REGISTER RISIKO PELAYANAN

TA

Pemilik Risiko : KB

RISIKO YANG
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY
TERJADI

BAGI PETUGAS

Tertusuk jarum &

terpapar cairan
tubuh 3 SEDANG 3 KADANG TERJADI

BAGI PASIEN
Identitas pasien
tidak lengkap
2 JARANG
2 RENDAH
TERJADI

Pelayanan
1
unit KB kesalahan
menghitung
tanggal saat KB 2 JARANG
2 RENDAH
ulang TERJADI

Risiko pasien
jatuh 2 JARANG
3 SEDANG
TERJADI

kesalahan
penulisan resep
obat di lembar 2 JARANG
2 RENDAH
resep pasien lain TERJADI
 Pemilik Risiko

MITA KRISTINAWATI
GISTER RISIKO PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
TAHUN 2022

DERAJAT risiko
ANALISIS
(Sangat tinggi,
PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN RISIKO
Tinggi, Sedang,
TERJADINYA
Rendah)

petugas kurang Tertular penyakit penerapan tindakan sesuai

hati-hati SOP
9 TINGGI

Petugas kurang Salah dalam Pastikan dengan

teliti diagnosa & konfirmasi identitas pasien
melakukan secara lengkap
4 RENDAH tindakan

Petugas kurang KB tidak efektif mengkonfirmasi ulang

teliti pada akseptor tentang
4 RENDAH tanggal kembali

Karena sakitnya, Pasien Menyediakan kursi roda &

kelelahan mengalami tempat duduk
6 SEDANG cedera

petugas tidak teliti salah dalam mengecek ulang saat

memanggil memberikan resep
4 RENDAH pasien
 Pemilik Risiko

MITA KRISTINAWATI
 TINDAK LANJUT/
UPAYA PELAPORAN JIKA
PENANGANAN PJ TERJADI
JIKA TERKENA PAPARAN
RISIKO

menerapkan SOP dilakukan

dalam melakukan investigasi
tindakan PJ KB sederhana paling
lama 1 minggu

Melakukan dilakukan
pembetulan dengan investigasi
mengkonfirmasi sederhana paling
identitas pasien lama 1 minggu
secara lengkap

membetulkan dilakukan
tanggal kembali saat investigasi
KB ulang sederhana paling
lama 1 minggu
PJ KB
langsung di tangani dilakukan
cideranya investigasi
sederhana paling
lama 1 minggu

segera dilakukan
membetulkandan investigasi
memberikan resep sederhana paling
yang baru lama 1 minggu
Koordinator Manajemen Risiko

Hartini, Amd.Keb
NIP. 19710815 199102 2 002
 TABEL ANALISA RESIKO

PEMILIK RESIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO :
PERIODE :

No Kegiatan Tujuan Peryataan Resiko Sebab

Kegiatan

1 2 3 4 5 6
Tertusuk jarum & petugas
terpapar cairan tubuh kurang hati-
hati

Identitas pasien tidak Petugas

lengkap kurang teliti

Pelayanan kesalahan menghitung Petugas

1 tanggal saat KB ulang kurang teliti
unit KB

Risiko pasien jatuh Karena

sakitnya,
kelelahan
kesalahan penulisan petugas tidak
resep obat di lembar teliti
resep pasien lain

Pemilik Resiko

....................................
NIP

Petunjuk pengisian
1 Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2 Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama
 3 Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4 Kolom (4) diisi dengan kode/nomor ruangan
5 Kolom (5) diisi dengan peryataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan dampak terhdap pencapaian tujuan
6 Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya resiko tersebut
7 Kolom (7) diisi katergori penyebab, apakah uncontrollable (UC) atau controllable bagian unit kerja
8 Kolom (8) diisi dengan uraian dampak jika terjadi resiko kolom (5) terjadi
9 Kolom (9) diisi uraian/ nama kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jik
10 Kolom (10) diisi tanda tickmark(√), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9)
11 Kolom (11) diisi tanda tickmark (√), jika tidak kegiatan pengendalian
12 Kolom (12) diisi tanda tickmark (√), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif megurangi resiko
13 Kolom (13) diisi tanda tickmark (√), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi resiko
14 Kolom (14) diisi tanda tickmark (√), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko
15 Kolom (15) diisi dengan tingkat probabilitas (P), yaitu tinggkat kemungkinan terjadi resiko, Tingkat kemungkin
16 Kolom (16) diisi dengan tingkat dampak (D), yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjadi. Tingkat dampak
17 Kolom (17) diisi dengan tingkat risiko (TR), yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak
18 Kolom (18) diisi dengan peringkat resiko, apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi, atau sangat tinggi
19 Kolom (19) diisi dengan siapa yang bertanggungjawab atas risiko (pemilik risiko)
UC/C Dampak Pengendalian yang ada
Uraian Desain Efektifitas
A T TE KE E
7 8 9 10 11 12 13 14
Tertular penyakit penerapan tindakan
sesuai SOP

Salah dalam Pastikan dengan

diagnosa & konfirmasi identitas
melakukan pasien secara
tindakan lengkap
KB tidak efektif mengkonfirmasi
ulang pada
akseptor tentang
tanggal kembali
Pasien Menyediakan kursi
mengalami roda & tempat
cedera duduk
salah dalam mengecek ulang
memanggil saat memberikan
pasien resep

........................., / /
Koordinator Manajemen Resiko

.......................................
NIP
dap pencapaian tujuan

an unit kerja

ompensating control, jika ada)

megurangi resiko
f mengurangi resiko
mengurangi risiko
iko, Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
erjadi. Tingkat dampak risiko dampak diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)

gi, atau sangat tinggi

P D TR PR Pemilik resiko

15 16 17 18 19

3 3 9 TINGGI

2 2 4 RENDAH

PJ KB
2 2 4 RENDAH

2 3 6 SEDANG

2 2 4 RENDAH
 TABEL ANALISA KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG

PEMILIK RESIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO :
PERIODE :

No Kode Resiko Peryataan Resiko Pengendalian yang ada

Uraian Desain
A T
1 2 3 4 5 6
Tertusuk jarum & penerapan tindakan
1 terpapar cairan tubuh sesuai SOP

Identitas pasien tidak Pastikan dengan

lengkap konfirmasi identitas
pasien secara lengkap
2

kesalahan mengkonfirmasi ulang

menghitung tanggal pada akseptor tentang
3
saat KB ulang tanggal kembali

Risiko pasien jatuh Menyediakan kursi roda &

tempat duduk
4

kesalahan penulisan mengecek ulang saat

resep obat di lembar memberikan resep
5 resep pasien lain

Pemilik Resiko
 ....................................
NIP

Petunjuk pengisian
Kolom (1) s.d (10) diambil dari hasil penilaian risiko, Kegiatan dan risiko yang akan ditangani merupakan kegiatan y
kelola risikonya :
1 Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2 Kolom (2) diisi dengan kode/nomor ruangan
3 Kolom (3) diisi dengan peryataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan dampak terhdap pencapaian tujuan
4 Kolom (4) diisi dengan uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5 Kolom (5) diisi tanda tickmark(√), jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6 Kolom (6) diisi tanda tickmark (√), jika tidak kegiatan pengendalian
7 Kolom (7) diisi tanda tickmark (√), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif megurangi resiko
8 Kolom (8) diisi tanda tickmark (√), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi resiko
9 Kolom (9) diisi tanda tickmark (√), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko
10 Kolom (10) diisi dengan level resiko
11 Kolom (11) diisi dengan rencana pengendalian risiko/pembangan risiko/penegembangan infrastruktur pengen
12 Kolom (12) diisi dengan jadwal waktu pengembangangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan
13 Kolom (13) diisi dengan pemilik risiko
14 Kolom (14) diisi dengan penanggung jawab tindak lanjut pengembangan infrastruktur pegendalian
ENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

an yang ada Peringkat

Resiko Rencana Pengendalian
Efektifitas Pemilik resiko
TE KE E Uraian Jadwal
7 8 9 10 11 12 13
menerapkan SOP
TINGGI dalam melakukan
tindakan

Melakukan
pembetulan dengan
mengkonfirmasi
RENDAH identitas pasien
secara lengkap

membetulkan tanggal
kembali saat KB PJ KB
RENDAH
ulang

langsung di tangani
cideranya
SEDANG

segera
membetulkandan
RENDAH memberikan resep
yang baru

........................., / /
Koordinator Manajemen Resiko
 .......................................
NIP

merupakan kegiatan yang risikonya tinggi terhadap pencapaian tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan untuk di tangani dan

dap pencapaian tujuan

egurangi resiko
mengurangi resiko
engurangi risiko

an infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan/lainya)

kebijakan/SOP/aturan lainya)

pegendalian
PJ TL

14

PK KB
an untuk di tangani dan di
 TABEL ANALISA KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DA

PEMILIK RESIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO :
PERIODE :

No Prioritas Risiko Peryataan Resiko

Aksi/Penendalian Output Target

1 2 3 4 5
Tertusuk jarum & penerapan tindakan
1 terpapar cairan tubuh sesuai SOP

Risiko pasien jatuh Menyediakan kursi

2 roda & tempat duduk
ALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

Peryataan Resiko Pemilik resiko

Realisasi Waktu Penanggung Tren
Implementasi jawab
6 7 8 9

PJ KB
N

Pemilik resiko
Level risiko

10