KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN SURABAYA
JALAN KARANGMENJANGAN NO. 22, SURABAYA 60286
TELP. (031) 5035830, 5014638 - FAKS. (031) 5021002

SERTIFIKAT KALIBRASI
Nomor : 5 / 2 / XI - 21 / E - 251 A KAK

Nama Alat : Autoclave Nomor Order : E-251 A KAK

Merek : K. Gemmy
Model / Tipe : SA 232 X
Nomor Seri : 160805011-030

Nama Pemilik : Puskesmas Sukosari Identitas Pemilik : Pemerintah

Alamat Pemilik : Jl. Basuki Rahmat No. 4 - Madiun

Nama Ruangan : Ruang Puskesmas Sukosari
Tanggal Pelaksanaan Kalibrasi : 20 November 2021
Penanggung Jawab Kalibrasi : Erni Fatmawati, S.ST
Lokasi Kalibrasi : Ruang Puskesmas Sukosari
Hasil Kalibrasi : Laik Pakai, disarankan untuk dikalibrasi ulang pada
20 November 2022
Metode Kerja : Perdirjen Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI
Nomor : HK.02.02/V/0412/2020

Surabaya, 30 November 2021

Kepala Balai,

Khairul Bahri, S.T., M. KM.

NIP. 196803121993031002

Sertifikat ini terdiri dari 2 halaman FL.01.009-18

Dilarang keras mengutip dan atau mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 HASIL KALIBRASI AUTOCLAVE (STEAM STERILIZER)
Nomor Label : 5 / 2 / XI-21 / E-251 A KAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Merek : K. Gemmy
Model/Tipe : SA 232 X
Nomor Seri : 160805011-030
Resolusi : 1.0 °C
Tanggal Kalibrasi : 20 November 2021
Tempat Kalibrasi : Ruang Puskesmas Sukosari
Nama Ruangan : Ruang Puskesmas Sukosari

I. Kondisi Ruang
1. Suhu : 26.1 ± 0.0 °C
2. Kelembaban : 65.0 ± 0.0 %RH

II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat

1. Fisik : Baik
2. Fungsi : Baik

III. Pengukuran Keselamatan Listrik

Ambang Batas
No Parameter Hasil Ukur
yang Diijinkan
1 Tegangan jala-jala 220.5 Volt ± 10% dari 220 V
2 Tahanan isolasi kabel catu daya dengan Selungkup (chassis) - MΩ ≥ 2 MΩ
3 Tahanan hubungan pentanahan - μA ≤ 0.2 Ω
4 Arus bocor pada Peralatan (Equipment) dengan pembumian - μA ≤ 500 μA

IV. Hasil Pengukuran

Hasil Pengukuran (°C)
Setting Penunjukan Alat Toleransi Ketidakpastian
(°C) (°C) Suhu Variasi Variasi Variasi (°C) Pengukuran (°C)
Koreksi
Terukur Spasial Temporal Total

121.0 °C 124.0 123.65 2.65 1.18 0.02 1.20 ± 3.0 ± 0.9

Parameter Hasil Pengukuran Toleransi

Waktu Sterilisasi (menit) 00:15:45 ≥ 15.0

V. Keterangan
1. Alat ini dikalibrasi dengan metode kerja Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan Dirjen Pelayanan Kesehatan
Nomor: HK.02.02/V/0412/2020
2. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95%, dengan faktor cakupan k=2
3. Hasil Kalibrasi Autoclave ini dinyatakan : Laik Pakai

VI. Kalibrator
1. Thermohygrometer, Merk : BK PRECISION , Model/Type : 725 , Serial Number : SET A (Tertelusur ke LIN LIPI)
2. Electric Safety Analyzer, Merk :Fluke , Model/Type : ESA 620 , Serial Number : A (Tertelusur ke PT. Kaliman)
3. Multi Channel Termocouple Data Logger, Merek :Madgetech , Model : OCT Temp 2000, S/N : N 62763 (Tertelusur ke PT. Kaliman)

VII. Petugas
1. Erni Fatmawati, S.ST

Menyetujui,
Kepala Instalasi Kalibrasi

Wiji, ST
NIP.196608081995031001

FL.01.009-18 Halaman 2 dari 2

Dilarang keras mengutip dan atau mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)