Ceklis Sarpras Baru

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang Blitar Kode Pos 66173
Email : pkmwonotirtokabblitar@gmail.com
CEKLIST PEMANTAUAN BARANG MEDIS TAHUN 2020
NO HARI/TANGGL ASPEK INDIKATOR HASIL PEMANTAUAN
1 TABUNG OKSIGEN 1. ISI TABUNG

2. REGULATOR
3. SELANG OKSIGEN
2 STERILIZATOR 1.KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3 EKG 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
4 DENTAL UNIT 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
5 KULKAS VAKSIN 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. SERVICE
6 SENTRIFUSE 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
7 INFAN WARMER 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
8 MIKROSCOPE 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
9 HEMATO ANALIZER 1. KEBERSIHAN

2. FUNGSI
3. KALIBRASI
10 TENSIMETER AIR RAKSA 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
11 INKUBATOR 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
12 DOPLER 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
13 SUCTION 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
14 NEBULEZER 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
15 TIMBANGAN BB 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
16 USG 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
17 TENSIMETER DIGITAL 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. KALIBRASI
KEPALA PUSKESMAS WONOTIRTO PENANGGUNG JAWAB SARPRAS
ZAENAL FANANI, S.KM.M.Mkes MUKH. SYAEFUDIN ZUHRI, Amd.Kep

NIP. 19651210 198603 1 013 NIP. 19710507 199303 1 009
DINAS KESEHATAN
CEKLIST PEMANTAUAN BARANG NON MEDIS TAHUN 2020
NO HARI/TANGGL ASPEK INDIKATOR HASIL PEMANTAUAN
1 AMBULAN / PUSLING 1. KEBERSIHAN

2. PENGGANTIAN OLI
3. KONDISI BAN
4. KEADAAN RADIATOR
5. FUNGSI MESIN
6. PERIZINAN KENDARAAN
2 BANGUNAN PUSKESMAS 1. KONDISI PAGAR KELILING
2. DINDING BANGUNAN
3. LANTAI
4. ATAP
5. PINTU DAN JENDELA
6. TERSEDIA TEMPAT SAMPAH
7. KONDISI TAMAN DAN HALAMAN
3 BANGUNAN 1. KONDISI PAGAR KELILING
POLINDES/PUSTU 2. DINDING BANGUNAN
3. LANTAI
4. ATAP
5. PINTU DAN JENDELA
6. TERSEDIA TEMPAT SAMPAH
7. KONDISI TAMAN DAN HALAMAN
4 LISTRIK 1. KEBERSIHAN
2. KONDISI STOP KONTAK
3. KABEL
4. PANEL
5. METERAN LISTRIK
6. MCB
5 GENSET 1. KEBERSIHAN
2. BAHAN BAKAR
3. FUNGSI
6 AIR 1. KEBERSIHAN TANDON
2. KONDISI PIPA DAN KRAN
3. KONDISI AIR
7 VENTILASI 1. KEBERSIHAN
2. ADA KAWAT KASA
3. SIRKULASI UDARA
8 APAR 1. DIPASANG SESUAI KETENTUAN
2. PENGAMAN TERSEGEL
3. TIDAK KADALUWARSA
9 MEUBELAIR 1. KEBERSIHAN
2. KEADAAN BARANG
10 KOMPUTER 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. SERVIS
11 PRINTER 1. KEBERSIHAN
2. FUNGSI
3. SERVIS
KEPALA PUSKESMAS WONOTIRTO PENANGGUNG JAWAB SARPRAS
ZAENAL FANANI, S .KM.M.Kes MUKH. SYAEFUDIN ZUHRI, Amd.Kep

NIP. 19691230 201001 2 002 NIP. 19710507 199303 1 009
DINAS KESEHATAN
CEKLIST PEMANTAUAN LISTRIK TAHUN 2019

BULAN :
RUANG :
NO ASPEK INDIKATOR HASIL
1 LISTRIK
Penanggung Jawab APAR

DINAS KESEHATAN
CEKLIST PEMANTAUAN AIR TAHUN 2019

BULAN :
RUANG :
1 AIR
Didik
DINAS KESEHATAN
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI TAHUN 2019

BULAN :
RUANG :
1 VENTILASI
Didik
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
JL. Raya Gembongan no 1 Telp 0342 551840 Web mail : puskbacem@gmail.com
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN PRASARANA PUSKESMAS
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
1 Sumber air bersih Mengecek sumber air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengecek Saklar dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Instalasi Listrik
instalasinya
3 Sistem Tata Udara Mengecek Fungsi kipas, AC √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Sistem Pencahayaan Mengecek fungsi Lampu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pencegahan dan Mengecek APAR dan penanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5
penanggulangan Kebakaran jalur evakuasi
Kendaraan Pusling & √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Mengecek Ambulance
ambulance
Mengecek Kondisi Tembok, atap,
7 Gedung dan Selasar kebersihan selasar, halaman, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
taman
Rumah Dinas Tenaga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Mengecek kondisi Rumah Dinas
Kesehatan
9 Pengelolaan Sampah Mengecek Tempat sampah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Catatan : dilaksanakan sebulan sekali
Mengetahui, Bacem, 5 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Bacem Pengelola Prasarana Puskesmas
dr. PURNA WIDIATMAKA YONI KRISTINA

NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19640928 198503 2 009
DINAS KESEHATAN
CEKLIST PEMANTAUAN BANGUNAN TAHUN 2019

BULAN :
RUANG :
1 BANGUNAN
Didik
DINAS KESEHATAN
CEKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN TAHUN 2019

BULAN :
RUANG :
1 OKSIGEN
Didik
DINAS KESEHATAN
CEKLIST PEMANTAUAN AMBULAN TAHUN 2019

BULAN :
RUANG :
1 AMBULAN
Didik
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUTOJAYAN
Jln. Raya Utara No. 113 Kembangarum (0342) 441012
Email: pkm.sutojayan03@gmail.com
SUTOJAYAN 66172
CEKLIST KEBERSIHAN……….
BULAN :
TAHUN :
NO KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui, Sutojayan,……………………………. 2017

Kepala UPT. Puskesmas Sutojayan Petugas Kesling
HADI SISWOYO PANDIE DIAN SAFITRI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN PRASARANA PUSKESMAS TAHUN 2018
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Fungsi Saklar
kebersihan Genset
1 Instalasi Listrik Fungsi Lampu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Panel listrik
Kondisi Kabel
Mesin Pompa
2 Sumber Air Bersih Kran air dan wastafel √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pipa air
Tekanan
Pin/segel
Selang
Pencegahan dan Klem selang
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penanggulangan Kebakaran Handle
Kondisi fisik
Jalur evakuasi dan titik Kumpul
Jadwal petugas bencana
kebersihan kendaraan
Lampu sein dan rotator
Pengereman
Kendaraan Pusling & √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Kelengkapan alat
ambulance
mengecek Tabung Oksigen
memeriksa Tekanan Ban
Service Kendaran
Cat Tembok
kondisi tembok dan pagar
5 Gedung Puskesmas Atap dan genteng √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pintu dan Jendela
Kondisi Plafon
Cat Tembok
6 Gedung Pustu Atap dan genteng √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pintu dan Jendela
Kondisi Plafon


NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19741218 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
CEKLIST PEMANTAUAN PRASARANA PUSKESMAS TAHUN 2018
BULAN : Juni 2018

Fungsi Saklar
Kebersihan Genset
1 Instalasi Listrik Fungsi Lampu
Panel listrik
Kondisi Kabel
Mesin Pompa
2 Sumber Air Bersih Kran air dan wastafel
Pipa air
Tekanan
Pin/segel
Selang
Pencegahan dan Klem selang
3
penanggulangan Kebakaran Handle
Kondisi fisik
Jalur evakuasi dan titik Kumpul
Jadwal petugas bencana
kebersihan kendaraan
Lampu sein dan rotator
Pengereman
Kendaraan Pusling &
4 Kelengkapan alat
ambulance
mengecek Tabung Oksigen
memeriksa Tekanan Ban
Service Kendaran
Cat Tembok
5 Gedung Puskesmas Atap dan genteng
Pintu dan Jendela
Kondisi Plafon
Cat Tembok
6 Gedung Pustu Atap dan genteng
Pintu dan Jendela
Kondisi Plafon
Mengetahui, Bacem, 3 Juli 2018


NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19741218 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
MATRIKS RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN SARANA (NON MEDIS) PUSKESMAS
TRIMESTER I
MASALAH & RENCANA TINDAK

NO SARANA INDIKATOR ANALISIS EVALUASI
HAMBATAN LANJUT
Kebersihan
Semua Komputer
1 Komputer Fungsi
berfungsi denganbaik
Kelengkapan
Kebersihan
Semua printer bersih dan
2 Printer Fungsi
berfungsi
Kelengkapan
Kebersihan
3 Laptop Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
4 Kipas Angin Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
5 AC Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
6 Mebelair Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
7 Lemari Pendingin Fungsi
Kelengkapan
Mengetahui, Bacem,
Kepala UPT Puskesmas Bacem Pengelola Sarana Puskesmas
dr. PURNA WIDIATMAKA FITRI AYU WULANDARI

NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19791026 200312 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
BUKTI DAN TINDAK LANJUT PEMANTAUAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NO TANGGAL SARANA HASIL PEMANTAUAN PEMBAHASAN TINDAK LANJUT EVALUASI
1 Sumber air bersih
2 Instalasi sanitasi
3 Instalasi Listrik
4 Sistem Tata Udara
Sistem
5
Pencahayaan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
BUKTI DAN TINDAK LANJUT PEMANTAUAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NO TANGGAL SARANA HASIL MONITORING PEMBAHASAN TINDAK LANJUT EVALUASI
Pencegahan dan
6 penanggulangan
Kebakaran
Kendaraan Pusling
7
& ambulance
8 Selasar
Rumah Dinas
9
Tenaga Kesehatan
Pengelolaan
10
Sampah
Mengetahui, Pengelola Prasarana Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas Bacem

NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19741218 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN PUSLING ( AG 8036 QP )
TAHUN : 2018
BULAN
NO ASPEK
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
1 Mencuci Kendaraan 5-Jan 6 Peb 5 Maret 7 Maret 5 Mei 6 Juni 6 Juli 7 Agust 4 Agust 5 Okt 6 Okt 5 Des
2 Membersihkan Kendaraan 5-Jan 6 Peb 5 Maret 7 Maret 5 Mei 6 Juni 6 Juli 7 Agust 4 Agust 5 Okt 6 Okt 5 Des
3 mengecek Kelistrikan 5-Jan 6 Peb 5 Maret 7 Maret 5 Mei 6 Juni 6 Juli 7 Agust 4 Agust 5 Okt 6 Okt 5 Des
4 mengecek Lampu sein dan rotator 5-Jan 6 Peb 5 Maret 7 Maret 5 Mei 6 Juni 6 Juli 7 Agust 4 Agust 5 Okt 6 Okt 5 Des
5 mengecek Pengereman 5-Jan 6 Peb 5 Maret 7 Maret 5 Mei 6 Juni 6 Juli 7 Agust 4 Agust 5 Okt 6 Okt 5 Des
6 memeriksa Kelengkapan alat 5-Jan 6 Peb 5 Maret 7 Maret 5 Mei 6 Juni 6 Juli 7 Agust 4 Agust 5 Okt 6 Okt 5 Des
7 mengecek Oksigen 5-Jan 6 Peb 5 Maret 7 Maret 5 Mei 6 Juni 6 Juli 7 Agust 4 Agust 5 Okt 6 Okt 5 Des
8 memeriksa Tekanan Ban 5-Jan 6 Peb 5 Maret 7 Maret 5 Mei 6 Juni 6 Juli 7 Agust 4 Agust 5 Okt 6 Okt 5 Des
9 Service Kendaran Sesuai petunjuk service di buku service
Bacem, 3 Januari 2018

Penanggung Jawab Ambulan
SRI WAHYUNINGSIH
NIP. 19640928 198503 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMELIHARAAN AMBULANCE TAHUN 2018
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
NO ASPEK ASPEK MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Mengecek Kebersihan Bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengecek Lampu sein,
2 lampu utama dan rotator Berfungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan kelistrikan
3 Mengecek Pengereman Berfungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memeriksa Kelengkapan
4 Lengkap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
alat
Mengecek Isi tabung Masih terisi
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Oksigen Oksigen
Tekanan ban
6 Memeriksa Tekanan Ban √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
baik
Kendaraan
7 Service Kendaran SESUAI DENGAN ATURAN DI BUKU SERVISE KENDARAAN
telah diservis

Kepala UPT Puskesmas Bacem Pengelola prasarana Puskesmas
dr. PURNA WIDIATMAKA SRI WAHYUNINGSIH

NIP 190614 200212 1 008 NIP. 196428 198503 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN AMBULANCE TAHUN 2018
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
NOMOR
NO ASPEK MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
POLISI
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Mengecek Kebersihan
Mengecek Lampu sein, lampu utama
dan rotator
AG 1068 LP Mengecek Pengereman
1
(APV) Memeriksa Kelengkapan alat
Mengecek Isi tabung Oksigen
Memeriksa Tekanan Ban
Servis Kendaraan Sesuai Petunjuk Servis di buku Servis
Mengecek Kebersihan
Mengecek Lampu sein, lampu utama
dan rotator
AG 8036 QP Mengecek Pengereman
2
(PANTHER) Memeriksa Kelengkapan alat
Servis Kendaraan Sesuai Petunjuk Servis di buku Servis
Catatan : pemantauan dilakukan 2 minggu sekali

Catatan : beri tanda check (√) apabila YA/dikerjakan, beri tanda silang (X) apabila TIDAK/tidak dikerjakan.
Penanggung Jawab Ambulan

SRI WAHYUNINGSIH
NIP. 19640928 198503 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN RUTIN APAR TAHUN 2018
RUANG :
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES
Tekanan sesuai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pin/segel terpasang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Selang tidak tersumbat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 APAR Klem selang terpasang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Handle baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kondisi fisik baik dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
bersih
Ket: Dilakukan pada minggu pertama
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bacem Bacem,5 Januari 2018
Penanggung jawab APAR
dr. PURNA WIDIATMAKA SAGED SETIYO UTOMO

NIP. 19690614 200212 1 008
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN KELISTRIKAN TAHUN 2018
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
Mudah dioperasikan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mudah diamati √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Kelistrikan
Fungsi Saklar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kabel Rapi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengetahui,
Penanggung jawab Kelistrikan

NIP. 19690614 200212 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN SISTEM AIR TAHUN 2018
RUANG :
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
Kondisi Air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kran √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Sistem Air
Kebersihan Tandon √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Saluran Air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengetahui,
Penanggung jawab Sistem Air

NIP. 19690614 200212 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN TANGGA TAHUN 2018
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
Kondisi Air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kran √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Tangga
Saluran Air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengetahui,
Penanggung jawab Tangga

NIP. 19690614 200212 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN GENSET TAHUN 2018
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
Kebersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Genset Bahan bakar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengetahui,
Penanggung jawab Genset

NIP. 19690614 200212 1 008
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN SISTEM AIR BERSIH TAHUN 2018
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
Kondisi Air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Sistem Air Bersih Kran √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Salran Air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengetahui,
Penanggung jawab Sistem Air Bersih

NIP. 19690614 200212 1 008

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN SISTEM GAS MEDIS TAHUN 2018
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
Di cat putih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Tabung O2
Regulator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Dirantai/ Pakai troli √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengetahui,
Penanggung jawab Sistem Air Bersih

NIP. 19690614 200212 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BACEM UPT PUSKESMAS BACEM
Jl. Raya Gembongan No1 Kecamatan Ponggok Kabupaten Blitar Jl. Raya Gembongan NO 1 Kecamatan Ponggok Kabpaten Blitar
EMAIL : pkmbacem1@gmail.com EMAIL : pkmbacem1@gmail.com
BLITAR BLITAR
JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN APAR JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN APAR

Lokasi Masa Berlaku No. Apar Lokasi Masa Berlaku No. Apar
BULAN BULAN
NO INDIKATOR NO INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES
1 Tekanan 1 Tekanan
2 Pin/segel 2 Pin/segel
3 Selang 3 Selang
4 Klem selang 4 Klem selang
5 Handle 5 Handle
6 Kondisi fisik 6 Kondisi fisik
7 TGL & PARAF 7 TGL & PARAF
KET : √ Apabila Kondisi baik KET : √ Apabila Kondisi baik
: X Apabila kondisi rusak/ butuh perbaikan : X Apabila kondisi rusak/ butuh perbaikan
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BACEM UPT PUSKESMAS BACEM
Jl. Raya Gembongan NO 1 Kecamatan Ponggok Kabupaten Blitar Jl. Raya Gembogan NO 1 KecamatanPonggok Kabupaten Blitar
EMAIL : pkmBACEM1@gmail.com EMAIL : pkmbacem1@gmail.com
BLITAR BLITAR
JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN APAR JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN APAR

Lokasi Masa Berlaku No. Apar Lokasi Masa Berlaku No. Apar
BULAN BULAN
NO INDIKATOR NO INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES
1 Tekanan 1 Tekanan
2 Pin/segel 2 Pin/segel
3 Selang 3 Selang
4 Klem selang 4 Klem selang
5 Handle 5 Handle
6 Kondisi fisik 6 Kondisi fisik
7 TGL & PARAF 7 TGL & PARAF
KET : √ Apabila Kondisi baik KET : √ Apabila Kondisi baik
: X Apabila kondisi rusak/ butuh perbaikan : X Apabila kondisi rusak/ butuh perbaikan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMERIKSAAN SARANA (NON MEDIS) TAHUN 2018
Ruang :
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Komputer 1. Kebersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Printer 2. Fungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Laptop 3. Kelengkapan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Kipas angin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 AC √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Meubelair √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Lemari Pendingin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kepala UPT Puskesmas Bacem Pengelola Sarana

NIP 19690614 200212 1 008 NIP 19791026 200312 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
CEKLIST PEMERIKSAAN SARANA (NON MEDIS) TAHUN 2018

BULAN :
RUANG :
1. Kebersihan
1 Komputer 2. Fungsi
3. Kelengkapan
1. Kebersihan
2 Printer 2. Fungsi
3. Kelengkapan
1. Kebersihan
3 Laptop 2. Fungsi
3. Kelengkapan
1. Kebersihan
4 Kipas angin 2. Fungsi
3. Kelengkapan
1. Kebersihan
5 AC 2. Fungsi
3. Kelengkapan
1. Kebersihan
6 Meubelair
6 Meubelair 2. Fungsi
3. Kelengkapan
1. Kebersihan
7 Lemari Pendingin 2. Fungsi
3. Kelengkapan
Petugas
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Utara No. 113 Kembangarum Telp (0342) 441012
SUTOJAYAN 66172
BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN/ MONITORING SARANA NON MEDIS
PETUGAS
NO HARI / TANGGAL JENIS SARANA KEGIATAN HASIL
PEMANTAU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mengetahui, Sutojayan, 5 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Sutojayan Pengelola Sarana Puskesmas
dr. Hadi Siswoyo Pandie Heru Prasetyo

NIP 19680728 200212 1003 NIP 19850421 2009011 003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
ANALISIS KEBUTUHAN SARANA (ALAT KESEHATAN) PUSKESMAS
JUMLAH
NO UNIT SARANA SATUAN STANDAR PMK PEMBAHASAN TINDAK LANJUT
PKM
75 TAHUN 2014
1 UGD

Kepala UPT Puskesmas Sutojayan Pengurus Barang

NIP 19680728 200212 1003 NIP 19850421 2009011 003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN SARANA MEDIS
HASIL
NO SARANA UNIT ANALISIS TINDAK LANJUT EVALUASI
PEMANTUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13


NIP 19680728 200212 1003 NIP 19850421 2009011 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMANTAUAN SARANA (MEDIS) TAHUN 2018
BULAN :
NO ASPEK INDIKATOR
1 Doppler Kebersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Tensimeter Fungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Incubator Kelengkapan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Sterilisator Kalibrasi * √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Dental Unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Nebulizer √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Oksimetri √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Oksigen concentrator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Timbangan bayi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Timbangan Injak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Suction √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Kulkas Vaksin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DILAKUKAN PADA MINGGU PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Bacem Pengelola Sarana

NIP 19690614 200212 1 008 NIP. 19791026 200212 2 009
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
CEKLIS PEMERIKSAAN SARANA (MEDIS)
BULAN
NO ASPEK INDIKATOR
1 Doppler Kebersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi
Kelengkapan
Sterilisasi *
2 Tensimeter √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Incubator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Sterilisator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Dental Unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Nebulizer √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Oksimetri √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Oksigen concentrator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Timbangan bayi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Timbangan Injak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Suction √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Kulkas Vaksin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kepala UPT Puskesmas Sutojayan Pengelola Sarana

NIP 19680728 200212 1003 NIP 19850421 2009011 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
CEKLIS PEMERIKSAAN SARANA (MEDIS) TAHUN 2018
BULAN : RUANG :
Kebersihan
1 Doppler Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
2 Timbangan Bayi Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
3 Tensimeter Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
4 Dental Unit Baru Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
5 Dental Unit Lama Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
6 Sterilisator Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
7 Nebulizer Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
8 Kulkas Vaksin Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
9 Timbangan BB Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
10 Suction Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
11 Rotator Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
12 Hemato Analizer Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
13 Mikroskop Fungsi
Kalibrasi*
Kebersihan
14 Centrifuge Fungsi
Kalibrasi*
Petugas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
JADWAL PEMERIKSAAN SARANA MEDIS TAHUN 2018
Ruang :
BULAN :
NO ASPEK INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Memeriksa Kebersihan
1 Doppler Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
2 Timbangan Bayi Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
3 Tensimeter Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
4 Dental Unit BARU Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
5 Dental Unit LAMA Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
6 Sterilisator Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
7 Nebulizer Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
8 Kulkas Vaksin Memeriksa Fungsi
8 Kulkas Vaksin
Memeriksa Kalibrasi
9 Timbangan BB Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
10 Suction Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
11 Rotator Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
12 Hemato Analizer Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
13 Mikroskop Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
14 Centrifuge Memeriksa Fungsi
Memeriksa Kalibrasi
Keterangan
V: dilaksananakan
X : tdk dilaksanakan
PETUGAS
...................................
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUTOJAYAN
Jl. Raya Utara No. 113 Kembangarum Telp (0342) 441012
SUTOJAYAN 66172
DAFTAR PERALATAN YANG MEMERLUKAN PEMELIHARAAN
NO UNIT JENIS NAMA BARANG MERK TIPE

Sterilisator Electra
Tensimeter raksa Spygmed
Medis Timbangan Injak - -
1 UGD Oksimetri
Oksigen konsentrator Devillbiss
Komputer
Non Medis
Printer Epson L120
Tensimeter raksa - -
Medis Sterilisator Elitech ZTP80ECO
2 Rawat Inap Timbangan Injak GEA ZT120
Komputer
Non Medis
Printer Canon IP 270
Dental Unit GNATUS -
Medis Tensimeter raksa SPYGMED -
Ruang Periksa
3 Sterilisator ELITECH ZTP80ECO
Gigi
Komputer
Non Medis
Printer Canon IP 270
Sterilisator ELITECH ZTP80ECO
Tensimeter raksa SPYGMED
Tensimeter raksa ERKA ERKA3000
Nebulizer
Incubator Chongwae CHSi1000
Medis Mix Oksigen
4 KIA dan KB konsentrator
Timbangan Injak GEA ZT120
Timbangan bayi ONEMED
Dopller HADICO ES 100DX
Suction
Komputer
Non Medis
Printer Epson L220
Mikroskop OLYMPUS EX 21
mikropipet SOCAREX ACURA 825
Centrifuge DYGITALSYST DSCN158A
Medis Centrifuge NUVE NF200
Fotometer ROBERTRIYLE 5010VST
5 Laboratorium
Hematology Analyser Sysmex PocH 100i
Sterilisator Elitech ZTP80ECO
Komputer
Non Medis Printer Epson L120
UPS
Medis Tensimeter raksa Spygmed -
Ruang Periksa
6 Nebulizer ABN Compamist
Umum
Komputer
Non Medis
Printer Epson L220
Kulkas vaksin DOMETIC RCW50EK
Kulkas vaksin DOMETIC
Medis
Kulkas vaksin VESTFROST
7 Imunisasi
Kulkas vaksin ELECTROLUX
Komputer
Non Medis
Printer Epson L220
Ruang Genset Genset
8 Non Medis
dan Air Mesin Pompa
Ruang Tata Komputer
9 Non Medis
Usaha Printer Epson L565
Ruang IPAL Mesin Incenerator
10 dan Medis
Incenerator Mesin Pompa
Ruang Kepala
11 Non Medis AC Panasonic
Puskesmas
Ruang AC Panasonic
12 Non Medis
Pertemuan Sound Sistem
Ruang Komputer
Pendaftaran Printer Epson L220
13 Non Medis
dan Rekam UPS
Medis Komputer Server

Kepala UPT Puskesmas Pengurus Barang
Sutojayan

NIP 19680728 200212 1003 NIP 19850421 2009011 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Utara No. 113 Kembangarum Telp (0342) 441012
SUTOJAYAN 66172
DAFTAR PERALATAN YANG MEMERLUKAN KALIBRASI
NO UNIT NAMA BARANG MERK TIPE

1 UGD Sterilisator Electra
Tensimeter raksa Spygmed
Timbangan Injak - -
Oksimetri
Oksigen konsentrator Devillbiss
2 Rawat Inap Tensimeter raksa - -

3 Ruang Kesh Gigi Dental Unit GNATUS -

Tensimeter raksa SPYGMED -
4 KIA dan Persalinan Sterilisator ELITECH ZTP80ECO

Nebulizer
Mix Oksigen
konsentrator
Timbangan bayi ONEMED
Dopller HADICO ES 100DX
Suction
5 Laboratorium Mikroskop OLYMPUS EX 21
Centrifuge DYGITALSYSTEM DSCN158A
Centrifuge NUVE NF200
6 Ruang Rawat jalan Sterilisator Elitech ZTP80ECO

Tensimeter raksa Spygmed -
Nebulizer ABN Compamist
7 Imunisasi Kulkas vaksin DOMETIC RCW50EK


NIP 19680728 200212 1003 NIP 19850421 2009011 003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
JADWAL PERENCANAAN KALIBRASI
BULAN
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEPT OKT NOV DES
1 UGD Sterilisator Electra √
Tensimeter raksa Spygmed √
Timbangan Injak - - √
2 Rawat Inap Tensimeter raksa
- - √
Sterilisator Elitech ZTP80ECO √
Nebulizer ABN COMPAMIST √
Timbangan Injak GEA ZT120 √
Ruang Kesh
3 Dental Unit GNATUS -
Gigi √
Tensimeter raksa SPYGMED - √
Sterilisator ELITECH ZTP80ECO √
KIA dan
Persalinan √
Tensimeter raksa SPYGMED √
Tensimeter raksa ERKA ERKA3000 √
Nebulizer √
Incubator Chongwae CHSi1000 √
Mix Oksigen konsentrator

√
Timbangan bayi ONEMED √
Dopller HADICO ES 100DX √
Suction √
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
JADWAL PERENCANAAN KALIBRASI
BULAN
5 LaboratoriumMikroskop OLYMPUS EX 21 √
mikropipet SOCAREX ACURA 825 √
Centrifuge DYGITAL SYSTEM DSCN158A
√
Centrifuge NUVE NF200 √
Fotometer ROBERTRIYLE 5010VST √
Hematology Analyser Sysmex PocH 100i √
Sterilisator Elitech ZTP80ECO √
√
Ruang
6 Sterilisator Elitech ZTP80ECO
Rawat jalan
√
Tensimeter raksa ERKA ERKA3000 √
Tensimeter raksa Spygmed - √
7 Imunisasi Kulkas vaksin DOMETIC RCW50EK √
Kulkas vaksin DOMETIC √
Kulkas vaksin VESTFROST √
Kulkas vaksin ELECTROLUX √


NIP 19680728 200212 1003 NIP 19850421 2009011 003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
DAFTAR ALAT YANG SUDAH DIKALIBRASI
BULAN
1 UGD Sterilisator Electra
Tensimeter raksa Spygmed √
Timbangan Injak - -
2 Rawat Inap Tensimeter raksa √
- -
Nebulizer ABN COMPAMIST
Ruang Kesh √
3 Dental Unit GNATUS -
Gigi
Tensimeter raksa SPYGMED -
KIA dan √
Persalinan
Nebulizer
Mix Oksigen konsentrator

Timbangan bayi ONEMED √
Dopller HADICO ES 100DX √
Suction √
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
DAFTAR ALAT YANG SUDAH DIKALIBRASI
BULAN
5 LaboratoriumMikroskop OLYMPUS EX 21
Centrifuge DYGITAL SYSTEM DSCN158A √
Centrifuge NUVE NF200
Ruang
6 Sterilisator Elitech ZTP80ECO
Rawat jalan

Tensimeter raksa Spygmed - √
7 Imunisasi Kulkas vaksin DOMETIC RCW50EK


NIP 19680728 200212 1003 NIP 19850421 2009011 003
25.71429
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
DAFTAR PERALATAN YANG MEMERLUKAN PERIZINAN
NO NAMA ALAT/BARANG INSTASI PEMBERI IZIN KEADAAN ANALISA RTL EVALUASI

1 IPAL
2 INCENERATOR
3 Motor Dinas
4 AMBULANCE

Kepala UPT Puskesmas Sutojayan Pengelola Prasaran Puskesmas
dr. Hadi Siswoyo Pandie Henry Wahyu Lelono

NIP 19680728 200212 1003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KUSTA

KEGIATAN UKM : P2 KUSTA
Volume Lokasi Tenaga INDIKATOR

No KEGIATAN Sasaran Target Biaya WAKTU Sbr Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksana KEBERHASILAN
Keluarga
pemeriksaan Kontak Pelaksana 12 Jan
1 sekitar 20 org 1x Desa Sumberjo - Target diperiksa -
serumah program 2017
penderita
Pelaksana
2 Pemeriksaan PFS Pasien kusta 1 org 1x Puskesmas 9 Jan 2017 Pasien diperiksa PFS
program -
Penyuluhan Kusta Staff Pelaksana 14 Jan Seluruh staf diberi
3 55 org 1x Puskesmas
kepada Petugas Puskesamas program 2017 punyuluhan -
Bidan Desa,
Penyuluhan Kusta kader balita 15 Jan seluruh kader diberi
4 5 org 1x Desa Sumberjo pelaksana - -
kepada Kader sumberjo 2017 penyuluhan
program
Anggota Pelaksana 28 Jan Pertemuan KPD

5 Pertemuan Rutin KPD 20 org 1x Puskesmas - -
Kelompok KPD program 2017 terlaksana
Mengetahui, Sutojayan, Januari 2017

Penanggung Jawab UKM Esential Pelaksana Program Kusta
Sri Alhudatin Heru prasetyo
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

Pelaksana 9 Feb
1 Pemeriksaan PFS Pasien kusta 1 org 1x Puskesmas Pasien diperiksa PFS
program 2017 -
Bidan Desa,
Penyuluhan Kusta Kader balita 15 20 febr seluruh kader diberi
2 40 org 1x Kel. Kalipang pelaksana - -
kepada Kader Kalipang 2017 penyuluhan
program
25
Anggota Pelaksana Pertemuan KPD
3 Pertemuan Rutin KPD 20 org 1x Puskesmas - Februari -
Kelompok KPD program terlaksana
2017
Mengetahui, Sutojayan, Februari 2017

DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

Keluarga
Pemeriksaan Kontak Pelaksana 12 Mar
1 sekitar 20 org 1x Kedungbunder - Target diperiksa -
serumah program 2017
penderita
Pelaksana 16 Maret
2 Pemeriksaan PFS Pasien kusta 1 org 1x Puskesmas Pasien diperiksa PFS -
program 2017
Bidan Desa,
Penyuluhan Kusta 15 Maret seluruh kader diberi
3 Kedungbunder 30 org 1x Kedungbunder pelaksana - -
kepada Kader 2017 penyuluhan
program
Anggota Pelaksana 25 Maret Pertemuan KPD

Mengetahui, Sutojayan, 2 Maret 2017


DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

Pelaksana 9 April
program 2017 -
Bidan Desa,
Penyuluhan Kusta 19 April seluruh kader diberi
2 Sukorejo 20 org 1x Desa Sukorejo pelaksana - -
kepada Kader 2017 penyuluhan
program
Anggota Pelaksana 29 April Pertemuan KPD

Mengetahui, Sutojayan, April 2017


DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

Pelaksana 20 Mei
program 2017 -
Bidan Desa,
Penyuluhan Kusta seluruh kader diberi
2 Jingglong 30 orang 1x Jingglong pelaksana - 22-May-17 -
kepada Kader penyuluhan
program
Anggota Pelaksana 27 Mei Pertemuan KPD

Mengetahui, Sutojayan, April 2017


DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

Pelaksana 20 Mei
1 Pemeriksaan PFS Pasien kusta 2 Orang 1x Puskesmas Pasien diperiksa PFS
program 2017 -
Bidan Desa,
Penyuluhan Kusta seluruh kader diberi
2 Jingglong 30 orang 1x Jingglong pelaksana - 22-May-17 -
kepada Kader penyuluhan
program
Anggota Pelaksana 27 Mei Pertemuan KPD

Mengetahui, Sutojayan, Mei 2017

DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

MONITORING PELAKSANAAN
RENCANA SURAT
NO KEGIATAN KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN
PELAKSANAAN TUGAS KETEPATAN KETEPATAN
TEMPAT PETUGAS HASIL
WAKTU SASARAN
PELAKSANAAN PELASANA KEGIATAN
1 pemeriksaan Kontak serumah 22-Jan-17
2 Pemeriksaan PFS
Penyuluhan Kusta kepada
3
Petugas
Penyuluhan Kusta kepada
4
Kader
Penanggungjawab UKM Esensial

DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172
LAPORAN KINERJA BULANAN PROGRAM KUSTA

BULAN JANUARI 2017
TARG PENCA TARGE PENCAP % %

KESE KESEN % BUKTI
ET PAIAN T AIAN PENC KESEN PENYEBAB PEMECAHAN
NO KEGIATAN NJAN JANGA TARG DUKUN KET
BULA BULAN KOMUL KOMULA APAIA JANGA MASALAH MASALAH
GAN N ET G
N INI INI ATIF TIF N N
menjadwal
cakupan pemeriksaan
surat kontak serumah pemeiksaan
1 kontak dari kasus 25 20 5 25 3 22 81 12 69
tugas belum dilakukan kontak bulan
Kusta baru
berikutnya
kasus kusta yang Kohort
2 1 1 0 1 1 0 91 91
dilakukan PFS rutin kusta
Kohort pasien masih dalam

3 RFT penderita kusta 0 0 0 0 0 0 91 0 91
kusta pengobatan kusta
Penderita baru pasca

pengobatan dengan Kohort pasien masih dalam
4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
skor kecacatan tidak kusta pengobatan kusta
bertambah/ tetap
proporsi kasus
5 0 0 0 0 0 0 4 0 4
defaulter kusta
proporsi tenaga belum semua menjadwal
6 kesehatan endemis 45 35 10 45 5 40 91 11 80 petugas puskesmas sosialisasi bulan
kusta tersosialisasi tersosialisasi berikutnya
proporsi kader
menghadiri
kesehatan di desa belum semua kader
7 20 20 0 270 20 250 91 8 83 kegiatan kader
endemis kusta bisa tersosialisasi
bulan berikutnya
tersosialisasi
proporsi SD/MI dilaksanakan
belum dilakukan
8 dilakukan skrening 0 0 0 65 0 0 100 0 100 pada bulan juli
skrining
kusta 2017
Sutojayan, 31 Januari 2017

Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

BULAN FEBRUARI 2017

KESE KESEN % BUKTI
GAN N ET G
menitipkan
cakupan pemeriksaan banyak kontak yang
laporan informasi ke
1 kontak dari kasus 25 15 10 25 18 7 81 72 9 akan diperiksa tidak
kontak yang sudah
Kusta baru ada ditempat
tersosialisasi
2 1 1 0 1 1 0 91 91

4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
bertambah/ tetap
proporsi kasus
5 0 0 0 0 0 0 4 0 4 tidak ada defaulter
defaulter kusta
proporsi tenaga
belum semua
kesehatan desa
6 10 8 2 45 43 0 91 95.556 -4.5556 petugas puskesmas diberikan leaflet
endemis kusta
tersosialisasi
tersosialisasi
proporsi kader
menghadiri
7 35 20 15 270 40 230 91 14.815 76.1852 kegiatan kader
bulan berikutnya
tersosialisasi
belum dilakukan
skrining
kusta 2017
Sutojayan, 28 FEBRUARI 2017

Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

BULAN MARET 2017

KESE KESEN % BUKTI
GAN N ET G
menitipkan
kontak yang sudah
tersosialisasi
2 1 1 0 1 1 0 91 91


4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
bertambah/ tetap
proporsi kasus
defaulter kusta
proporsi tenaga
kesehatan desa Semua petugas
6 5 5 0 45 45 5 91 100 0
endemis kusta sudah tersosiasliasi
tersosialisasi
proporsi kader
menghadiri
7 15 15 0 270 55 215 91 20.37 70.6296 kegiatan kader
bulan berikutnya
tersosialisasi
belum dilakukan
skrining
kusta 2017
Sutojayan, 31 MARET 2017

Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

BULAN APRIL 2017

KESE KESEN % BUKTI
GAN N ET G
menitipkan
1 kontak dari kasus 20 15 5 45 33 7 81 73.5 7.5 akan diperiksa tidak
kontak yang sudah
tersosialisasi
2 1 1 0 1 1 0 91 91


4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
bertambah/ tetap
proporsi kasus
defaulter kusta
proporsi tenaga
6 5 5 0 45 45 5 91 100 0
tersosialisasi
proporsi kader
menghadiri
7 30 30 0 270 85 185 91 31.481 59.5185 kegiatan kader
bulan berikutnya
tersosialisasi
belum dilakukan
skrining
kusta 2017
Sutojayan, 30 APRIL 2017

Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003

DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

BULAN MEI 2017
KESE KESEN % BUKTI
GAN N ET G
menitipkan
kontak yang sudah
tersosialisasi
2 1 1 0 1 1 0 91 91


4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
bertambah/ tetap
proporsi kasus
defaulter kusta
proporsi tenaga
6 5 5 0 45 45 5 91 100 0
tersosialisasi
proporsi kader
menghadiri
7 30 30 0 270 115 155 91 42.593 48.4074 kegiatan kader
bulan berikutnya
tersosialisasi
belum dilakukan
skrining
kusta 2017
Sutojayan, 31 MEI 2017
Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003

DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

BULAN JUNI 2017

KESE KESEN % BUKTI
GAN N ET G
menitipkan
kontak yang sudah
tersosialisasi
2 1 1 0 1 1 0 91 100 0


4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
bertambah/ tetap
proporsi kasus
defaulter kusta
proporsi tenaga
6 5 5 0 45 45 5 91 100 0
tersosialisasi
proporsi kader
menghadiri
7 5 5 0 270 120 150 91 44.444 46.5556 kegiatan kader
bulan berikutnya
tersosialisasi
belum dilakukan
skrining
kusta 2017
Sutojayan, 30 JUNI 2017

Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

BULAN JULI 2017

KESE KESEN % BUKTI
GAN N ET G
menitipkan
kontak yang sudah
tersosialisasi
2 1 1 0 1 1 0 91 100 0


4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
bertambah/ tetap
proporsi kasus
defaulter kusta
proporsi tenaga
6 5 5 0 45 45 5 91 100 0
tersosialisasi
proporsi kader
menghadiri
7 40 40 0 270 160 110 91 59.259 31.7407 kegiatan kader
bulan berikutnya
tersosialisasi
proporsi SD/MI laporan
8 dilakukan skrening 65 65 0 65 65 0 100 100 0 skrenin
kusta g
Sutojayan, 31 JULI 2017

Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

BULAN AGUSTUS 2017

KESE KESEN % BUKTI
GAN N ET G
menitipkan
kontak yang sudah
tersosialisasi
2 1 1 0 1 1 0 91 100 0

4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
bertambah/ tetap
proporsi kasus
defaulter kusta
proporsi tenaga
6 5 5 0 45 45 5 91 100 0
tersosialisasi
proporsi kader
menghadiri
7 20 20 0 270 180 90 91 66.667 24.3333 kegiatan kader
bulan berikutnya
tersosialisasi
proporsi SD/MI
dilaksanakan
8 dilakukan skrening 0 0 0 65 65 0 100 100 0 sudah dilakukan
bulan junli 2017
kusta
Sutojayan, 31 AGUSTUS 2017

Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003
DINAS KESEHATAN
SUTOJAYAN 66172

BULAN SEPTEMBER 2017

KESE KESEN % BUKTI
GAN N ET G
menitipkan
kontak yang sudah
tersosialisasi
2 1 1 0 1 1 0 91 100 0


4 0 0 0 0 0 0 98 0 98
bertambah/ tetap
proporsi kasus
defaulter kusta
proporsi tenaga
6 5 5 0 45 45 5 91 100 0
tersosialisasi
proporsi kader
menghadiri
7 20 20 0 270 200 70 91 74.074 16.9259 kegiatan kader
bulan berikutnya
tersosialisasi
proporsi SD/MI
dilaksanakan
8 dilakukan skrening 0 0 0 65 65 0 100 100 0 sudah dilakukan
bulan junli 2017
kusta
Sutojayan, 30 september 2017

Programer Kusta
Heru Prasetyo
NIP. 198504212009011003
0.8
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BACEM
JL. Raya Gembongan no 1 Telp 0342-551840 Web Email : puskbacem@gmail.com
BLITAR
DAFTAR PERALATAN YANG MEMERLUKAN KALIBRASI
NO UNIT NAMA BARANG MERK JUMLAH TIPE
1 Ruang Rawat Jalan Tensimeter Raksa One Med 1
2 Ruang Kesh Gigi Dental Unit Gnatus 1

Tensimeter Raksa Spygmed 1
3 KIA dan Persalinan Tensimeter Raksa Yamamoto 1

Timbangan Bayi GEA 1
Doppler Lotus 1 LT - 800 TT
4 Laboratorium Mikroskop Nicon 1

Alat Cek GDA Easytouch 1
Alat Cek Asam Urat Easytouch 1
Alat Cek GDA On Call Ready 1
Alat Cek Kolesterol Mysion 1
5 R. Steril Sterilisator Elitech 3

Eteltra 1
Serenity 1
6 Imunisasi Kulkas Vaksin GEA 1

GEA 1
7 Posyandu Timbangan Dacin 48
MENGETAHUI Bacem, 30 April 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS BACEM Pengurus Barang

NIP. 19690614 200212 1 008 NIP. 19791026 200312 2 009
JAN FEB
NO TEMPAT ASPEK MINGGU KE MINGGU KE
1 2 3 4 1 2 3 4
Mengecek Tekanan
Mengecek Pin/segel
Mengecek Selang
APAR Mengecek Klem selang
1
UGD
Mengecek Handle
Mengecek Kondisi fisik
Mengecek Kebersihan
APAR Mengecek Lampu sein, lampu
2
KIA utama dan rotator
Mengecek Pengereman
Memeriksa Kelengkapan alat
Mengecek Kebersihan
Mengecek Lampu sein, lampu
utama dan rotator
APAR Mengecek Pengereman
3
LAB
Catatan : pemantauan dilakukan 2 minggu sekali
Catatan : beri tanda check (√) apabila YA/dikerjakan, beri tanda silang (X) apabila TIDAK/tidak dikerjakan.
MAR APR MAY JUN
MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
JUL AUG SEP OCT
MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PETUGAS PEMANTAU
SRI WAHYUNINGSIH
NIP. 19640928 198503 2 009
NOV DEC
MINGGU KE MINGGU KE
1 2 3 4 1 2 3 4
PEMANTAU
YUNINGSIH
8 198503 2 009
Mengecek Tekanan
Mengecek Pin/segel
Mengecek Selang
Mengec
ek Klem
selang
Mengecek Handle
Mengec
ek
Kondisi
fisik
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
CEKLIST PEMANTAUAN AMBULAN

TAHUN : 2018
NO Hari/ TGL ASPEK INDIKATOR PEMANTAUAN HASIL
1 AMBULAN Mengecek Kebersihan

Mengecek Lampu sein, lampu utama dan
AG 1068 LP rotator
Mengecek Pengereman
Servis Kendaraan
2 PANTHER Mengecek Kebersihan

Mengecek Lampu sein, lampu utama dan
AG 8036 QP rotator
Mengecek Pengereman
Servis Kendaraan
Penaggung Jawab Ambulan
SRI WAHYUNINGSIH
NIP. 19640928 198503 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
JL. Raya Gawang wonotirto
BLITAR
CEKLIST PEMANTAUAN APAR TAHUN 2019

BULAN :
RUANG :

Tekanan sesuai
Pin/segel terpasang
Selang tidak tersumbat
1 APAR
Klem selang terpasang
Handle baik
Kondisi fisik baik dan bersih
Didik
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
CEKLIST PEMANTAUAN BARANG MEDIS

TAHUN 2018
NO HARI / TANGGAL ASPEK INDIKATOR PEMANTAUAN HASIL

Kebersihan
1 Doppler Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
2 Timbangan Bayi Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
3 Tensimeter Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
4 Dental Unit BARU Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
5 Dental Unit LAMA Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
6 Sterilisator Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
7 Nebulizer Fungsi
7 Nebulizer
Kalibrasi
Kebersihan
8 Kulkas Vaksin Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
9 Timbangan BB Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
10 Suction Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
11 Rotator Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
12 Hemato Analizer Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
13 Mikroskop Fungsi
Kalibrasi
Kebersihan
14 Centrifuge Fungsi
Kalibrasi
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bacem Penanggung Jawab SARPRAS Puskesmas

NIP : 19690614 200212 1 008 NIP : 19791026 200312 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
CEKLIST PEMANTAUAN BARANG NON MEDIS

TAHUN 2018
NO HARI / TANGGAL ASPEK INDIKATOR PEMANTAUAN HASIL

Kebersihan
1 Komputer Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
2 Printer Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
3 Laptop Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
4 Kipas Angin Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
5 AC Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
6 Mebelair Fungsi
Kelengkapan
Kebersihan
7 Lemari Pendingin Fungsi
Kelengkapan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bacem Penanggung Jawab Sarana Prasarana

NIP : 19690614 200212 1 008 NIP : 19791026 200312 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BACEM
BLITAR
DAFTAR ALKES PENGUSULAN KALIBRASI

TAHUN 2018
NO UNIT NAMA BARANG MERK JUMLAH TIPE
1 Ruang UGD Tensimeter Raksa One Med 1

Nebulizer Pulmo Mate
2 Ruang Pelayanan Umum Tensimeter Raksa ADC 1

( BP ) Tensimeter Raksa One Med 1
3 Laboratorium Mikroskop Nicon 1

Hemato Analizer SysmeX 1
Centrifuge Elektro Mag 1 M 815 P
4 KIA dan KB Tensimeter Raksa Yamamoto 1

Timbangan Bayi GEA 1
Doppler Lotus 1 LT-800 TT
5 PPI Sterilisator Elitech 1

Electra 1
Elitech 1
6 Colchin Kulkas Vaksin GEA 2
7 Posyandu Timbangan Dacin 48

Timbangan Badan 5
MENGETAHUI Bacem, 30 April 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS BACEM Bendahara Barang

NIP : 19690614 200212 1 008 NIP : 19791026 200312 2 009

Ceklis Sarpras Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklis Sarpras Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

CEKLIST PEMANTAUAN BARANG MEDIS TAHUN 2020

NO HARI/TANGGL ASPEK INDIKATOR HASIL PEMANTAUAN

1 TABUNG OKSIGEN 1. ISI TABUNG

9 HEMATO ANALIZER 1. KEBERSIHAN

KEPALA PUSKESMAS WONOTIRTO PENANGGUNG JAWAB SARPRAS

ZAENAL FANANI, S.KM.M.Mkes MUKH. SYAEFUDIN ZUHRI, Amd.Kep

CEKLIST PEMANTAUAN BARANG NON MEDIS TAHUN 2020

NO HARI/TANGGL ASPEK INDIKATOR HASIL PEMANTAUAN

1 AMBULAN / PUSLING 1. KEBERSIHAN

KEPALA PUSKESMAS WONOTIRTO PENANGGUNG JAWAB SARPRAS

ZAENAL FANANI, S .KM.M.Kes MUKH. SYAEFUDIN ZUHRI, Amd.Kep

CEKLIST PEMANTAUAN LISTRIK TAHUN 2019

NO ASPEK INDIKATOR HASIL

Penanggung Jawab APAR

CEKLIST PEMANTAUAN AIR TAHUN 2019

NO ASPEK INDIKATOR HASIL

Penanggung Jawab APAR

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI TAHUN 2019

NO ASPEK INDIKATOR HASIL

Penanggung Jawab APAR

JADWAL PEMANTAUAN PRASARANA PUSKESMAS

Mengetahui, Bacem, 5 Januari 2018

dr. PURNA WIDIATMAKA YONI KRISTINA

CEKLIST PEMANTAUAN BANGUNAN TAHUN 2019

NO ASPEK INDIKATOR HASIL

Penanggung Jawab APAR

CEKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN TAHUN 2019

NO ASPEK INDIKATOR HASIL

Penanggung Jawab APAR

CEKLIST PEMANTAUAN AMBULAN TAHUN 2019

NO ASPEK INDIKATOR HASIL

Penanggung Jawab APAR

Mengetahui, Sutojayan,……………………………. 2017

HADI SISWOYO PANDIE DIAN SAFITRI

JADWAL PEMANTAUAN PRASARANA PUSKESMAS TAHUN 2018

Mengetahui, Bacem, 5 Januari 2018

dr. PURNA WIDIATMAKA YONI KRISTINA

CEKLIST PEMANTAUAN PRASARANA PUSKESMAS TAHUN 2018

BULAN : Juni 2018

Mengetahui, Bacem, 3 Juli 2018

dr. PURNA WIDIATMAKA YONI KRISTINA

MASALAH & RENCANA TINDAK

dr. PURNA WIDIATMAKA FITRI AYU WULANDARI

BUKTI DAN TINDAK LANJUT PEMANTAUAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

NO TANGGAL SARANA HASIL PEMANTAUAN PEMBAHASAN TINDAK LANJUT EVALUASI

1 Sumber air bersih

4 Sistem Tata Udara

BUKTI DAN TINDAK LANJUT PEMANTAUAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

NO TANGGAL SARANA HASIL MONITORING PEMBAHASAN TINDAK LANJUT EVALUASI

Mengetahui, Pengelola Prasarana Puskesmas

dr. PURNA WIDIATMAKA YONI KRISTINA

JADWAL PEMANTAUAN PUSLING ( AG 8036 QP )

Bacem, 3 Januari 2018

JADWAL PEMELIHARAAN AMBULANCE TAHUN 2018

Mengetahui, Bacem, 5 Januari 2018

dr. PURNA WIDIATMAKA SRI WAHYUNINGSIH

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN AMBULANCE TAHUN 2018

Catatan : pemantauan dilakukan 2 minggu sekali

Penanggung Jawab Ambulan

JADWAL PEMANTAUAN RUTIN APAR TAHUN 2018

1 APAR Klem selang terpasang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ket: Dilakukan pada minggu pertama