Ruang Tunggu,
Pendaftaran dan
1 Rekam Medis Bagi Petugas :
Petugas kurang
Rendah teliti membaca dan
menulis identitas
1. Kesalahan pasien pada rekam Kesulitan mencari Petugas Lebih
menyimpan RM medis RM teliti Penempatan Rekam Medis lebih teliti PJ Rekam Medis
Partikel droplet
akan terlepas dan
menempel pada
permukaan meja 1. Menyediakan
serta tangan peralatan
2. Terinfeksi droplet, petugas atau terjadi perlindungan
microorganisme dan percikan cairan diri seperti
duh tubuh ke kulit, yang mengenai sarung tangan
mata dan mulut Penularan infeksi mata dan mulut karet, masker,
selama bekerja Rendah bakteri petugas dll. Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Rekam Medis
Bagi Pasien :
Bagi Petugas :
Monitoring
1. Bakteri dan virus Petugas tidak
Tinggi Petugas terinfeksi pelaksanaan PPI Rawat petugas PJ BP
dari pasien mengikuti SOP PPI
di Poli BP
Bagi Pasien :
1. Bakteri dan virus Pasien tidak Monitoring
Pasien terinfeksi
dari pasien lain dan Tinggi menggunakan APD pelaksanaan PPI Rawat Pasien PJ Poli BP
nosokomial
petugas dengan benar di Poli BP
Lingkungan Memperbaiki
4. Tertimpa peralatan Tinggi puskesmas yang Pasien cedera lingkungan Rawat Pasien PJ UGD
tidak aman pasien
Lingkungan Memperbaiki
5. Jatuh Tinggi puskesmas yang Pasien cedera lingkungan Rawat Pasien PJ UGD
tidak aman pasien
Bagi Petugas :
Monitoring
Petugas belum pelaksanaan PPI APD sesuai prosedur PJ UGD
menjalankan
1. Terinfeksi Sedang program PPI Petugas terinfeksi di UGD
Perbaikan
Sedang Peralatan kerja Rawat petugas PJ UGD
lingkungan kerja
3. Low back paint tidak ergonomis Petugas cedera
Perbaikan
Sedang Rawat petugas PJ UGD
Peralatan kerja lingkungan kerja
4. Tertimpa peralatan tidak ergonomis Petugas cedera
4. Ruang Imunisasi Bagi Petugas :
Penggunaan jarum 1. Petugas
suntik saat tindakan
tindakan dan bekerja sesuai
ampul obat dapat Penularan bakteri, dengan standar
menyebabkan luka luka tusuk dan operasional
Tertusuk jarum Tinggi pada petugas gores prosedur Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Imunisasi
Bagi Pasien :
2. Petugas
melaksanakan
skiring pada
orang tua balita
3. Mencatat
status imunisasi
pada register
secara online
dan manual
Petugas belum Balita mengalami Pemberian KIE
2. Kejadian pasca melaksanakan demam pasca pada orang tua Pembelian obat penurun demam sesuai resep
imunsasi Rendah skiring imunisasi bayi dokter PJ Poli Imunisasi
Petugas tidak
melakukan
pemeriksaan Monitoring
3. Vaksin rusak dan vaksin secara Pemberian vaksin vaksinasi secara Melaksanakan monitoring vaksinasi secara
kadaluarsa Rendah berkala tidak tepat berkala berkala PJ Poli Imunisasi
5. Laboratorium Bagi Pasien :
Kesalahan saat
Tinggi mengambil Melakukan pengambilan spesimen ulang PJ LAB
spesimen Pemberian label
Petugas tidak mengakibatkan setelah diambil
1. Spesimen tertukar mengikuti SOP kesalahan terapi spesimen
Bagi Petugas :
1. Menyediakan
informasi
mengenai cara
penggunaan
dan
pengelolahan
Peralatan dan bahan yang
bahan yang digunakan
menggunakan perawatan gigi
bahan kimia dapat dengan benar.
1. Terpapar bahan menyebabkan Petugas mengalami
korosif/kimia Ringan iritasi atau alergi alergi Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
2. Menyediakan
informasi
mengenai cara
penanganan
yang benar jika
terjadi alergi
atau iritasi.
3. Menyediakan
peralatan
perlindungan
diri seperti
sarung tangan
karet, masker,
dll.
Partikel droplet
akan terlepas dan
menempel pada
permukaan meja 1. Menyediakan
serta tangan peralatan
2. Terinfeksi droplet, petugas atau terjadi perlindungan
microorganisme dan percikan cairan diri seperti
duh tubuh ke kulit, yang mengenai sarung tangan
mata dan mulut Penularan infeksi mata dan mulut karet, masker,
selama bekerja Rendah bakteri petugas dll. Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
2. Menyediakan
informasi dan
prosedur
melaksanakan
tindakan yang
benar
3. Menyediakan
informasi
tentang PHBS
4. Tidak makan
dan minum di
dalam ruang
tindakan
2. Petugas lebih
teliti dalam
memastikan
rekam medis
pasien
Petugas tidak
melakukan tes Petugas
alergi kepada menanyakan
2. Reaksi alergi pasien sebelum kepada pasien
terhadap terhadap melaksanakan tentang riwayat
obat Rendah tindakan Reaksi alergi alergi Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
Menggunakan
Pasien tidak peralatan sesuai
3. Cedera Rendah kooperatif Cedera pada pasien dengan standar Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
8 Farmasi Bagi Pasien :
Monitoring
Petugas tidak Penyakit pasien
1. Obat tertukar Tinggi pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
mengikuti SOP tidak sembuh
penyerahan obat
Monitoring
2. Salah pemberian Petugas tidak Penyakit pasien
Tinggi pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
obat mengikuti SOP tidak sembuh
penyerahan obat
Tidak diidentifikasi Monitoring
Penyakit pasien
3. Efek samping obat Tinggi kemungkinan efek pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
tidak sembuh
samping penyerahan obat
Bagi Petugas :
Mengganti
Lingkungan kerja Rawat cedera petugas dan ganti mortir dengan
1. Tertimpa mortir Rendah Petugas cedera mortir dengan Apoteker
kurang aman blender
blender listrik
Pelaporan jika terjadi paparan
Ruang Tunggu,
Pendaftaran dan
1 Rekam Medis Bagi Petugas :
Petugas kurang
Tinggi teliti membaca dan
menulis identitas
1. Kesalahan pasien pada rekam Kesulitan mencari Petugas Lebih
menyimpan RM medis RM teliti Penempatan Rekam Medis lebih teliti PJ Rekam Medis
Partikel droplet
akan terlepas dan
menempel pada
permukaan meja 1. Menyediakan
serta tangan peralatan
2. Terinfeksi droplet, petugas atau terjadi perlindungan
microorganisme dan percikan cairan diri seperti
duh tubuh ke kulit, yang mengenai sarung tangan
mata dan mulut Penularan infeksi mata dan mulut karet, masker,
selama bekerja Rendah bakteri petugas dll. Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Rekam Medis
Bagi Pasien :
Bagi Petugas :
Monitoring
1. Bakteri dan virus Petugas tidak
Tinggi Petugas terinfeksi pelaksanaan PPI Rawat petugas PJ BP
dari pasien mengikuti SOP PPI
di Poli BP
Bagi Pasien :
1. Bakteri dan virus Pasien tidak Monitoring
Pasien terinfeksi
dari pasien lain dan Tinggi menggunakan APD pelaksanaan PPI Rawat Pasien PJ Poli BP
nosokomial
petugas dengan benar di Poli BP
Lingkungan Memperbaiki
4. Tertimpa peralatan Tinggi puskesmas yang Pasien cedera lingkungan Rawat Pasien PJ UGD
tidak aman pasien
Lingkungan Memperbaiki
5. Jatuh Tinggi puskesmas yang Pasien cedera lingkungan Rawat Pasien PJ UGD
tidak aman pasien
Bagi Petugas :
Monitoring
Petugas belum pelaksanaan PPI APD sesuai prosedur PJ UGD
menjalankan
1. Terinfeksi Sedang program PPI Petugas terinfeksi di UGD
Perbaikan
Sedang Peralatan kerja Rawat petugas PJ UGD
lingkungan kerja
3. Low back paint tidak ergonomis Petugas cedera
Perbaikan
Sedang Rawat petugas PJ UGD
Peralatan kerja lingkungan kerja
4. Tertimpa peralatan tidak ergonomis Petugas cedera
4. Ruang Imunisasi Bagi Petugas :
Penggunaan jarum 1. Petugas
suntik saat tindakan
tindakan dan bekerja sesuai
ampul obat dapat Penularan bakteri, dengan standar
menyebabkan luka luka tusuk dan operasional
Tertusuk jarum Tinggi pada petugas gores prosedur Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Imunisasi
Bagi Pasien :
2. Petugas
melaksanakan
skiring pada
orang tua balita
3. Mencatat
status imunisasi
pada register
secara online
dan manual
Petugas belum Balita mengalami Pemberian KIE
2. Kejadian pasca melaksanakan demam pasca pada orang tua Pembelian obat penurun demam sesuai resep
imunsasi Rendah skiring imunisasi bayi dokter PJ Poli Imunisasi
Petugas tidak
melakukan
pemeriksaan Monitoring
3. Vaksin rusak dan vaksin secara Pemberian vaksin vaksinasi secara Melaksanakan monitoring vaksinasi secara
kadaluarsa Rendah berkala tidak tepat berkala berkala PJ Poli Imunisasi
5. Laboratorium Bagi Pasien :
Kesalahan saat
Tinggi mengambil Melakukan pengambilan spesimen ulang PJ LAB
spesimen Pemberian label
Petugas tidak mengakibatkan setelah diambil
1. Spesimen tertukar mengikuti SOP kesalahan terapi spesimen
Bagi Petugas :
1. Menyediakan
informasi
mengenai cara
penggunaan
dan
pengelolahan
Peralatan dan bahan yang
bahan yang digunakan
menggunakan perawatan gigi
bahan kimia dapat dengan benar.
1. Terpapar bahan menyebabkan Petugas mengalami
korosif/kimia Ringan iritasi atau alergi alergi Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
2. Menyediakan
informasi
mengenai cara
penanganan
yang benar jika
terjadi alergi
atau iritasi.
3. Menyediakan
peralatan
perlindungan
diri seperti
sarung tangan
karet, masker,
dll.
Partikel droplet
akan terlepas dan
menempel pada
permukaan meja 1. Menyediakan
serta tangan peralatan
2. Terinfeksi droplet, petugas atau terjadi perlindungan
microorganisme dan percikan cairan diri seperti
duh tubuh ke kulit, yang mengenai sarung tangan
mata dan mulut Penularan infeksi mata dan mulut karet, masker,
selama bekerja Rendah bakteri petugas dll. Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
2. Menyediakan
informasi dan
prosedur
melaksanakan
tindakan yang
benar
3. Menyediakan
informasi
tentang PHBS
4. Tidak makan
dan minum di
dalam ruang
tindakan
2. Petugas lebih
teliti dalam
memastikan
rekam medis
pasien
Petugas tidak
melakukan tes Petugas
alergi kepada menanyakan
2. Reaksi alergi pasien sebelum kepada pasien
terhadap terhadap melaksanakan tentang riwayat
obat Rendah tindakan Reaksi alergi alergi Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
Menggunakan
Pasien tidak peralatan sesuai
3. Cedera Rendah kooperatif Cedera pada pasien dengan standar Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
8 Farmasi Bagi Pasien :
Monitoring
Petugas tidak Penyakit pasien
1. Obat tertukar Tinggi pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
mengikuti SOP tidak sembuh
penyerahan obat
Monitoring
2. Salah pemberian Petugas tidak Penyakit pasien
Tinggi pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
obat mengikuti SOP tidak sembuh
penyerahan obat
Tidak diidentifikasi Monitoring
Penyakit pasien
3. Efek samping obat Tinggi kemungkinan efek pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
tidak sembuh
samping penyerahan obat
Bagi Petugas :
Mengganti
Lingkungan kerja Rawat cedera petugas dan ganti mortir dengan
1. Tertimpa mortir Rendah Petugas cedera mortir dengan Apoteker
kurang aman blender
blender listrik
Pelaporan jika terjadi paparan
U (URGENCY) S (SERIOUSNESS G (GROWTH) TOTAL SKOR RANGKING
1 4 1 6I
4 2 4 10 II
5 1 5 11 V
Bangli, .....................................2021
Melaporkan kejadian kepada atasan
Penanggung Jawab UKM Esensial
Ruang Tunggu,
Pendaftaran dan
1 Rekam Medis Bagi Petugas :
Petugas kurang
Tinggi teliti membaca dan
menulis identitas
1. Kesalahan pasien pada rekam Kesulitan mencari Petugas Lebih
menyimpan RM medis RM teliti Penempatan Rekam Medis lebih teliti PJ Rekam Medis
Partikel droplet
akan terlepas dan
menempel pada
permukaan meja 1. Menyediakan
serta tangan peralatan
2. Terinfeksi droplet, petugas atau terjadi perlindungan
microorganisme dan percikan cairan diri seperti
duh tubuh ke kulit, yang mengenai sarung tangan
mata dan mulut Penularan infeksi mata dan mulut karet, masker,
selama bekerja Rendah bakteri petugas dll. Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Rekam Medis
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
3. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
Bagi Pasien :
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
2. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
Bagi Pasien :
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
2. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
Lingkungan Memperbaiki
4. Tertimpa peralatan Tinggi puskesmas yang Pasien cedera lingkungan Rawat Pasien PJ UGD
tidak aman pasien
Lingkungan Memperbaiki
5. Jatuh Tinggi puskesmas yang Pasien cedera lingkungan Rawat Pasien PJ UGD
tidak aman pasien
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
6. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
Bagi Petugas :
Monitoring
Petugas belum pelaksanaan PPI APD sesuai prosedur PJ UGD
menjalankan
1. Terinfeksi Sedang program PPI Petugas terinfeksi di UGD
2. Petugas medis Monitoring
terluka saat melakukan Tinggi Petugas belum pelaksanaan PPI APD sesuai prosedur PJ UGD
tindakan menjalankan di UGD
program PPI Petugas terinfeksi
Perbaikan
Sedang Peralatan kerja Rawat petugas PJ UGD
lingkungan kerja
3. Low back paint tidak ergonomis Petugas cedera
Perbaikan
Sedang Rawat petugas PJ UGD
Peralatan kerja lingkungan kerja
4. Tertimpa peralatan tidak ergonomis Petugas cedera
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
5. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
4. Ruang Imunisasi Bagi Petugas :
2. Petugas
melaksanakan
skiring pada
orang tua balita
3. Mencatat
status imunisasi
pada register
secara online
dan manual
Petugas belum Balita mengalami Pemberian KIE
2. Kejadian pasca melaksanakan demam pasca pada orang tua Pembelian obat penurun demam sesuai resep
imunsasi Rendah skiring imunisasi bayi dokter PJ Poli Imunisasi
Petugas tidak
melakukan
pemeriksaan Monitoring
3. Vaksin rusak dan vaksin secara Pemberian vaksin vaksinasi secara Melaksanakan monitoring vaksinasi secara
kadaluarsa Rendah berkala tidak tepat berkala berkala PJ Poli Imunisasi
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
4. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
5. Laboratorium Bagi Pasien :
Kesalahan saat
Tinggi mengambil Melakukan pengambilan spesimen ulang PJ LAB
spesimen Pemberian label
Petugas tidak mengakibatkan setelah diambil
1. Spesimen tertukar mengikuti SOP kesalahan terapi spesimen
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
2. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
Bagi Petugas :
Monitoring
2. Petugas Terkena Petugas belum
Tinggi pelaksanaan PPI APD sesuai prosedur PJ LAB
Percikan reagen menjalankan di Laboratorium
program PPI Petugas terinfeksi
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
3. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
6 Ruang KIA Bagi Petugas :
1. Menyediakan
informasi
mengenai cara
penggunaan
dan
pengelolahan
Peralatan dan bahan yang
bahan yang digunakan
menggunakan perawatan gigi
bahan kimia dapat dengan benar.
1. Terpapar bahan menyebabkan Petugas mengalami
korosif/kimia Ringan iritasi atau alergi alergi Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
2. Menyediakan
informasi
mengenai cara
penanganan
yang benar jika
terjadi alergi
atau iritasi.
3. Menyediakan
peralatan
perlindungan
diri seperti
sarung tangan
karet, masker,
dll.
Partikel droplet
akan terlepas dan
menempel pada
permukaan meja 1. Menyediakan
serta tangan peralatan
2. Terinfeksi droplet, petugas atau terjadi perlindungan
microorganisme dan percikan cairan diri seperti
duh tubuh ke kulit, yang mengenai sarung tangan
mata dan mulut Penularan infeksi mata dan mulut karet, masker,
selama bekerja Rendah bakteri petugas dll. Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
2. Menyediakan
informasi dan
prosedur
melaksanakan
tindakan yang
benar
3. Menyediakan
informasi
tentang PHBS
4. Tidak makan
dan minum di
dalam ruang
tindakan
2. Petugas
menggunakan
alat pelindung
diri saat bekerja
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
4. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
Bagi Pasien :
Petugas kurang 1. Petugas
1. Status Rekam medis teliti membaca dan memastikan
pasien tertukar, menulis identitas identitas pada
penulisan identitas pasien pada rekam Rekam medis rekam medis
yang tidak jelas Tinggi medis pasien tertukar pasien Melaksanakan konfirmasi kepada pasien PJ Poli Gigi
2. Petugas lebih
teliti dalam
memastikan
rekam medis
pasien
Petugas tidak
melakukan tes Petugas
alergi kepada menanyakan
2. Reaksi alergi pasien sebelum kepada pasien
terhadap terhadap melaksanakan tentang riwayat
obat Rendah tindakan Reaksi alergi alergi Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
Menggunakan
Pasien tidak peralatan sesuai
3. Cedera Rendah kooperatif Cedera pada pasien dengan standar Pengobatan simtomatis gejala yang muncul PJ Poli Gigi
Laksanakan
Tinggi Pasien mengalami monitoring
4. Resiko terjatuh Lantai licin cedera ruangan Tangani cedera PJ Poli KIA
8 Farmasi Bagi Pasien :
Monitoring
Petugas tidak Penyakit pasien
1. Obat tertukar Tinggi pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
mengikuti SOP tidak sembuh
penyerahan obat
Monitoring
2. Salah pemberian Petugas tidak Penyakit pasien
Tinggi pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
obat mengikuti SOP tidak sembuh
penyerahan obat
Tidak diidentifikasi Monitoring
Penyakit pasien
3. Efek samping obat Tinggi kemungkinan efek pelaksanaan Cari pasiennya dan lakukan konseling Apoteker
tidak sembuh
samping penyerahan obat
Bagi Petugas :
Mengganti
Lingkungan kerja Rawat cedera petugas dan ganti mortir dengan
1. Tertimpa mortir Rendah Petugas cedera mortir dengan Apoteker
kurang aman blender
blender listrik
Pelaporan jika terjadi paparan
U (URGENCY) S (SERIOUSNESS G (GROWTH) TOTAL SKOR RANGKING
1 4 1 6I
4 2 4 10 II
5 1 5 11 V
Bangli, .....................................2021