Form.

Pegawai Terpapar Virus Covid-19

KARYAWAN PUSKESMAS GEDANGAN

Nama Umur Jenis

No Nama NIP Kelamin NO. HP Alamat
Puskesmas (Tahun) (L/P)

1 Yuli Ernawati, A.Md.Kep 199308112020122018 PKM 27 P 082122183316 Jl. Kepodang No. 33 Rt 7

GEDANGAN Rw 2 Desa Larangan,
Candi

2 Yulia Mufarrihah, A.Md.Keb 197907222019052002 PKM 42 L 085645984220 Permata Alam Permai F1

GEDANGAN No.1 Gemurung
Gedangan
3 Arifah Mubaroh, A.Md.Kep - PKM 34 P 085785355987 Jl. Tohjoyo 28B Rt 3/11
GEDANGAN Sawotratap
4 Maya Dewi Wulandari 199210212014022002 PKM 28 P 082335112218 Sapphire Residence blok
GEDANGAN 5E/32 Desa Prasung
5 Rima Hendika Dana 199103122014022004 PKM 30 P 087853708522 Perum ykp pandugo 2
Kristianti, AMAK GEDANGAN blok i no 7 kelurahan
penjaringan sari
6 Wahyu Dwi Feriastin, AMAK 197702122006042020 PKM 44 P 087863213330 Jl. Wagir Baru
kecamatan Gang 4
Rungkut
GEDANGAN Kwangsan
Surabaya Sedati Sidoarjo
7 Siti Aminah, A.Md.Keb 197201242006042008 PKM 49 P 081382949974 Desa Gemurung RT 02
GEDANGAN RW 02 Gedangan
Sidoarjo
8 Ifa Sulistin, A.Md.Kep - PKM 36 P 089651960937 Dsn.tebuseren RT 11rw
GEDANGAN 03 ds.Dukuh Sari
kecamatan jabon -
9 Nira Rinanda Soeprayogie - PKM 25 P 081359580593 Jl. Soponyono RT 01 RW
sidoarjo
GEDANGAN 01 (Depan TK negeri
pembina) Cemandi ,
10 Sabar Sampurno, A.Md.Kep 198402012009021002 PKM 37 L 081387529243 Cemandi,
Sedati Sedati
GEDANGAN
11 Dinda Rahma Haris, PKM Jln. Rajawali no. 19 3/2
A.Md.Keb 198904292014022003 GEDANGAN 32 P 082141133622 Desa Punggul Kec.
Gedangan
12 Pratama Bahagia R., 199203192020121012 PKM 29 L 085733600404 Jl. Delima no. 12 Rt 07 Rw
A.Md.Kep GEDANGAN 09 Wage Kec. Taman
Sidoarjo

13 Sulastri, A.Md.Kep PKM

196703101992032012 GEDANGAN 54 P 085607066495 Candi Sidoarjo
14 Maisaroh, SE 196801121989032010 PKM 53 0895363551933 Karangtanjung Rt 4 Rw 1
GEDANGAN P Kec. Candi Sidoarjo
15 M.Rofiq Qolil, A.Md.Kep 198806012010011006 PKM 33 085733211192 Keboansikep Gedangan
GEDANGAN P Sidoarjo
16 Setya Budi Rahayu - PKM 29 081330659646 Jl. Balai Desa Barat Rt 10
GEDANGAN P Rw 04 No. 33 Buduran
17 dr. Henny Widiastuty 197901012008012044 PKM 42 081331076613 Gayungsari Timur X No.
GEDANGAN P 14 Surabaya
18 Mahardhika Rafi Maulana - PKM 21 L 085100329133 Ketegan Barat Taman
GEDANGAN Sidoarjo

19 Shinta Bella 199504032019032011 PKM 26 P 082337114049 Jl. Masjid gg. IV no.5 desa
GEDANGAN Keboan Anom, Gedangan
20 Suparni 196606231992032011 PKM 55 P 0813348812701 Wedoro Masjid Rt 1 Rw 5
GEDANGAN Wedoro Waru Sidoarjo
21 Meylany Wahyu Anjani - PKM 24 P 082334341603 Jl. Brigjen Katamso Gg.VI
GEDANGAN Janti Waru Sidoarjo
 Kriteria kasus Dirawat di Rumah Sakit
Kab/Kota ODR / Nama Rumah
Pekerjaan
Asal Kontak ODP PDP Konfirm Ya Tidak Sakit
Erat
SIDOARJO Bidan √ √ Rumah Sakit
Islam Surabaya,
Jl. Ahmad Yani
No. 2-4 Surabaya

SIDOARJO Bidan √

SIDOARJO Perawat √

SIDOARJO NUTRISIONIS √ √

SURABAYA Pranata √ √
Laborat
SIDOARJO Pranata √ √
Laborat
SIDOARJO Bidan √ √

SIDOARJO Perawat √ √
Ponkesdes
SIDOARJO Staf Admin √ √

SIDOARJO Perawat √ √

SIDOARJO √ √
Bidan
SIDOARJO Perawat √ √

SIDOARJO √ √
Perawat
SIDOARJO Kasubbag TU √ √

SIDOARJO Perawat √ √

SIDOARJO Promkes √ √

Surabaya Dokter Umum √ √

Sidoarjo Staf √ √
Administrasi

SIDOARJO Perawat Gigi √ √

SIDOARJO Admin Loket √ √

SIDOARJO Asisten √ √
Apoteker

GEDANGAN, 10 AGUSTUS 2021

Plt. KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

drg. FAUZI BASALAMAH

NIP. 197004192001041001
 Masa Isolasi

Keterangan
Mulai Selesai

6/9/2021 6/29/2021 Tanggal 9 Juni-21

Juni 2021
dirawat dirumah
sakit, tanggal 22-
29 isoman
dirumah

6/10/2021 6/25/2021 Isoman dirumah

6/11/2021 6/26/2021 Isoman dirumah

6/23/2021 7/4/2021 Isoman dirumah

6/28/2021 7/11/2021 Isoman dirumah

31/06/2021 7/11/2021 Isoman dirumah

7/5/2021 7/11/2021 Isoman dirumah

7/5/2021 7/14/2021 Isoman dirumah

7/5/2021 7/14/2021 Isoman dirumah

7/7/2021 7/16/2021 Isoman dirumah

Isoman dirumah
7/9/2021 7/24/2021
 7/12/2021 7/22/2021 Isoman dirumah

7/14/2021 Isoman dirumah

7/19/2021
7/15/2021 7/26/2021 Isoman dirumah

7/16/2021 7/27/2021 Isoman dirumah

7/17/2021 7/25/2021 Isoman dirumah

7/19/2021 8/2/2021 Isoman dirumah

7/22/2021 8/6/2021 Isoman dirumah

7/23/2021 8/2/2021 Isoman dirumah

7/27/2021 8/5/2021 Isoman dirumah

8/2/2021 8/10/2021 Isoman dirumah

NGAN, 10 AGUSTUS 2021

A PUSKESMAS GEDANGAN

AUZI BASALAMAH
97004192001041001