PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Jl. Raya Gedangan No.330 Gedangan kode pos 61254
Telp. (031) 8533726
Email : puskesmasgedangan@yahoo.com

JADWAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK TAHUN

BULAN
NO JENIS/KRITERIA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
1 KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Pemantauan dan pemeliharaan gedung,halaman dan peralatan
Pemantauan keamanan lingkungan Puskesmas
2 BAHAN BERBAHAYA
Pengendalian Penanganan,penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Pemantauan Pembuangan bahan berbahaya
3 MANAJEMEN EMERGENSI
Pelatihan Bila terjadi kebakaran dan Evakuasi
Pelatihan Penggunaan APAR
4 PENGAMANAN KEBAKARAN
Pemantauan ketersediaan APAR
Pemantauan pemeliharaan APAR
5 PERALATAN MEDIS
Pemantauan peralatan Medis yang dipakai
Pementauan Pemeliharaan peralatan Medis Gigi laborat Kedokter
6 SISTEM UTILITAS
Pemantauan sistem Utilitas Puskesmas
Pemantauan sistem Utilitas Puskesmas
Pemeliharaan sistem Utilitas Puskesmas
Pemeliharaan sistem Utilitas Puskesmas
7 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Pemantauan Kebisingan, Kelembaban, Suhu dan cahaya
8 PEMANTAUAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan

dr. YOPPY AGUNG PRIAMBOD0

NIP. 197612222010011012
NTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
ESMAS GEDANGAN
ngan No.330 Gedangan kode pos 61254
Telp. (031) 8533726
uskesmasgedangan@yahoo.com

ANTAUAN LINGKUNGAN FISIK TAHUN 2018

Penanggung
Sasaran Frekuensi kegiatan
Jawab

gedung,halaman, Puskesmas
Sanitarian
pagar,peralatan Setiap hari kerja

Limbah B3, Medis Tiap hari

Sanitarian
,Infeksius Setiap hari

staf Puskesmas 1x / tahun Tim Mutu

staf Puskesmas

APAR Tiap bulan

Sanitarian
APAR sesuai tanggal kadaluarsa

Unit Pelayanan tiap hari alat berbahan logam

Tim Mutu
Unit Pelayanan Tiap tahun

Listrik,Air,gas, jaringan Tiap hari

Genset, Tandon air, IPAL Tiap minggu
Tim Mutu
Listrik,gas, jaringan Tiap tahun
Genset, Tandon air, IPAL Tiap tahun

Unit Pelayanan Tiap 6 bulan Sanitarian

Unit Pelayanan Tiap hari Sanitarian

Sidoarjo, Januari 2018

Petugas Kesling

RINA AS’YUNIATI
NIP. 196604291988032005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jl. Ngaglik No. 87 Surabaya 60142
Telp. (031) 3715539

FORM PELAKSANAAN DAN TINDAK LANJUT PENGAMANAN SISTEM UTILITAS

NO JENIS/KRITERIA Kondisi
PERMASALAHAN TINDAK LANJUT
Baik Rusak

Instalasi Listrik( Kabel

1
dan sejenisnya)
2 Perpipaan
3 Pompa Air
4 Kran
Instalasi telepon dan
6 internet(Kabel dan
sejenisnya)
7 Dan lain - lain
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Jl. Raya Gedangan No.330 Gedangan kode pos 61254
Telp. (031) 8533726
Email : puskesmasgedangan@yahoo.com

CHEKLIST PEMANTAUAN DAN EVALUASI SISTEM UTILITAS

TANGGAL: BULAN:
NO JENIS/KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
PENGAMANAN SISTEM UTILITAS
1 Instalasi Listrik (Kabel dan sejenisnya)
2 Perpipaan
3 Pompa Air
4 Kran
6 Instalasi telepon dan internet (Kabel dan sejenisnya)
7 Dan lain - lain

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gedangan

dr. Yoppy Agung Priambodo

NIP. 19761222 201001 1 012
H KABUPATEN SIDOARJO
AS KESEHATAN
MAS GEDANGAN
No.330 Gedangan kode pos 61254
lp. (031) 8533726
smasgedangan@yahoo.com

VALUASI SISTEM UTILITAS

L: BULAN: TAHUN:
KETERANGAN
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas,

Rina As'Yuniati
NIP. 19660429 198803 2 005
 KARTU PEMANTAUAN APAR
Tahun:
Munggu I Munggu II Munggu III Munggu IV
BULAN Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Acc/ttd
Baik Rusak exp Baik Rusak exp Baik Rusak exp Baik Rusak exp
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

KARTU PEMANTAUAN APAR

Tahun:
Munggu I Munggu II Munggu III Munggu IV
BULAN Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Acc/ttd
Baik Rusak exp Baik Rusak exp Baik Rusak exp Baik Rusak exp
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

KARTU PEMANTAUAN APAR

Tahun:
Munggu I Munggu II Munggu III Munggu IV
BULAN Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Acc/ttd
Baik Rusak exp Baik Rusak exp Baik Rusak exp Baik Rusak exp
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
 RENCANA DAN JADWAL PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK P

BULAN
NO
JENIS/KRITERIA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agst

1 KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Pemantauan dan pemeliharaan gedung,halaman dan peralatan
Pemantauan keamanan lingkungan Puskesmas
2 BAHAN BERBAHAYA
Pengendalian Penanganan,penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Pemantauan Pembuangan bahan berbahaya
3 MANAJEMEN EMERGENSI
Pelatihan Gawat Darurat
Pelatihan Bila terjadi kebakaran dan Evakuasi
Pelatihan Penggunaan APAR
Kesiapsiagaan Tim TGC dan Survelen
4 PENGAMANAN KEBAKARAN
Pemantauan ketersediaan APAR
Pemantauan pemeliharaan APAR
5 PERALATAN MEDIS
Pemantauan peralatan Medis yang dipakai
Pementauan Pemeliharaan peralatan Medis
6 SISTEM UTILITAS
Pemantauan sistem Utilitas Puskesmas
Pemeliharaan sistem Utilitas Puskesmas
NGKUNGAN FISIK PUSKESMAS TAHUN 2015

Sasaran
Frekuensi
Penanggungjawab
kegiatan
Sep Okt Nov Des

gedung,halaman,
Puskesmas
Sanitarian
pagar,peralatan
Setiap hari kerja

Limbah B3, Medis

Tiap hari
Sanitarian
,InfeksiusSetiap hari

staf Puskesmas
Puskesmas
staf Puskesmas
Tiap 6 Tim
bulan
Kendali Mutu
staf Puskesmas
staf Puskesmas
sesuai jadwal

APAR Tiap bulan

Sanitarian
APARTiap 6 bulan

Poli/UnitTiap bulan
Tim Kendali Mutu
Poli/Unit
Tiap 6 bulan

Listrik,Air,gas
Tiap hari
Tim Kendali Mutu
Listrik,Air,gas
tiap 6 bulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tambakrejo

dr. Anang Juniady Sukma A.K

PENATA TK. I