KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Sidoarjo

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 2400098303571515
No. Identitas KTP : 3515175303890004

KTP IJAZAH
Nama : LAILIL HARIATI LAILIL HARIATI

Tempat / Tanggal Lahir : SIDOARJO / 13-03-1989 SIDOARJO / 13-03-1989

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Institut Agama Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

No. Ijazah / Tahun Lulus : 002968 / 2011
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS (SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN , UPT SMP NEGERI 1 SEDATI , GURU BAHASA INGGRIS) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 14-11-2019 / 13:04:02

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau Surat keterangan telah melakukan perekaman KTP Elektronik (jpeg) [ ]
Ijazah asli atau fotokopi yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang + Surat keterangan Akreditasi (dalam 1 file
2 [ ]
format pdf), Bagi pelamar Profesi juga harus melampirkan ijazah Sarjana

3 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

Surat Pernyataan + (Sertifikat pendidik untuk guru bila ada) atau + (STR untuk tenaga kesehatan) atau + (Sertifikat pelatihan
4 [ ]
untuk Perawat) dalam 1 file format pdf
Surat lamaran ditujukan kepada Bapak Bupati Sidoarjo dan ditandatangani pelamar di atas meterai Rp. 6.000;- (pdf)
5 [ ]
Transkrip Nilai asli atau fotokopi yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (pdf), Bagi pelamar dari program
6 [ ]
transfer/alih jenjang dari Diploma ke Sarjana, juga harus melampirkan transkrip nilai ijazah Diploma dan Bagi pelamar
Profesi juga harus melampirkan transkrip nilai ijazah Sarjana
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Sidoarjo

Nomor Registrasi 24000983035715153

Nama LAILIL HARIATI
Jabatan AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS (SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN , UPT SMP NEGERI 1 SEDATI , GURU BAHASA INGGRIS) [ ]