KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN SURABAYA
JALAN KARANGMENJANGAN NO. 22, SURABAYA 60286
TELP. (031) 5035830, 5014638 - FAKS. (031) 5021002

SERTIFIKAT PENGUJIAN
Nomor : 54 / 1 / VII - 23 / E - 200 KAK

Nama Alat : Nebulizer Nomor Order : E-200 KAK

Merek : Omron
Model / Tipe : NE-C28
Nomor Seri : 20160409543UF

Nama Pemilik : RSU Undana Identitas Pemilik : Pemerintah

Alamat Pemilik : Jl. Jend. Soeharto No. 72 Naikoten - Kupang

Nama Ruangan : Ruang RSU Undana
Tanggal Pelaksanaan Pengujian : 13 Juli 2023
Penanggung Jawab Pengujian : Tangguh Alif Widakso, A.Md.Tem
Lokasi Pengujian : Ruang RSU Undana
Hasil Pengujian : Laik Pakai, disarankan untuk dikalibrasi ulang pada
13 Juli 2024
Metode Kerja : Perdirjen Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI
Nomor : HK.02.02/V/0412/2020

Surabaya, 18 Juli 2023

Kepala Balai,

Khairul Bahri, S.T., M. KM.

NIP. 196803121993031002

Sertifikat ini terdiri dari 2 halaman FL.01.035-18

Dilarang keras mengutip dan atau mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 HASIL PENGUJIAN NEBULIZER
Nomor Label : 54 / 1 / VII-23 / E-200 KAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Merek : Omron
Model/Tipe : NE-C28
Nomor Seri : 20160409543UF
Tanggal Kalibrasi : 13 Juli 2023
Tempat Kalibrasi : Ruang RSU Undana
Nama Ruangan : Ruang RSU Undana

I. Kondisi Ruang
1. Suhu : 26.0 ± 0.6 °C
2. Kelembaban : 59.7 ± 2.1 %RH

II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat

1. Fisik : Baik
2. Fungsi : Baik

III. Pengukuran Keselamatan Listrik

Ambang Batas
No Parameter Hasil Ukur
yang Diijinkan
1 Tegangan jala-jala 222.0 Volt ± 10% dari 220 V
2 Tahanan isolasi kabel catu daya dengan Selungkup (chassis) Over MΩ ≥ 2 MΩ
3 Tahanan hubungan pentanahan -Ω ≤ 0.2 Ω
4 Arus bocor pada Peralatan (Equipment) dengan pembumian - μA ≤ 500 μA

IV. Hasil Pengukuran

Kesalahan Maksimal Ketidakpastian
No Parameter Pembacaan Standar
Yang Diijinkan Pengukuran

1 Laju Aliran (L/min) 7.5 ≥ 4 L/min ± 0.41

V. Keterangan
1. Alat ini dikalibrasi dengan Metode Kerja Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan Dirjen Pelayanan Kesehatan
Nomor : HK.02.02/V/0412/2020
2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95%, dengan faktor cakupan k=2
3. Hasil Pengujian Compressor Nebulizer ini dinyatakan : Laik Pakai
4. Compressor Nebulizer ini diuji Keselamatan Listriknya dalam klasifikasi kelas II tipe B.

VI. Kalibrator
1. Gas Fow Analyzer, Merek: Fluke Biomedical, Model: VT Plus, Nomor Seri: 1509018 (Tertelusur Ke CALTEK PTE LTD)
2. Termohygrometer, Merek: BK Precision, Model: ETI 720, Nomor Seri:117E14107 (Tertelusur Ke LIN LIPI)
3. Safety Analyzer, Merek: Fluke, Model: ESA 620, Nomor Seri: 9963028 (Tertelusur Ke PT TELKOM)

VII. Petugas
1. Tangguh Alif Widakso, A.Md.Tem

Menyetujui,
Kepala Instalasi Kalibrasi

Wiji, ST
NIP.196608081995031001

FL.01.035-18 Halaman 2 dari 2

Dilarang keras mengutip dan atau mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)