KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN SURABAYA
JALAN KARANGMENJANGAN NO. 22, SURABAYA 60286
TELP. (031) 5035830, 5014638 - FAKS. (031) 5021002

SERTIFIKAT KALIBRASI
Nomor : 9 / 2 / XI - 21 / E - 251 A KAK

Nama Alat : Blood Pressure Monitor Nomor Order : E-251 A KAK

Merek : Omron
Model / Tipe : HBP-1100
Nomor Seri : 01018396LF

Nama Pemilik : Puskesmas Sukosari Identitas Pemilik : Pemerintah

Alamat Pemilik : Jl. Basuki Rahmat No. 4 - Madiun

Nama Ruangan : Ruang Puskesmas Sukosari
Tanggal Pelaksanaan Kalibrasi : 20 November 2021
Penanggung Jawab Kalibrasi : Wiji, ST
Lokasi Kalibrasi : Ruang Puskesmas Sukosari
Hasil Kalibrasi : Laik Pakai, disarankan untuk dikalibrasi ulang pada
20 November 2022
Metode Kerja : Perdirjen Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI
Nomor : HK.02.02/V/0412/2020

Surabaya, 30 November 2021

Kepala Balai,

Khairul Bahri, S.T., M. KM.

NIP. 196803121993031002

Sertifikat ini terdiri dari 2 halaman FL.01.014-18

Dilarang keras mengutip dan atau mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 HASIL KALIBRASI BLOOD PRESSURE MONITOR
Nomor Label : 9 / 2 / XI-21 / E-251 A KAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Merek : Omron
Model/Tipe : HBP-1100
Nomor Seri : 01018396LF
Tanggal Kalibrasi : 20 November 2021
Tempat Kalibrasi : Ruang Puskesmas Sukosari
Nama Ruangan : Ruang Puskesmas Sukosari

I. Kondisi Ruang
1. Suhu : 24.8 ± 0.6 °C
2. Kelembaban : 58.2 ± 0.3 %RH

II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat

1. Fisik : Baik
2. Fungsi : Baik

III. Hasil Kalibrasi NIBP

Kesalahan
Kondisi Pembacaan Terukur Ketidakpastian
Patient Kesalahan Maksimal
No Standar Standar Rata-rata Pengukuran
Condition (mmHg) yang
(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
Diijinkan
Sistole 120 120.0 0.0 ± 0.6
1 Normal
Diastole 80 80.0 0.0 ± 0.6
Sistole 200 200.0 0.0 ± 0.6
2 Hypertensive
Diastole 150 151.0 1.0 ± 0.6
Sistole 60 63.0 3.0 ± 0.6
3 Hypotensive ± 5 mmHg
Diastole 30 33.0 3.0 ± 0.6
Sistole 80 84.0 4.0 ± 0.6
4 Tachycardic
Diastole 50 58.0 8.0 ± 0.6
Sistole 100 104.0 4.0 ± 0.6
5 Bradycardic
Diastole 65 66.0 1.0 ± 0.6
IV. Hasil Kalibrasi Heart Rate
Setting Pada Kesalahan Ketidakpastian
Standar Heart Terukur Kesalahan Pengukuran
Kesalahan Maksimal
No Rate Rata-rata Relatif
Patient (BPM) yang
(BPM) (BPM) (%) (BPM) (%)
Condition Diijinkan
1 Normal 60 60.0 0.0 0.0 0.6 ± 1.0
2 Hypertensive 130 130.0 0.0 0.0 0.6 ± 0.4
3 Hypotensive 40 40.0 0.0 0.0 ± 10 % 0.6 ± 1.4
4 Tachycardic 180 179.0 -1.0 -0.6 0.6 ± 0.3
5 Bradycardic 30 30.0 0.0 0.0 0.6 ± 1.9
V. Keterangan
1. Alat ini dikalibrasi dengan Metode Kerja Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan Dirjen Pelayanan Kesehatan
Nomor : HK.02.02/V/0412/2020
2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95%, dengan faktor cakupan k=2
3. Blood Pressure Monitor yang diuji termasuk klasifikasi alat kelas III
4. Hasil Kalibrasi Blood Pressure Monitor ini dinyatakan : Laik Pakai

VI. Kalibrator
1. Vital Sign Simulator, Merek: Fluke, Model: Prosim 8 Sn. 2847064 (tertelusur ke PT. Quantum Inti Akurasi)
2. Thermohygrometer, Merek: Sekonic, Model: ST-50, Sn. HE01-203372 (tertelusur ke SI melalui BMKG LK-095-IDN)

VII. Petugas
1. Wiji, ST

Menyetujui,
Kepala Instalasi Kalibrasi

Wiji, ST
NIP.196608081995031001

FL.01.014-18 Halaman 2 dari 2

Dilarang keras mengutip dan atau mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)