FORM 1

IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN RENCANA PENCEGAHANNYA

PUSKESMAS PUJON KABUPATEN MALANG
TAHUN 2016

Unit : Rawat Inap

Bulan : Maret
Halaman :
No. Kegiatan Identifikasi Resiko Analisa Rencana Pencegahan
1. Pemberian Obat 1. Kesalahan pemberian obat 1. Kurangnya ketelitian dalam 1. Petugas harus lebih teliti
minum kepada pasien pemberian obat minum dengan melakukan
pada pasien berakibat pengecekan ulang tentang
salah dalam pemberian obat identitas baik pasien
kepada pasien. maupun obat setiap akan
memberikan obat minum.
2. Resiko pemberian obat 2. Adanya bakat alergi pada
parentral pasien berakibat terjadinya 2. Setiap mau melakukan
shock anafilaktik tindakan pemberian obat
parentral sdh dilengkapi
dengan obat-obatan anti
anafilaktik shock.
2. Memasukkan hasil Salah memaksukkan hasil Kurangnya ketelitian petugas Petugas lebih meningkatkan
pemeriksaan pemeriksaan. dalam hal membaca identitas ketelitian dalam hal membaca
pasien berakibat kesalahan identitas pasien.
dalam memasukkan hasil
pemeriksaan pasien

Manajemen Resiko
PJ Unit Rawat Inap Ketua Manajemen Risiko

_____________________ ----------------------------------
 FORM 2
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
PUSKESMAS PUJON KABUPATEN MALANG
TAHUN 2016
Unit : Rawat Inap
Bulan : Maret
Halaman :
No. Kegiatan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator Kendala
Jawab Keberhasilan
1. 1. Petugas harus lebih Petugas Rawat PJ Rawat Inap Seluruh petugas Setiap 1. Sedapat 1. Petugas
teliti dengan Inap Rawat Inap kegiatan mungkin tidak Kelelahan .
melakukan ada kejadian
pengecekan ulang kesalahan
tentang identitas pemberian
baik pasien obat.
maupun obat
setiap akan
memberikan obat
minum pada pasien
2. Setiap mau 2. Kejadian 2. Faktor alergi
melakukan anafilaktik tidak bisa di
tindakan shock teratasi. prediksi atau
pemberian obat diperkirakan
parentral sdh
dilengkapi dengan
obat-obatan anti
anafilaktik shock
2. Petugas lebih Petugas Rawat PJ Rawat Inap Seluruh petugas Setiap Tidak adanya Petugas kelelahan
meningkatkan Inap Rawat Inap kegiatan kejadian
ketelitian dalam hal kesalaham dalam
membaca identitas memasukkan
pasien. hasil pemeriksaan
Manajemen Resiko
PJ Unit Rawat Inap Ketua Manajemen Risiko

--------------------------------- ---------------------------------
 FORM 3
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
PUSKESMAS PUJON KABUPATEN MALANG
TAHUN 2016
Unit : Rawat Inap
Bulan : April
Halaman :
No. Permasalahan Hasil Alternatif Pemecahan Uraian Kegiatan Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan
Monev
1. 1. Petugas Kelelahan 1. Dalam bekerja jangan Petugas Rawat Seluruh Setiap kegiatan 1. Tidak ada kesalahan
melebihi jam yang di Inap petugas dalam pemberian obat
tentukan. Rawat Inap minum pada pasien .
2. Faktor alergi tidak 2. Pengusulan 2. Tidak adanya efek
bisa di prediksi atau penambahan Jumlah samping pemberian obat
diperkirakan tenaga yang lebih besar.
3. selalu siap dengan
obat-obatan
emergensy
2. Petugas Kelelahan Dalam bekerja jangan Petugas Rawat Seluruh Setiap kegiatan Tidak ada kejadian
melebihi jam yang di Inap petugas kesalahan dalam
tentukan. Rawat Inap memasukkan hasil
pemeriksaan

Manajemen Resiko Ketua Manajemen Risiko

PJ Unit Rawat Inap

_____________________ ----------------------------------