SERTIFIKAT KALIBRASI

CALIBRATION CERTIFICATE

Nomor Order : CAL 23-03-088-0007

Nomor Sertifikat : SE 1840-06-23

Identitas Alat
Instrument Details

Nama : Thermometer Non Contact

Name

Merk Pabrik : Microlife

Manufacturer

Tipe : AG.9443
Type

No. Seri : 2020-11-1318116

Serial Number

Identitas Pemilik
Owner Identification

Nama : RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo

Designation

Alamat : Jl. Pangeran Diponegoro No.71, RW.5, Kenari, Kec. Senen, Kota
Address Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10430

Sertifikat ini terdiri dari 3 halaman

This certificate comprises of page

Diterbitkan tanggal 05 Juni 2023

Date of issue

Berlaku hingga 05 Juni 2024

Due to

Direktur Manajer Teknik

Director Technical Manager

Sonny Kasim, SE Ivan Jatimo Sugar, S.T

Tidak dibenarkan mengutip / memperbanyak dan atau mempublikasikan sebagian isi sertifikat ini tanpa seizin PT. CALIBRAMED
This cerificate shall not be reproduced except in full unless permission for the reproduction abstract has been obtained in writing from PT. CALIBRAMED
No. Order : CAL 23-03-088-0007
Order Number
Lembar ke 2 dari 3 lembar
Page of

Data Alat Pelanggan :

Customer's Equipment

1. Nama Alat / Name of Equipment : Thermometer Non Contact

2. Merk Pabrik / Manufacturer : Microlife
3. Tipe / Type : AG.9443
4. No. Seri / Serial Number : 2020-11-1318116
Pelaksanaan Kalibrasi :
Implementation of Calibration

1. Tempat / Place : RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo

2. Ruangan / Room : Gastro
3. Tanggal Penerimaan / Received Date : 22 Mei 2023
4. Tanggal Kalibrasi / Calibration Date : 22 Mei 2023
5. Teknisi / Technician : Genta Hasnal, Amd. T.

Standar Peralatan Kalibrasi :

Standard of Calibration Equipment

No Deskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

Description Type Serial Number Certificate Number Treaceability

High Emissivity Black Body

1 CKT385-050 08892038002 2021093838 Guangzou
Source
2 Humidity Data Logger HL-DS-NT3 61880349 S. 21010538
3 Thermohygrometer - L S 2321 / 02 / 23 LK -128-IDN

Kondisi Ruangan :
Enviromental Condition

Terukur / Treaceability
No Parameter / Parameter
Awal / Before Akhir / After

1 Suhu / Temperature (°C) : 23.2 23.1

2 Kelembaban / Relative Humandity ( % RH ) : 51 51

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *):

Physical Condition and Function of Equipment

No Deskripsi Description Kondisi Fisik Fungsi Alat

Physical Condition Function of Equipment

1 Badan dan Permukaan / Enclosure end its Surfaces : Baik Baik

2 Kontrol dan indikator / Control and indicator : Baik Baik
3 Kabel dan aksesoris / Wire and acessories : Baik Baik
No. Order : CAL 23-03-088-0007
Order Number
Lembar ke 3 dari 3 lembar
Page of

HASIL KALIBRASI / CALIBRATION RESULT

Temprature (°C)

Pembacaan Ketidakpastian
Setting Standar Pembacaan Alat Koreksi Uncertainty
Standard Setting Indikator Equipment Reading Correction
Indicator Reading ( 95% CL, k=2 )
°C °C °C °C °C

36.0 36 35.97 0.03 0.08

38.0 38 38.03 -0.03 0.08
40.0 40 40.03 -0.03 0.08

Keterangan:
Remarks

1. Hasil Ketidakpastian Pengukuran mempunyai tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2
The Result of Uncertainty Measurement having a confidence level (CL) of 95% with the coverage factor (k) of 2.

2. Nilai Sebenarnya = Nilai Pembacaan Alat + Nilai Koreksi.

True Value = Equipment Reading Value - Correction Value.

3. Hasil Kalibrasi hanya berlaku untuk alat dengan nomor seri sebagaimana tercantum diatas
Calibration result are only valid for tools with serial number as listed above

4. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI) melalui Guangzou, , LK -128-IDN
The Result of Calibration is traceable to International System of Unit (SI) through Guangzou, , LK -128-IDN

5. Hasil Pengukuran pemeriksaan fisik dan fungsi serta kesimpulan hasil kalibrasi dicantumkan sesuai Permenkes RI
No. 54 Tahun 2015 dan keputusan Dirjen Yankes nomor HK. 02.02/v/0412/2020 tentang Metode Kerja Pengujian
dan Kalibrasi Alat Kesehatan
The Result Of Physcal and fuctional checks as well as the conclusion of the calibration result are include according to Permenkes RI No. 54 of 2015 and Decree of
the Director General of Health Service number HK.02.02/v/0412/2020 concerning Working Of Testing and Calibration of Medical Devices

6. Kesimpulan : Berdasarkan hasil pemeriksaan keseluruhan kinerja masih masuk dalam batas toleransi
based on the result of the inspection all performance parameters are still within the tolerance limit

Alat Laik

Akhir Sertifikat / End of Certificate

05-06-23