KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Lampung Timur

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
11000004006107081
No. Identitas KTP : 1807016004000001
Nama Akun : KAMILIYANA
Nama Sesuai Ijazah : KAMILIYANA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Sukadana / 20-04-2000
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LAMPUNG TIMUR / 20-04-2000
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Akademi keperawatan Dharma wacana metro
Akreditasi :- Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 144012020000264 / 2020
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (RSUD SUKADANA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Poltekkes Kemenkes Lampung/Tanjung karang

Tgl / Jam Pendaftaran : 05-10-2023 / 13:38:55

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan 5 poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai dalam format pdf [ ]

2 Surat Lamaran yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai dalam format pdf [ ]
Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua)
3 [ ]
s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB
No. 648 Tahun 2023)
Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal
4 [ ]
masa berlaku yang tertulis pada STR

5 Asli Kartu Tanda Penduduk/ Asli Surat Keterangan dari DUKCAPIL dalam bentuk jpeg/jpg [ ]
Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan
6 [ ]
unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus
Ijazah asli dan ijazah profesi / spesialis asli (untuk jabatan Dokter / Dokter Spesialis Ahli Pertama, Apoteker Ahli Pertama)
7 [ ]
atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan dalam format pdf
Pemerintah Kab. Lampung Timur

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
11000004006107081
No. Identitas KTP : 1807016004000001
Nama Akun : KAMILIYANA
Nama Sesuai Ijazah : KAMILIYANA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Sukadana / 20-04-2000
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LAMPUNG TIMUR / 20-04-2000
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Akademi keperawatan Dharma wacana metro
Akreditasi :- Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 144012020000264 / 2020
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (RSUD SUKADANA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Poltekkes Kemenkes Lampung/Tanjung karang

Tgl / Jam Pendaftaran : 05-10-2023 / 13:38:55

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Transkrip nilai asli dan transkrip nilai profesi / spesialis asli (untuk jabatan Dokter / Dokter Spesialis Ahli Pertama, Apoteker
8 [ ]
Ahli Pertama) atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan Transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi
nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan

Pas Foto terbaru berlatar belakang warna merah, memakai pakaian formal/kemeja putih berkerah (bukan kaos)
9 [ ]
dalam bentuk jpeg/jpg

10 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Lampung Timur

Nomor Registrasi 11000004006107081

Nama KAMILIYANA
Jabatan TERAMPIL - PERAWAT (RSUD SUKADANA)