerjasama bekerjasama
spuit yang pemeriksaan dengan keluarga dengan
digunakan untuk pasien keluarga
kurang tepat anak-anak, untuk pasien
ukurannya ,pa komunikasi yang anak-anak,
sien (terutama baik antara komunikasi
anak-anak) petugas dan yang baik
tidak pasien agar antara
kooperatif kooperatif petugas dan
pasien agar
kooperatif

kurang kegagalan petugas harus petugas harus

memperhatika pengambilan benar benar benar benar
n permintaan sampling, memperhatikan memperhatika
pemeriksaan sampling jenis n jenis
ulang, pemeriksaan apa pemeriksaan
ketidakpuasan saja yang apa saja yang
pasien diminta diminta
alat sampling kegagalan menyediakan menyediakan
yang sesuai pengambilan alat sampling alat sampling
tidak tersedia sampling, yang yang
sampling sesuai/lengkap. sesuai/lengka
ulang, Misal spuit p. Misal spuit
ketidakpuasan ukuran kecil ukuran kecil
pasien untuk bayi/anak untuk
bayi/anak

kurang sampling petugas harus petugas harus

memperhatika ulang, benar benar benar benar
n permintaan ketidakpuasan memperhatikan memperhatika
pemeriksaan pasien jenis n jenis
pemeriksaan apa pemeriksaan
saja yang apa saja yang
diminta diminta

tidak Hasil yang melakukan melakukan Koordinator Koordinator

melakukan keluar tidak pemriksaan pemriksaan Laboratorium Laboratorium
pemeriksaan sesuai laborat yang laborat yang kepada
sesuai SOP permintaan dilakukan sesuai dilakukan Kepada
dokter, dengan SOP sesuai dengan Puskesmas
ketidakpuasan SOP
pasien,
pemeriksaan
ulang,
keterlambatan
hasil
reagen/ alat hasil laborat Melakukan PMI Melakukan
pemeriksaan tidak ( Pemantauan PMI
kurang mencerminkan Mutu Intarnal ) ( Pemantauan
berfungsi kondisi klinis dan PME Mutu
dengan baik yanng ( Pemantauan Intarnal ) dan
sebenarnya, Mutu Eksternal) PME
kesalahan secara rutin ( Pemantauan
diagnosa Mutu
Eksternal)
secara rutin
kesalahan Hasil yang petugas harus petugas harus
dalam keluar tidak benar benar benar benar
membaca sesuai memperhatikan memperhatika
permintaan permintaan jenis n jenis
pemeriksaan dokter, pemeriksaan apa pemeriksaan
lab saja yang apa saja yang
diminta diminta

Petugas Ketidakpuasan check sebelum check sebelum Koordinator Koordinator

kurang teliti pasien, terjadi menuliskan hasil menuliskan Laboratorium Laboratorium
salah laborat pada hasil laborat kepada
diagnosis oleh formulir hasil, pada formulir Kepada
dokter, terjadi Menulis hasil hasil, Menulis Puskesmas
salah terapi laborat tidak hasil laborat
oleh dokter hanya di formulir tidak hanya di
hasil, tetapi juga formulir hasil,
di buku catatan tetapi juga di
hasil laborat buku catatan
hasil laborat

Petugas Ketidakpuasan melakukan melakukan

kurang teliti pasien, terjadi doube check, doube check,
dan tidak salah sebelum sebelum
melakukan diagnosis oleh menuliskan hasil menuliskan
double check dokter, terjadi laborat pada hasil laborat
salah terapi formulir hasil, pada formulir
oleh dokter Menulis hasil hasil, Menulis
laborat tidak hasil laborat
hanya di formulir tidak hanya di
hasil, tetapi juga formulir hasil,
di buku catatan tetapi juga di
hasil laborat buku catatan
hasil laborat