PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIGARAKSA
Jl. Aria Jaya Santika Kel. Tigaraksa Kec. Tigaraksa Kode Pos 15720
Telp. (021) 59987887 e-mail: puskesmas3raksa@gmail.com

Nomor : 440/ 348 /PKM TRK/2023 Tigaraksa, 02 September 2023

Lampiran : 1 halaman
Hal : Permohonan Sertifikat

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Di Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Peraturan Bupati Tangerang Nomor 138 Tahun 2021 tentang

pengembangan kompetensi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang. Maka
dengan ini kami telah mengadakan bimbingan Akreditasi oleh Pendamping Surveyor
Propinsi Banten sebanyak 4 kali pertemuan (jadwal terlampir).

Oleh karena itu bersama ini kami mengajukan permohonan pembuatan sertifikat kepada
nama nama berikut (terlampir) sebagai pemenuhan pengembangan kompetensi PNS di
Lingkungan UPTD Puskesmas Tigaraksa.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tigaraksa

drg. Hj. Tuti

NIP. 19750714 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIGARAKSA
Jl. Aria Jaya Santika Kel. Tigaraksa Kec. Tigaraksa Kode Pos 15720
Telp. (021) 59987887 e-mail: puskesmas3raksa@gmail.com

Nomor : 020/ /PKM TRK/2023 Tigaraksa, 06

September 2023
Lampiran : 1 halaman
Hal : Permohonan Peminjaman Sofa dan Sirine

Kepada Yth.
Camat Tigaraksa

Di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka peresmian Gedung Baru UPTD Puskesmas Tigaraksa, maka kami
memohon untuk meminjam 1 set sofa dan 1 set sirene untuk kepentingan acara tersebut

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tigaraksa

drg. Hj. Tuti

NIP. 19750714 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIGARAKSA
Jl. Aria Jaya Santika Kel. Tigaraksa Kec. Tigaraksa Kode Pos 15720
Telp. (021) 59987887 e-mail: puskesmas3raksa@gmail.com
 Lampiran 1 : Surat KeputusanKepala Puskesmas Tigaraksa

Nomor : 440/ /SK-KMP/PKM- TRK/2023

Tanggal : 20 Maret 2023

INDIKATOR DAN TARGET PENILAIAN KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2023

A PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

TARGET

UPAYA
NO JENS KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN KINERJA PKM

1 2 3 4 5
1 UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
l. UPAYA A Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada
PROMOS[ KESEHAT l. Tatanan Rumah Tangga Rumah Tangga 75% xJm1 KK
AN
2. Tatanan Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 75% x Jml Sekolah
3. Tatanan Institusi Kesehatan Sarkes 75% x Jml sarkes
4. Tatanan TTU Prioritas Promkes (Tempat Ibadah / Pasar
Tradisioanal dan Pasar Modern ( Mall )/Tempat Rekreasi / Sarana Lokasi 75 % x TTU
Olah Raga / Terminal / Bandara / Pelabuhan / Hotel )

5. Tatanan Tempat kerja Institusi 75% x Jml institusi

B. Jumlah Rumah Tangga yg PHBS
l . Jumlah Rumah Tangga yg melaksanakan Indikator PHBS Rumah Tangga 70 % x 210 rumah tangga (Desa)

C. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

l. Posyandu Purnama dan Mandiri Posvandu 100 % x Jml posyandu

D Penyuluhan Kelompok
l. Penyuluhan Napza di Masyarakat ( kelompok ) Pemmluhan 15% x Jml penyuluhan

E- UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

 I. Cakupan Dokter Kecil Orang 5.5 % x Jumlah Siswa SD Kelas 1 s.d 6
2. Pembinaan Sekolah Sekolah Sekolah 100 % x Jumlah Sekolah
F- PISPK
l. Persentase Rumah Tangga yang dlkunjungi dan diintervensi oleh 50 % X Jml KK yang pra sehat dan tidak sehat
Tena a kesehatan

TARGET
UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
KINERJA PKM
 1 2 3 4 5
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
2 KESEHATAN
LINGKUNGAN A. PENYEHATAN AIR

l. Pemeriksaan Sarana Air Minum ( Perpipaan, Sumur Gali, Sumur Pompa,

Mata Air, DAM ) Sarana 60 % x Jml Sarana Air Minurn

B HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

l. TPM yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 75 % x Sarana TPM

2. Depot Air Minum (DAM) yang memenuhi ';yarat kesehatan Sarana 50 % x Sarana DAM
C. PENGAWASAN SANITASI TTU

l. Inspekši sanitasi dan Pembinaan TTU PriorŔas Keslłng (Sekolah, Sarana

Scana 75% x Jrnl sarana TTU
Kesehatan, Pasar, Pcndok Pesantren, Terminal, Salon, Lapas dan Hotel)

D. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN

l. Rutnah Sehat Rumah 70 % x Jumlah Rumah
2. Pembinaan kader kesling Kegiatan 2 x / th / desa

3. Jumlah desa/ kelurahan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) Desa 80 % x Jml desa

Keluarga / Rumah
4. Akses sanitasi (jamban sehat) Tangga 84 % x Jml KK

5. Pelayanan Klinik Sanitasi Kegiatan I x / Minggu

JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET

NO UPAYA KESEHATAN
KINERJA PKM
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAK'AT ) ESENSIĂL
3. UPAYA A. KESEHATAN IBU
KESEHĂTAN
KELUARGA 1. Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuał standard, untuk kunjungan
Ibn hamil 100 % x Jml bumil
lengkap (K4)
2. Drop out K1 – K4 Ibn harnil < 10 % (msk MUTU)
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan sesuai standard Ibu bersalin 100 % X Jml bulin
4. Persalinan di Fasyankes Ibu bersalm 100 % x Jml bulin

5. Pelayanan Nifas KF Lengkap sesuai standard Ibu Nifas 100 % x Jml bufas

6. Ruiukan resiko tinggi maternal bumil resti 100 x Jumlah bumil resti
B KESEHATAN BAYI
l. Cakupan Penanganan komplikasi neonatus resiko tinggi neonatus resti 100 % x Jml neonatus resti ( 15 % dari jumlah Neonatus )
2. Cakupan Kuuiungan Neonatus (KN Lengkap) neonatus 100 % x Necnatus (0-28 hari )
C. UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH
I. Cakupan Pelavanan Kesehatan Anak Balita Balita ( usia 12 - 59 bln ) 1 00 x Jml balita (usia 12 - 59 bln)
D. UPAYA KESEHATAN AN AK USIA PENDIDIKAN DASAR

Usia pendidikan dasar (7

l. Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar (7 s.d 1 5 tahun) 100 % x Jml Usia pendidikan dasar (7 s.d 15 tahun)
s.d 15 Iahun)

E. PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT

I .Cakupan kunjungan lansia > 60 th mendapatkan screning sesuai standart. orang 100 % x Jml lansia

F. PELAYÂNAN KELUARGA BERENCANA

I. Akseptor aktif di puskesmas (CU) PUS 70 % x Jml PUS
2. Akseptor MKJP dgn komplikasi (msk MUTU ) Orang 3,5% x Akseptor aktif MKJP
3. Akseptor MKJP dgn kegagalan (msk MUTU ) Orang 0,2% x Akseptor aktip MKJP

TARGET
SATUAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN
KINERJA PKM
 UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI A. PERBAIKAN GIZI KELUARGA
KELUARGA
1. Cakupan Pemberian Kapsul vitamin A pada balita 6-59 bulan Balita ( 6 s/d 59 ) 90 % x Jrnl balita

Ibu haml
2. Pemberian tablet tambah darah ( Fe 3/90 ) pada Ibu hamil 100 % x Jml bumil

3. Ballta naik berat badannya ( N/D ) Balita 85 % x Jml balita ditimbang (D')

4. Balita Wasting Balita <7% MUTU)

5. Bayi mendapat ASI ekslusif (<6 Bln) Bayi

70 % X Jml bayi 0-6 bln

6. Rumah Tangga dengan garam beryodium Rumah tangga 90 % x Jml Rumah tangga

7. Pemberian Vitamin A pada Ibu Nifas Ibu Nifas 90 % x Jml bufas

8. Balita gizi buruk (BB/TB) mendapat perawatan (rawat inap/ jalan) Balita GIZI Buruk 100% x Jml balita gizi buruk

9. Balita yg ditimbang dan diukur (D/S ) terinput dalam aplikasi

Ballta 80 % x Jml balita
Sigiziterpadu Kemenkes (ePPGBM) setiap bulan

10. Remaja putri di sekolah minum Tablet Tambah Darah Siswi 58 % x siswi

11. Persentase stunting usia 0 s.d 59 bulan yang ditemukan < 14% (MUTU)
0 s.d 59 Bulm

12. Puskesmas melaksanakan kegiatan UKBM Gizi (Pos Gizi/Keping

Emas/KPAS1) UKBM GIZI ≥1 Pos

TARGET
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
KINERJA PKM

1 2 3 4 5
 UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
5 A. UPAYA PENCEGAHAN A. TB PARU
DAN PENGENDALIAN 1. Cakupan Pelayanan Kesehatan orang terduga TB Orang 100%
PENYĂKIT MENULAR
2. Cakupan Penemuan dan Pengobatan Kasus (Treatnent Orang 100%
Coverage)

3. Angka keberhasilan pengobatan (Succes Rate) Orang 95%

4. Cakupan Hasil Investigasi Kontak Orang 70%

5. Cakupan Terapi Peneegahan Tuberkulosis (TPT) Orang 50%

B. KUSTA
1. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien PB ( 6-9 bln ) Orang 90 % x Jml penderita (1 th sebelumnya)

2. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien MB (12 – 18 Orang 90 % x Jml penderita (2 th sebelumnya)
bln)

3. Pemeriksaan kontak serumah terdekat penderita Orang 90 % x Jml anggota serumah tetangga terdekat

4. Case Detection Ratel CDR Orang Jumlah KASUS BARU/ Jumlah Penduduk x 100.000

C. DIARE
1. Penemuan kasus diare semua umur di Puskesmas dan Klinik Orang
10% x 270/1000 x jumlh penduduk
2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan klinik dengan oral Orang 100% x jml kasus
rehidrasi Orang
3. Penemuan Kasus Dare pada Balita Balita 20 % x 843 / 1000 x jml Balita

D. ISPA ( PNEUMONIA )
1. Penemuan kasus pnemonia oleh Puskesmas Balita 4,12% x 10% Jumlah penduduk

E. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) (Berdasar kasus DBD) rumah (25rmh/kasus) radius 100 m kanan kiri depan belakang

2. Angka Bebas Jentik (ABJ) dlm setahun dari rumah yg diperiksa rumah Jumlah Rumah yang Negatif jentik/ Jumlah Rumah yang diperiksa X 100
3. Penanganan penderita DBD sesuai standart ( KDRS & Dx DBD Orang 100% x Jml Penderita DBD

F IMS DAN HIV / AIDS

1. Kasus IMS yang ditemukan dan ditangani Orang 100% x Jml kasus

2. Cakupan Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi HIV Orang 100% x Jml Resti

G FILARIASIS & SCHISTOSOMIASIS

1. Pemberian Obat Pencegahan Massal penyakit Kecacingan Tahap I Usia I - 12 Tahun 100 % X Jumlah Capaian POPM Tahap 1

2. Pemberian Obat Pencegahan Massal penyakit Kecacingan Tahap II Usia I - 12 Tahun i 00 % X Jumlah Capaian POPM Tahap II

H Hepatitis
1. Cakupan Ibu Hanil yang dideteksi Hepatitis B Ibu Hamil 100 % X Sasaran Ibu Hamil Puskesmas

2. Pemantauan Bayi Iahir dari Ibu Hbsag Reaktif 100 % X Jumlah bayi Iahir dari Ibu Reaktif Hepatitis yang dipantau dan
Bayi usia 9 - 12 bl
diperiksa Hbsag
I. SURVAILEN
1. Discarded campak- rubela Orang 2 x ( 2/ 100.000 X jml penduduk )

2. Non Polio AFP 2 x ( 3/100.000 x jml penduduk usia < 15 tahun )

3. Kelengkapan Laporan Mingguan SKDR Persentase 90%

4. Ketepatan Laporan Mingguan SKDR Persentase 85%

J. MALARIA
1. Capaian Kelengkapan Pelaporan Sismal ( Malaria ) sebagai %
upaya pemeliharaan Eliminasi Malaria 100 % ( Kelengkapan pelaporan Malaria )
 TARGET
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
KINERJA PKM

5 UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL

K. PELAYANAN IMUNISASI
1. Imunisasi HBO < 24 Jam Neonatus ( 0 - 28 hari ) 100 % x Jml Neonatus
2. Imunisasi BCG Necnatus ( 0 - 28 hari ) 100 x Jml Neonatus
3. Imunisasi DPT-HBHIB 1 Surviving Infant (Sl) 100 % x Jumlah SI
4. Imunisasi PCV 1 Surviving Infant (Sl) 100 % x Jumlah SI
5. Imunisasi PCV 2 Surviving Infant (Sl) 100 % x Jumlah Sl
6. Imunisasi OPV 4 Surviving Infant (Sl) 100 % x Jumlah Sl
7. Imunisasi IPV I (Polio Suntik) Surviving Infant (Sl) % x Jumlah Sl
8. Imunisasi MR Surviving Infant (Sl) 1 OC % x Jumlah Sl
9. Imunisasi IPV 2 (Polio Suntik) Surviving Infant (Sl) 100 % x Jumlah SI
10. Imunisasi Dasar Lengkap Surviving Infant (Sl) 100 % x Jumlah Sl
11. Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1 – DPT-HB-HIB 3 Surviving Infant (Sl) < 5% (msk MUTU)
12. Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1 – MR Surviving Infant (Sl) < 5% (msk MUTU)

Imunisasi Booster DPT HB HIB

13. Surviving Infant (SI) Tahun Lalu 100 % x SI Tahun Lalu
Imunisasi Booster MR
14. Surviving Infant (SI) Tahun Lalu 100 % x SI Tahun Lalu
Imunisasi MR kelas 1 SD
15. Anak SD Kls l/ Sederajat 100% Anakkls 1 SD
Imunisasi DT kelas 1 SD
16. Anak SD Kls l/ Sederajat 100% Anakkls 1 SD
Imunisasi Td kelas 2 SD
17. Anak SD Kls 2/ Sederajat 100% Anak kis 2 SD
Imunisasi Td kelas 5 SD
18. Anak SD Kls 5 Sederajat 100% Anak kis 5 SD
Imunisasi TT2 + bumil
19. Ibu Hamil 100% x Jml bumil
B. UPAYA PENCEGAHAN PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR)
DAN PENGENDALIAN 1. Cakupan Pelayanan Kesehatan IJsia produktif (15- 59 Persentase 100 x jml Pddk usia 15 - 59 th
PENYAKIT TIDAK tahun)
MENULAR
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Persentase 100 % x (30,1 % x Jumlah Usia penduduk 1 5 tahun keatas)

3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus Persentase 100 % x 1,8 % x Jumlah Usia penduduk 15 tahun keatas )
4. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada ODGJ Berat Sesuai
Standar
SKRINING ESSENSIAL / PRIORITÄS
1 . Skrining Deteksi Dini Gangguan Indera
2. Skrining Deteksi Dini Obesitas
3. Cakupan deteksi dini Diabetes Melitus
4. Cakupan deteksi dini Hipertensi
5. Cakupan deteksi dini Stroke
6. Cakupan deteksi dini Jantung
7. Cakupan deteksi dini penyakit paru obstruksi kroms (PPOK)
8. Cakupan deteksi dini kanker Payudara
9. Cakupan deteksi dini kanker leher rahim
Data Kinerja PTM Lainnya
I. Pembinaan KTR di 2 tatanan
2. Pelaksanaan Konseling Upaya Berhenti Merokok
3. Cakupan Penderita Hipertensi yang terkendali
100 % x ( Jumlah ODGJ yang mendapatkan pelayanan ! Sasaran ODGJ [0, 13% x
Persentase total penduduk diwilayahnya] )
100% x ( Jumlah penduduk usia 7- 15 tahun dan ≥15 tahun yang dilakukan deteksi dini
Persentase indera di suatu wilayah / Jumlah penduduk usia 7 - 15 tahun dan ≥15 tahun di suatu
wilayah )
100% x ( Jumlah penduduk usia 15 tahun yang diperiksa obesitas (IMT/Lingkar Perut)
Persentase
di suatu wilayah / Jumlah sasaran penduduk usia ≥15 tahun di suatu wilayah)
100% x (Jumlah penduduk usia ≥40 tahun dan penduduk usia 15-39 tahun dengan
Persentase obesitas yang diperiksa Gula darah di suatu wilayah / Jumlah sasaran penduduk usia
≥40 tahun dan penduduk usia 15-39 tahun dengan obesitas di suatu wilayah)
100% x ( Jumlah penduduk usia 15 tahun yang diperiksa TekananDarah di suatu
Persentase
wilayah /Jumlah sasaran penduduk usia ≥15 tahun di suatu vilayah)
100% x (Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥40 tahun yang diperiksa Profil
Persentase Lipid di suatu wilayah / Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥40 tahun di suatu
wilayah
100% x (Jumlah penderita Ilipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun yang diperiksa EKG di
Persentase
suatu wilayah / Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun di suatu wilayah)
100% x (Jurnlah perokok usia ≥40 tahun yang diperiksa PUMA di suatu wilayah/
Persentase
Jumlah Perokok usia ≥40 tahun di suatu wilayah)
100% x (Jumlah wanita usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker dalam 3 tahun
terakhir di suatu wilayah / Jumlah sasaran dari penduduk wanita usia 30-50 tahun
Persentase pada tahun terakhir di suatu wilayah)
100% x (Jumlah wanita usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker leher rahim dalam
3 tahun terakhir di suatu wilayah / Jumlah sasaran dari penduduk wanita usia 30-50
Persentase tahun pada tahun terakhir di suatu wilayah)
Jumlah Kegiatan Penbinaan KTR ke 2 tatanan (sekolah dan Instansi) di wilayah
Kegiatan
puskesmas
adanya pelayanan konseling UBM minimal 1 minggu sekali yang tercantum dalam SK
SK
Jenis Pelayanan Puskesmas dan SK Petugas Poli UBM
Penyandang Hipertensi yang tekanan sistol dan diastol nya turun dari kurang dari 140/90
Persentase
mmHg dalam kurun waktu I tahun minimal 3 kali (3 Bulan) dalam 1 tahun

4, Cakupan Penderita Diabetes Melitus yang terkendali
KES WA
1. Persentase Penduduk usia ≥15 tahun dengan resiko masalah
kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining
2. Persentase penderita gangguan jiwa yang dilayani di
fasyankes
3. Jumlah penyalahguna napza yang mendapatkan pelayanan
rehabilitasi medis
Penyandang Diabetes Melitus yang gula darah puasa <126 mg/dl atau gula darah 2 jam
Persentase pp nya <200 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 Bulan) atau HBAI c <7% minimal I kali
dalam kurun waktu I tahun
Jmlh penduduk usia 15 tahun keatas dengan resiko masalah kesehatan jiwa yang
mendapat skrining / Jumlah Estimasi ( 50% Penududuk Usia 15 tahun ke atas ) x 100%
Persentase
Jmlh penderita gangguan jiwa yang dilayani di fasyankes (skizoprenia, psikotik akut,
Persentase gangguan cemas, depresi) / Jmlh Estimasi penderita gangguan jiwa (skizoprenia,
psikotik akut, gangguan cemas, depresi) x 100 %
Orang ( Jumlah Penderita NAPZA yang mendapatkan pelayanan) x 100 %

4. Cakupan Skrining ASSIST (Alkohol, Smoking Substances

Orang Jumlah penduduk 15 tahun keatas yang dilakukan skrining ASSIST
Involvement Screening Test)
PELAYANAN PERKESMAS

6. UPAYA PERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
(PERKESMAS)
1. Cakupan Keluarga yang dibina Keluarga Miskin 82 x (2,66 % KK Miskin)
2. Jumlah kunjungan ke keluarga binaan KKBinaan 4x / tahun / KK Binaan
3. Jumlah Kasus yang ditangani Kasus 8 Kelompok / Desa
4. Jumlah Kelompok Binaan Kelompok kelompok/ Desa
5. Jumlah Keluarga dengan Tingkat Kemandirian KM 3 & 4 KK Binaan 70 % x Jml KK Binaan
 TARGET
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
KINERJA PKM

II UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) PENGEMBANGAN

1 UPAYA PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI
PENYAKIT GIGI
l. Pembinaan kesehatan gigı di posyandu Posyandu 100% x Jml posyandu
2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100% x Jml TK
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD / MI SD!MI 1000/0 x Jml SD/MI
4. Penjaringan kesehatan gigi pada SD / Ml SD!MI 100 % x Jmı SD,MI
5. Murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gıgi (hasil penjaringan) Orang 100% x Jml murid SD yg perlu perawatan

6. Gigi tetap yang dicabut Perbandingan tambal / cabut

7. Gigi tetap yang ditambal permanen Orang ≥1 (masuk Mutu)
2 URAYA KESEHATAN KESEHATAN TRADISIONAL (KESTRAD)
TRADISIONAL (KESTRAD)
1.Puskesmas yang memiliki dan melakukan pembinaan kelompok 2x] Kelompok/ Tahun
asuhan mandİrİ kesehatan tradisional Kegiatan
2. Pembinaan Penyehat Tradisional yang menggunakan Ramuan Sarana 100 % x Jml Hatra
3. Pembinaan Penyehat Tradisional dengan ketrampilan Sarana 100 % x Jml Hatra

3. UPAYA KESEHATAN OLAH

RAGA KESEHATAN OLAH RACA
l. Pemeriksaan kesehatanjasmam dan kebugaran anak SDfMI Sekolah 25 % x Jmı SD/MI
2. Pengukuran kebugaran pegawai ( Puskesmas ) Orang 800/0 x Jml pegawaİ
3. Pemeriksaan kesehatanjasmam dan kebugaran calonjamaah haji Orang 100 % x Ca]on Jamaah Haji
4 UPAYA BİNA KESEHATAN BİNA KESEHATAN KERJA
KERJA
l. Pos UKK yang dibentuk UKK 10 or
2. Jumlah Perusahaan yg dilakukan pembıııaan GP2SP (Gerakan Pekerja
Perempuan Sehat Produktif) Perusahaan 10 % x Jml Perusahaan
 3, Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK
NO UTAYA kESEHATAN
1 2
III UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)
I UPAYA PENGOBATAN
RAWAT JALAN PENGOBATAN RAWAT JALAN
2 UPAYA PENGOBATAN RAWAT INAP
IV PELAYANAN KEFARMASIAN
1 UPAYA PELAYANAN
KEFARMASIAN
v PELAYANAN LABORATORIUM
1 UPAYA PEMERIKSAAN
LABORATORILM
Orang; Pekerj a 80 % jumlah pekerja pos ukk
TARGET
JENIS KEGIATAN SATUAN
KINERJA PKM
3 4 5
l. Kunjungan Rawat Jalan Umum (kunjungan Baru) Orang 15% x jml Penduduk
2. Kun•un an Rawat Jalan Gi kunun an baru) Orang 4 % x jml Penduduk
PENGOBATAN RAWAT INAP
l. BOR Puskesmas RI dan TT % 60 % x BOR
2. Hari rawat rata-rata (ALOS) Hari 3 hari
3.Asuhan Keperawatan Individu Orang 100 % x Jml Pasien
PELAYANAN KEFARMASIAN (MASUK MUTU)
1. Penggunaan Antibiotik pada pasien ISPA Non Pnemonia % <20% (Mutu)
2. Persentase penggunaan Antibiotik pada pasien Diare Non % < 8% (Mutu)
Spesifik
3. Ketersediaan obat dan vaksin esensial % 80%
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
l. Pemeriksaan Hemoglobin pada bumil Bumil 100% x Jml Kl
2. Pemeriksaan test kehamilan Bumil 100% x Jml Kl Murni
3. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil Bumil 100% x Jml K4
4. Pemeriksaan HIV ada Bumil Bumil 100%xJml K1
5. Pemeriksaan HBSAg Bumil 100%xJml K1
6. Pemeriksaan Mikobakterium Tuberkulosis Orang 100% x Jml Penemuan kasus
7. Pemeriksaan Darah trombosit tersangka DBD Orang 100% x Jml kasus
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIGARAKSA
Jl. Aria Jaya Santika Kel. Tigaraksa Kec. Tigaraksa Kode Pos 15720
Telp. (021) 59987887 e-mail: puskesmas3raksa@gmail.com
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. Manajemen Umum Puskesmas
Punya, berupa
Dokumen Rencana Punya, dokumen lengkap
Punya, Hanya Kcrja Lima Tahunan
Mempunyai Rencana Lima disusun sesuai sistimatika
bcrupa Form serta Form Rencana
1 Tahunan Sesuai RPJMD Dan Renstra Tidak Punya laporan
Rcncana Kcrja Kerja Lima Tahunan
Dinas Kcsehatan Rencana Kerja Lima
Lima Tahunan yang belum lengkap
Tahunan Puskesmas

Tersusunnya RUK Tahunan,

Ya, Beberapa ada
bcrdasarkan Rencana Lima Ya, Sebagian ada analisa Ya, Seluruhnya ada analisa
2 Tidak Menyusun analisa dan
dan perumusan dan perumusan
Tahunan, dan mclalui analisis situasi perumusan
dan perumusan masalah

Tersusunnya RUK Bulanan Ya, Tcrinci Ya, Terinci secara

3 berdasarkan RUK Tahunan
Tidak Menyusun
sebagian kccil
Ya, Terinci sebagian bcsar
lcngkap

Tersusunnya RPK Tahunan secara Ya, Terinci Ya, Terinci secara

4 terperinci dan lengkap
Tidak Menyusun
sebagian kecil
Ya, Terinci sebagian bcsar
lengkap

Tersusunnya RPK Bulanan secara Ya, Terinci Ya, Terinci secara

5 terperinci dan lengkap
Tidak Menyusun
sebagian
Ya, Terinci sebagian besar
lengkap

Mclaksanakan Mini Lokakarya Tidak

6 Bulanan melaksanakan <5 Kali / Th 5-8 Kali /Th 9- 12 Kali/ Th
Melaksanakan Mini Lokakarya Tidak
7 Triwulan dengan Lintas Sektor melaksanakan 2 Kali /Th 2-3 Kali /Th
4 kali/th
Membuat dua kali dalam
Membuat Penilaian Kinerja sctahun setahun, mengirimkan
Membuat hanya Membuat dua kali dalam
dua kali mengirimkan kc Dinas dan mendapat feedback
satu kali dalam setahun dan mengirimkan
8 Kesehatan Kab/Kota dan Tidak membuat
setahun dan tidak tetapi tidak mcndapat dari
mcndapatkan feedback dari Dinas
mcngirimkan feedback Dinas Kcschatan
Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota
 SKALA NLAI
NO JENIS VARIABEL HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7

B Manajemen Sumber Daya

Ada struktur organisasi
I Tidak ada Ada
Sebagian Sebagian (50- Semuanya
2 Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Tidak ada
(<50%) 80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
3 Daftar Nominatif Pegawai Tidak ada
(<50%) (50-80 %) (100%)
Ada Rekap Daftar Hadir (Finger Print) tiap Sebagian
bulan yang ditandatangani Oleh Kepala Sebagian Semuanya
4 Tidak ada (<50%)
Puskesmas
(50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

5 Buku kendali kenaikan pangkat Tidak ada
(<50%) (50-80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
6 Buku kenda!i kenaikan gaji berka!a Tidak ada (<50%) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

7 Buku Kendali cuti karyawan Tidak ada (<50%) (50-80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
8 Buku pelanggaran disiplin Karyawan Tidak ada (<50%) (50-80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
9 Buku pengendali Diklat / Pelatihan Tidak ada (<50%) (50-80 %) (100%)
File Kepegawaian setiap karyawan dalam Sebagian
bentuk hard copy dan soft copy (PDF)
(<50%) Sebagiäri Sernuanyä
IO Tidak ada
(50-80%) (100%)
Membuat uraian tugas dan Tanggung jawab / Sebagian Sebagian Semuanya
11 Tupoksi setiap katyawan Tidak ada (<50%) (50-80 %) (100%)
Membuat rencana kerja bulanan / Jadwal Sebagian Semuanya
bagi setiap karyawan sesuai dengan
(<50%) Sebagian (100%)
Tupoksi, Wewenang dan Tanggung
12 Jawabnya
Tidak ada
(50-80%)

Sebagian
Membuat Penilałan Kinerja Pegawai setiap Sebagian (50- Semuanya
13 Tidak ada (<50%)
karyawan tepat waktu 80 %) (100%)
Membuat Visum kegiatan harian setiap
14 karyawan Tidak ada Sebagian (50- Semuanya
80 %) (100%)
Ada
Ada SK Pembagian tugas dan tanggungjawab
15 tenaga Puskesmas
Tidak ada

Dilakukan evaluasi pelaksanaan tugas tenaga Tidak

16 Puskesmas ( Lokbul ) dilaksanakan
Dilaksanakan

Sebagian Sebagian Semuanya

Membuat Perjanjian Kinerja setiap Karyawan
17 pada awal tahun
Tidak ada (<50%) (50-80 %) (100%)
 SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
C Manajemen Keuangan dan BMN/BMD

Kas Operasional / Pengeluaran pada Ya, setiap 3

1 SIPD BIRU/ SIMRAL
Ya, Tidak tentu Ya, setiap 6 bulan
bulan
Ya, setiap bulan

Ya, setiap 3 Ya, setiap bulan

2 Buku Kas Retribusi / Pendapatan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu bulan

Ya, setiap 3 Ya, setiap bulan

3 Pencatatan Bukti Pelayanan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu bu!an

Kepala Puskesmas melakukan

Ya, setiap 3
4 pemeriksaan keuangan secara Tidak dilakukan Y a, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan
berkała

Pembuatan perencanaan operasional

Ya, setiap 3
5 Puskesmas / NPD ( Nota Pencairan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan
Dana )

Pertanggung jawaban keuangan

Puskesmas (SP3BP / Surat va, setiap 3
6 Permintaan Pengesahan Pendapatan
Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan
Belanja Pembiayaan)

Menyusun laporan keuangan yang

7 tcrdiri dari 7 laporan keuangan
Tidak Ada Ada

Menyusun Rencana Kebutuhan

8 Barang Miiik Daerah (RKBMD)
Tidak dilakukan Ya. 1 x Setahun

Menyusun Rencana Kebutuhan

Pemeliharaan Barang Milik Daerah
9 Tidak dilakukan Ya, l x Setahun
(RKPBMD)

Memperbaharui / Mengupdate Data Ya, setiap 3

Pada Aplikasi Sistem Informasi Tidak dilakukan Ya, setiap bulan
10 Ya, tidak tentu bulan
Barang Milik Daerah (ATISISBADA)

Memperbaharui / Mengupdate Data Ya, setiap 3

11 Pada Aplikasi Persediaan
Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan

Melakukan Penatausahaan Barang milik Ada, Tapi tidak Ada, Tidak Ada dan
12 Tidak Ada
daerah (BMD) secara lengkap lengkap sesuai Perbup Lengkap
 SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL HASIL
NILAI O NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Pelaksanaan kegiatan SMD Ada
1 (Survei Mawas Diri) Tidak Ada

Pelaksanaan kegiatan MMD

2 (Musyawarah Masyarakat Tidak Ada Ada
Desa)

Ada kegiatan yang melibatkan

3 masyarakat Tidak Ada Ada
N JENIS VARIABEL SKALA NILAI
O
HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

Manajemen Data dan Informasi

E
Ditetapkan Tim Sistem Informasi
1 Puskesmas Dengan SK Kepala Tidak Ada Ada
Puskesmas
Membuat data pencapaian / cakupan 50%
2 program Tidak ada 60 - 90 % 100%

Membuat dan mengirimkan laporan

(SITT, SIHA, SIPTM, SIMONIC, 10- 12 x /
3 SIKESWA, E-KOHORT, EPPGBM, Tidak < 6 x / tahun 6 - 9 x / tahun
tahun
DIGIFARM dll ) Tepat waktu

Membina dan memonitor FKTP

(SIMKLINIK, SISRUTE, SISDMK) di 40 % jumlah 70 % jumlah >90% jumlah
4 Tidak
wilayah kerja FKTP FKTP FKTP

5 Menggunakan SIANTER Tidak Ya

Mengumpulkan Profil Puskesmas Tepat TW 4 tahun TW 3 tahun TW 2 tahun TW 1 tahun

6 Waktu berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya

1 - 4x 5 -9 x setahun 10 - 12 x
7 Melakukan update SISDMK Tidak Pernah setahun setahun
Memiliki Media Sosial Aktif Hanya 1
8 (Instagram, Facebook, Twitter) 'Ihdak Ada Medsos 2 Medsos 3 Medsos

Keterangan
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan selunłh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (l). Baik, dengan nilai rata - rata
8,5 ; 2). Sedang, dcngan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang dengan nilai rata - rata < 5,5