PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYA BARU
Jl.Tgk. Abd.Rahman Mns.Meucap Ds. Lampoh Daya Kec. Jaya Baru Banda Aceh

Identifikasi Risiko, Analisis dan Tindak Lanjut Risiko

(Triwulan 1 : Februari, Maret, April 2018)

N Pelayan Risiko yang Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelapor
o an/ Unit mungkin terjadi Risiko terjadinya Risiko Penanganan Jawab bila
kerja (Sangat Risiko terjadi
tinggi, paparan
Tinggi,
Sedang,
Rendah)
1. Ruang Bagi pasien : Sering, Kesamaan Salah Identifikasi Konfirmasi PJ Ruang PJ UKP,
Pemerik Dokumen Rekam tinggi nama Pengkajian Pasien lebih dan Pemeriksaan investigasi
saan Medik tertukar Klinis detail dengan penjelasan Umum sederhana
Umum mengulang paling
nama dan lama 1
alamat, umur, minggu,
jenis kelamin diselesaik
an dengan
SOP rutin
Bagi petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar Petugas berobat PJ Ruang PJ UKP,
Terpapar penyakit sedang tertib penyakit mematuhi Pemeriksaan Investigasi
menular menggunaka menular SOP Umum sederhana
n APD Kewaspadaan paling
universal, lama 2
pemakaian minggu
 APD
Bagi pasien : Sering Proses Kesal, Petugas Konfirmasi PJ ruang PJ UKP,
Waktu tunggu terjadi, pencarian ketidaknya mengingatkan dan Pendaftaran Investigasi
lama rendah lama manan pasien untuk penjelasan dan Rekam sederhana
selalu Medik paling
membawa lama 2
kartu berobat, minggu
dokumen
rekam medik
Ruang dari unit
Pendafta pelayanan lain
2. ran dan segera
Rekam dikembalikan
Medik max 24 jam
Bagi Petugas : Sering Rak Luka Petugas Berobat PJ PJ UKP,
Terpapar benda terjadi, penyimpanan ringan berhati hati Pendaftaran Investigasi
tajam dari rak rendah dokumen dalam dan Rekam sederhana
penyimpanan RM tidak rapi pencarian dan Medis paling
dan ada paku penataan lama 2
paku dokumen minggu
menonjol
Bagi Pasien : Jarang Bed pasien Walau pun Petugas UGD Konfirmasi PJ UGD Analisis
Resiko Jatuh Sekali, UGD tidak belum harus selalu dan Akar
Tinggi memiliki pernah waspada dan penjelasan, masalah
pengaman terjadi, tapi jangan pernah tangani luka (RCA)
tidak bisa meninggalkan yang terjadi oleh Tim
diabaikan, klien sendiri PMKP
akan tanpa paling
berdampak pengawasan, lama 45
3. UGD fatal, libatkan hari
menimbulk keluarga
an cedera
dan
 memperpan
jang
perawatan
Bagi Petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar Petugas pengobatan PJ UGD PJ UKP,
Terpapar penyakit sedang tertib penyakit mematuhi Investigasi
menular menggunaka menular SOP sederhana
n APD Kewaspadaan paling
universal, lama 2
pemakaian minggu
APD
Bagi pasien : Jarang , Efek Kesakitan Petugas Penanganan PJ ruang PJ UKP,
Dislokasi sedang samping dari berhati hati dislokasi Pemeriksaan Investigasi
Mandibula tindakan dalam (reposisi Gigi dan sederhana
pelayanan melakukan mandibula), Mulut paling
bedah minor tindakan konfirmasi lama 2
4 Pemerik dan minggu
saan penjelasan
Gigi dan Bagi petugas: Jarang , Perlatan Kesakitan Petugas pengobatan PJ ruang PJ UKP,
mulut Terkena arus sedang tindakan gigi berhati hati Pemeriksaan Investigasi
pendek listrik terkadang dan Gigi dan sederhana
tersiram air mengawasi Mulut paling
dari kumur kondisi lama 2
kumur pasien peralatan minggu
5 Laborat Bagi pasien : Jarang , tidak diberi salah setiap pengambilan PJ PJ UKP,
orium spesimen tertukar sedang label diagnosa , spesimen spesimen Laboratoriu Investigasi
salah diberi label ulang, m sederhana
pengobatan konfirmasi paling
dan lama 2
penjelasan minggu

Bagi petugas : Jarang, tidak iritasi penggunaan pengobatan PJ PJ UKP,

terpapar reagen sedang menggunaka APD Laboratoriu Investigasi
n APD m sederhana
 paling
lama 2
minggu
Bagi pasien: Sering, Pada saat Pasien Petugas hati Menarik obat PJ Ruang Analisis
Kesalahan tinggi akan salah hati dan teliti dan Farmasi Akar
pemberian obat menyiapkan minum pada saat mengganti masalah
obat petugas obat, tidak menyiapkan yang betul (RCA)
salah baca sesuai obat sesuai resep, oleh Tim
resep, salah indikasinya konfirmasi PMKP
6 Farmasi ngambil obat dan paling
dll penjelasan lama 45
hari
Bagi Petugas : Jarang Penyimpanan cedera Petugas hati Pengobatan PJ Ruang PJ UKP,
Risiko Tertimpa sekali, obat kemasan hati saat Farmasi Investigasi
obat kemasan sedang besar yang mengambil sederhana
besar bertumpuk obat kemasan paling
dan sistem besar lama 2
pengambilan minggu
mengutamak
an batas ED
yang terdekat
yang harus di
ambil
Bagi Pasien : Jarang Petugas Walau pun Petugas UGD Konfirmasi PJ Ruang Analisis
Resiko jatuh pada sekali, kurang belum harus selalu dan Pemeriksaan Akar
bayi saat di tinggi berhati hati pernah waspada dan penjelasan, anak dan masalah
timbang dan kurang terjadi, tapi jangan pernah tangani luka imunisasi (RCA)
waspada tidak bisa meninggalkan yang terjadi oleh Tim
dengan diabaikan,a klien sendiri PMKP
pergerakan kan tanpa paling
Ruang bayi saat berdampak pengawasan, lama 45
7 pemerik menimbang fatal, libatkan hari
saan bayi menimbulk keluarga
 Anak an cedera
dan dan
Imunisa memperpan
si jang
perawatan
Bagi Petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar Petugas pengobatan PJ Ruang PJ UKP,
Terpapar penyakit sedang tertib penyakit mematuhi Pemeriksaan Investigasi
menular menggunaka menular SOP anak dan sederhana
n APD Kewaspadaan imunisasi paling
universal, lama 2
pemakaian minggu
APD
8 Ruang Bagi pasien : Jarang, Pada saat Terjadinya Petugas selalu Memberikan PJ Ruang Analisis
Pemerik Risiko terjadinya tinggi menuliskan reaksi menanyakan stempel alergi Pemeriksaan Akar
saan Ibu efek samping obat/ resep, alergi riwayat alergi pada rekam Ibu dan KB masalah
dan KB reaksi alergi petugas tidak obat pada saat medik pasien (RCA)
menanyakan melakukan yang oleh Tim
riwayat pengkajian mempunyai PMKP
alergi obat pada pasien riwayat alergi paling
obat untuk lama 45
pencegahan hari
selanjutnya
Bagi Petugas: Jarang, Bed Pasien Nyeri Otot Pengajuan Pengobatan PJ Ruang PJ UKP,
Nyeri Otot sedang tidak pembelian Pemeriksaan Investigasi
Punggung memenuhi bed yang Ibu dan KB sederhana
standar untuk standar untuk paling
pemeriksaan pemeriksaan lama 2
klinis, klinik minggu
petugas harus
membungku
k untuk
pemeriksaan
klinik
9 Ruang Bagi pasien : Jarang, Lantai kamar Terpeleset Menjaga Pengobatan PJ Ruang PJ UKP,
Persalin Resiko Terjatuh sedang mandi licin saat mau lantai kamar Persalinan / Investigasi
an/ PMP buang air mandi tetap PMP sederhana
kecil kering dan paling
tidak licin lama 2
minggu

Wanasar
i, 2018
Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua
Tim Mutu
Puskesmas Wanasari
Puskesmas Wanasari

dr. Neni Triana Ningsih Sri

Rokhyani, S.Kep
NIP. 19810309 201001 014 NIP.
19700323 199003 2 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, MM
NIP. 19680228 200701 2 010

KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO

 (SKALA KEMUNGKINAN)

Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Jarang sekali a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa diabaikan
b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir
2 Jarang a. Kecil kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun terakhir
3 Sering a. Besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
4 Sangat sering a. Sangat besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir

KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)

Level Frekuensi Definisi Kriteria Kemungkinan

1 Rendah a. Tidak ada cedera

Sekali b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi meskipun tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan negatif terhadap UPTD Puskesmas Selo
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala lokal
3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
 d. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah masuk dalam pemberitaan lokal)
e. Berkurangnyafungsimotorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semi
permanent / regular/ tidak berhubungan dengan penyakit
f. Memperpanjang perawatan
4 Tinggi a. Terhentinya pelayanan
Sekali b. Kerusakan fatal
c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan nasional)
e. Cederaluas
f. Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugian keuangan besar

Catatan :
Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi

KRITERIA STATUS RISIKO

N KRITERIA STATUS RISIKO

O

1. Rendah sekali 1 sampai 4

2. Rendah 5 sampai 8

3. Tinggi 8 sampai 12

4. Tinggi sekali 13 sampai 16

ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

 Potensi Kecederaan/Dampak Klinis
Frekuensi
Rendah Sekali Rendah Tinggi Tinggi Sekali Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering/ 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/ 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkinterjadi/ 3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi/ 2 Low Low Moderat High Extreme

e

Sangat jarang sekali/ 1 Low Low Moderat High Extreme

e

Investigasi sederhana oleh Investigasi sederhana oleh Analisis akar masalah oleh Investigasi komprehensif oleh
atasan langsung waktu atasan langsung waktu Tim PMKP maksimal 45 Tim PMKP dan Pimpinan
maksimal 1 minggu maksimal 1 minggu hari Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari, Brebes 52252
Telp : (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko

UKP Puskesmas Wanasari tahun 2018
(TRIWULAN II : Mei, Juni, Juli 2018)

N Pelayana Risiko yang Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggu Pelapor
o n/ Unit mungkin Risiko terjadinya Risiko Penanganan ng Jawab bila
kerja terjadi (sangat Risiko terjadi
tinggi, paparan
tinggi,
sedang,
rendah)
Bagi
Pasien :

Tidak Jarang, Proses Komplain dari Sosialisasi hak Konfirmasi Koordina PJ

terpenuhiny moderat pendaftaran pasien dan dan kewajiban dan tor UKP,
a hak dan yang tidak keluarga karena pasien dan penjelasan Pendaftar Investig
kewajiban memperhati merasa haknya keluarga an dan asi
pasien dan kan hak dan terabaikan melalui brosur, Rekam sederha
keluarga kewajiban leaflet, poster Medik na
 pasien paling
lama 2
minggu
Kesalahan Jarang, Petugas Kesalahan Petugas Konfirmasi Koordina PJ
Identifikasi moderat pendaftaran pelayanan dan melakukan dan tor UKP,
pasien tidak ketidaktepatan upaya penjelasan Pendaftar Investig
melakukan rekam medik identifikasi an dan asi
upaya pasien sesuai SOP Rekam sederha
identifikasi Identifikasi Medik na
1. Pendaftara sesuai SOP pasien paling
n dan lama 2
rekam minggu
medik
Tidak Sering, Tidak Kebingungan Alur Pelayanan Konfirmasi Koordina PJ
paham moderat adanya pasien dalam Klinis harus dan tor UKP,
terhadap bagan alur mengikuti alur terpampang dan penjelasan Pendaftar Investig
tahapan dan pelayanan pelayanan klinis bisa terlihat an dan asi
alur yang jelas di ruang Rekam sederha
pelayanan terpampang tunggu Medik na
klinis di ruang pendaftaran paling
tunggu lama 2
pasien minggu
Bagi
Petugas :

Pencarian Sering, Pengadaan Waktu tunggu Petugas menata Penelusura Koordina PJ

rekam moderat almari pelayanan berkas rekam n Rekam tor UKP,
medik lama rekam pendaftaran medik dengan Medik Pendaftar Investig
medik baru menjadi lama baik sehingga an dan asi
terpenuhi mudah dalam Rekam sederha
satu dari penelusuran Medik na
dua paling
pengajuan lama 2
 pada tahun minggu
2017,
berkas
rekam
medik tidak
tertampung
semua

Petugas Jarang, low Sarana Proses koordinasi Petugas harus Komunikas Koordina PJ
kesulitan komunikasi dan komunikasi bertindak i efektif tor UKP,
dalam telepon dalam transfer efektif dan Pendaftar Investig
melakukan antar unit pasien terhambat, efisien waktu an dan asi
koordinasi tidak ada petugas sering Rekam sederha
dan meninggalkan Medik na
komunikasi meja kerja paling
dengan unit lama 1
lain minggu
Bagi
Pasien :
Triage tidak Jarang, Petugas Prioritas Petugas harus Koordina
tepat moderat tidak pelayanan disiplin dalam tor UGD
paham kegawatdaruratan melaksanakan
triage terhambat SOP triage
Penanganan Sering. Koordina
tindakan Low tor UGD
pembedahan
Pelayana lama
2 n Unit
Risiko jatuh Jarang Bed pasien Walau pun belum Petugas UGD Pertolongan Koordina Analisis
Gawat
Sekali, UGD tidak pernah terjadi, tapi harus selalu pertama tor UGD Akar
Darurat
High memiliki tidak bisa waspada dan insiden masalah
pengaman diabaikan,akan jangan pernah keselamata (RCA)
berdampak meninggalkan n, oleh
fatal,menimbulkan klien sendiri Konfirmasi Tim
 cedera dan tanpa dan PMKP
memperpanjang pengawasan,lib penjelasan, paling
perawatan atkan keluarga lama 45
hari
Bagi
Petugas :

Terpapar Mungkin Petugas Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordina Analisis
bahan terjadi, tidak menerapkan tor UGD Akar
infeksius high menggunak kewaspadan masalah
an APD universal, (RCA)
dan cuci pemakaian oleh
tangan APD, dan cuci Tim
dalam 5 tangan dalam 5 PMKP
keadaan Keadaan paling
lama 45
hari
Tertusuk Mungkin Petugas Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordina Analisis
jarum terjadi,high ceroboh dan terinfeksi dalam pertama tor UGD Akar
menerapkan insiden masalah
metode One keselamata (RCA)
Hand n oleh
Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Kesulitan Jarang, Peralatan Tindakan Pengajuan Memaksim Koordina PJ
melakukan moderat minor pembedahan lama pengadaan alat alkan tor UGD UKP,
tindakan surgery minor surgery peralatan Investig
pembedahan tidak yang ada asi
lengkap, sederha
sebagian na
 rusak paling
lama 2
minggu
Bagi Jarang, Pengelolaa Potensi Petugas disiplin Memilah Koordina PJ
Lingkungan moderat n limbah penyebaran memilah jenis limbah tor UGD UKP,
: infeksius penyakit limbah dan taat infeksius Investig
Limbah tidak tepat SOP Limbah dan asi
Medis memasukan sederha
nya dalam na
plastik paling
berwarna lama 2
kuning, minggu
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpan
an limbah
medis
untuk
diambil
pihak
ketiga
Bagi
Pasien :
Salah Mungkin Identitas Salah dalam Petugas harus Penelusura Koordina Analisis
Identifi terjadi, salah atau pelayanan klinis disiplin n pasien, tor Ruang Akar
kasi high tidak menerpkan SOP konfirmasi Pemeriks masalah
lengkap Identifikasi dan aan (RCA)
penjelasan Umum oleh
Tim
PMKP
paling
lama 45
 hari
Pengkaj Jarang, Petugas Keberhasilan Petugas disiplin Penelusura Koordina PJ
ian moderate tidak pengobatan tidak menerapkan n rekam tor Ruang UKP,
Klinis cermat akurat SPO Pengkajian medik Pemeriks Investig
tidak Klinis aan asi
3 Ruang tepat Umum sederha
Pemeriksaa na
n Umum paling
lama 2
minggu
Terpapa Jarang , Terpapar Infeksi Sosialisasi Etika Pengobatan Koordina PJ
r bahan moderat pasien nasokomial, Batuk tor Ruang UKP,
infeksiu batuk penularan batuk Pemeriks Investig
s aan asi
Umum sederha
na
paling
lama 2
minggu
Bagi
Petugas :
Terpapar Jarang , Petugas Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordina PJ
bahan moderat tidak menerapkan tor Ruang UKP,
infeksius menggunak kewaspadan Pemeriks Investig
an APD universal, aan asi
dan cuci pemakaian Umum sederha
tangan APD, dan cuci na
dalam 5 tangan dalam 5 paling
keadaan Keadaan lama 2
minggu
Tertusuk Mungkin Petugas Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordina Analisis
jarum terjadi, ceroboh dan terinfeksi dalam pertama tor UGD Akar
high menerapkan insiden Koordina masalah
 metode One keselamata tor Ruang(RCA)
Hand n Pemeriks oleh
aan Tim
Umum PMKP
paling
lama 45
hari
Bagi Jarang, Pengelolaa Potensi Petugas disiplin Memilah Koordina PJ
Lingkungan moderat n limbah penyebaran memilah jenis limbah tor Ruang UKP,
: infeksius penyakit limbah dan taat infeksius Pemeriks Investig
Limbah tidak tepat SOP Limbah dan aan asi
Medis memasukan Umum sederha
nya dalam na
plastik paling
berwarna lama 2
kuning, minggu
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpan
an limbah
medis
untuk
diambil
pihak
ketiga
Bagi
Pasien :
Salah Jarang, Petugas Potensi terjadi Petugas taat Penelusura Koordina Analisis
identifikasi high salah dalam kesalahan melaksanakan n dokumen tor Ruang Akar
mengidentif diagnosa atau SOP rekam Pemeriks masalah
ikasi pasien tindakan Identifikasi medik aan Gigi (RCA)
Pasien dan oleh
 Mulut Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Salah Jarang, Petugas Komplain pasien Petugas tepat Konfirmasi Koordina Analisis
tindakan high salah dan keluarga mengidentifikas dan tor Ruang Akar
4 Ruang pembedahan menentuka terhadap i lokasi penjelasan Pemeriks masalah
Pemeriksaa n lokasi Puskesmas pembedahan/ aan Gigi (RCA)
n Gigi dan pencabutan pencabutan gigi dan oleh
Mulut gigi Mulut Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Bagi
Petugas :
Terpapar Mungkin Petugas Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pertolongan KoordinaAnalisis
bahan terjadi, tidak dalam pertama tor UGD Akar
infeksius high memakai penerapan insiden Koordinamasalah
APD kewaspadaan keselamata tor Ruang
(RCA)
universal dan n Pemeriksoleh
pemakaian APD aan GigiTim
dan PMKP
Mulut paling
lama 45
hari
Tertusuk Mungkin Petugas Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordina Analisis
jarum terjadi,high ceroboh dan terinfeksi dalam pertama tor Ruang Akar
menerapkan insiden Pemeriks masalah
metode One keselamata aan Gigi (RCA)
Hand n dan oleh
Mulut Tim
 PMKP
paling
lama 45
hari
Bagi Jarang, Pengelolaa Potensi Petugas disiplin Memilah Koordina PJ
Lingkungan moderat n limbah penyebaran memilah jenis limbah tor Ruang UKP,
: infeksius penyakit limbah dan taat infeksius Pemeriks Investig
Limbah tidak tepat SOP Limbah dan aan asi
Medis memasukan Umum sederha
nya dalam na
plastik paling
berwarna lama 2
kuning, minggu
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpan
an limbah
medis
untuk
diambil
pihak
ketiga

Risiko Jarang, Undakan Petugas Perbaikan Pertolongan Koordina

cidera otot moderate UGD menggunakan otot undakan UGD pertama tor Ruang
saat dengan berlebih saat pada otot UGD
mendorong kelandaian mendorong cidera
pasien lebih dari 7
dengan kursi derajat
roda ke
UGD
Bagi
Lingkungan
:

Limbah Jarang,mod Pengelolaa Potensi Petugas disiplin Memilah Koordina PJ

medis erat n limbah penyebaran memilah jenis limbah tor Ruang UKP,
infeksius penyakit limbah dan taat infeksius PMP Investig
tidak tepat SOP dan asi
Limbah memasukan sederha
nya dalam na
plastik paling
berwarna lama 2
kuning, minggu
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpan
an limbah
medis
untuk
diambil
pihak
ketiga

Bagi
Pasien :

Salah Jarang, Petugas Potensi terjadi Petugas taat Penelusura Koordina Analisis
identifikasi high salah dalam kesalahan melaksanakan n dokumen tor Ruang Akar
mengidentif diagnosa atau SOP rekam Laborator masalah
ikasi pasien tindakan Identifikasi medik ium (RCA)
Pasien oleh
Tim
 PMKP
paling
lama 45
5 Pelayanan hari
Laboratoriu Spesimen Jarang, Petugas Potensi terjadi Petugas Penelusura Koordina PJ
m tertukar moderate salah dalam kesalahan memastikan n pasien tor Ruang UKP,
identifikasi diagnosa specimen Laborator Investig
spesimen belabel ium asi
sederha
na
paling
lama 2
minggu

Salah Jarang, Penelusura Koordina PJ

penulisan moderat n pasien tor Ruang UKP,
hasil dan rekam Laborator Investig
medik ium asi
sederha
na
paling
lama 2
minggu
Bagi
Petugas :

Terpapar Jarang Petugas Petugas terpapar Petugas berhati Pertolongan Koordina PJ

reagensia terjadi,mod ceroboh reagen, iritasi hati dalam pertama tor UKP,
korosif erate pengambilan pada Laborator Investig
reagen yang insiden ium asi
bersifat korosif sederha
na
 paling
lama 2
minggu
Terpapar Jarang Petugas Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordina PJ
bahan terjadi,mod tidak menerapkan tor UKP,
infeksius erat menggunak kewaspadan Laborator Investig
an APD universal, ium asi
dan cuci pemakaian sederha
tangan APD, dan cuci na
dalam 5 tangan dalam 5 paling
keadaan Keadaan lama 2
minggu
Tertusuk Jarang Petugas Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordina PJ
jarum terjadi,mod ceroboh dan terinfeksi dalam pertama tor UKP,
erat menerapkan insiden Laborator Investig
metode One keselamata ium asi
Hand n sederha
na
paling
lama 2
minggu
Bagi Jarang,mod Pengelolaa Potensi Petugas disiplin Memilah Koordina PJ
Lingkungan erat n limbah penyebaran memilah jenis limbah tor Ruang UKP,
: infeksius penyakit limbah dan taat infeksius PMP Investig
Limbah tidak tepat SOP dan asi
medis Limbah memasukan sederha
nya dalam na
plastik paling
berwarna lama 2
kuning, minggu
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
 penyimpan
an limbah
medis
untuk
diambil
pihak
ketiga
Bagi Pasien
Salah Jarang Petugas Potensi terjadi Petugas taat Penelusura Koordina Analisis
Identifikasi terjadi, salah dalam kesalahan melaksanakan n dokumen tor Akar
high mengidentif diagnosa atau SOP rekam Farmasi masalah
Pelayana ikasi pasien tindakan Identifikasi medik (RCA)
6 n Farmasi Pasien oleh
Tim
PMKP
paling
lama 45
har
Salah Jarang Petugas Pasien salah obat Petugas disiplin menarik Koordina Akar
pengambilan terjadi, lupa memberi label obat, tor masalah
obat/tertukar high memberi pada obat mengganti Farmasi (RCA)
label yang oleh
sesuai, Tim
konfirmasi PMKP
dan paling
penjelasan lama 45
har
Dosis obat Jarang Petugas Pengobatan tidak Petugas taat Penelusura Koordina PJ
tidak tepat terjadi, salah dalam tepat melaksanakan n pasien tor UKP,
moderat menakar SOP Penyiapan dan rekam Farmasi Investig
obat resep medis asi
sederha
na
 paling
lama 2
minggu
Mendapat Jarang Petugas Pengobatan tidak Petugas taat Mengganti Koordina PJ
obat terjadi, tidak tepat melaksanakan obat tor UKP,
kedaluarsa moderate memisahka SOP Pemisahan dengan Farmasi Investig
n obat Obat kedaluarsa yang baru, asi
kedaluarsa /rusak konfirmasi sederha
dan na
penjelasan paling
lama 2
minggu
Bagi
petugas :
Terpapar Jarang Petugas Petugas Pertolongan Koordina PJ
bahan obat terjadi, tidak terpapar bahan pertama tor UKP,
moderat memakai obat insiden Farmasi Investig
APD keselamata asi
n sederha
na
paling
lama 2
minggu
Bagi
Pasien :
7. Ruang Salah Mungkin Identitas Salah dalam Petugas harus Penelusura Koordina Analisis
pemeriks Identifi terjadi, salah atau pelayanan klinis disiplin n pasien, tor Ruang Akar
aan Anak kasi high tidak menerpkan SOP konfirmasi Anak dan masalah
dan lengkap Identifikasi dan Imunisasi (RCA)
Imunisasi penjelasan oleh
Tim
PMKP
paling
 lama 45
hari
Pengkaj Jarang, Petugas Keberhasilan Petugas disiplin Penelusura Koordina PJ
ian moderate tidak pengobatan tidak menerapkan n rekam tor Ruang UKP,
Klinis cermat akurat SPO Pengkajian medik Anak dan Investig
tidak Klinis Imunisasi asi
tepat sederha
na
paling
lama 2
minggu
Terpapa Jarang , Terpapar Infeksi Sosialisasi Etika Pengobatan Koordina PJ
r bahan moderat pasien nasokomial, Batuk tor Ruang UKP,
infeksiu batuk penularan batuk Anak dan Investig
s Imunisasi asi
sederha
na
paling
lama 2
minggu
Bagi Koordina
Petugas : tor Ruang
Anak dan
Imunisasi
Terpapar Jarang , Terpapar Infeksi Sosialisasi Etika Pengobatan Koordina PJ
bahan moderat pasien nasokomial, Batuk dengan tor Ruang UKP,
infeksius batuk penularan batuk brosur dan Anak dan Investig
poster Imunisasi asi
sederha
na
paling
lama 2
minggu
Tertusuk Mungkin Petugas Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan KoordinaAnalisis
jarum terjadi,high ceroboh dan terinfeksi dalam pertama tor Ruang
Akar
menerapkan insiden Anak danmasalah
SPO keselamata Imunisasi
(RCA)
n oleh
Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Bagi Jarang,mod Pengelolaa Potensi Petugas disiplin Memilah Koordina PJ
Lingkungan erat n limbah penyebaran memilah jenis limbah tor Ruang UKP,
: infeksius penyakit limbah dan taat infeksius Anak dan Investig
Limbah tidak tepat SOP Limbah dan Imunisasi asi
Medis memasukan sederha
nya dalam na
plastik paling
berwarna lama 2
kuning, minggu
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpan
an limbah
medis
untuk
diambil
pihak
ketiga
Bagi
Pasien :

Salah Mungkin Identitas Salah dalam Petugas harus Penelusura Koordina Analisis
 Identifi terjadi, salah atau pelayanan klinis disiplin n pasien, tor Ruang Akar
kasi high tidak menerpkan SOP konfirmasi Pemeriks masalah
lengkap Identifikasi dan aan Ibu (RCA)
penjelasan dan KB oleh
Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Pengkaj Jarang, Petugas Keberhasilan Petugas disiplin Penelusura Koordina PJ
ian moderate tidak pengobatan tidak menerapkan n rekam tor Ruang UKP,
Klinis cermat akurat SPO Pengkajian medik Pemeriks Investig
tidak Klinis aan Ibu asi
tepat dan KB sederha
Ruang na
8 Pemeriksaa paling
n Ibu dan lama 2
KB minggu
Terpapa Jarang , Terpapar Infeksi Sosialisasi Etika Pengobatan Koordina PJ
r bahan moderat pasien nasokomial, Batuk tor Ruang UKP,
infeksiu batuk penularan batuk Pemeriks Investig
s aan Ibu asi
dan KB sederha
na
paling
lama 2
minggu
Bagi Koordina
Petugas : tor Ruang
Pemeriks
aan Ibu
dan KB
Terpapar Jarang , Terpapar Infeksi Sosialisasi Etika Pengobatan Koordina PJ
bahan moderat pasien nasokomial, Batuk dengan tor Ruang UKP,
infeksius batuk penularan batuk brosur dan Pemeriks Investig
poster aan Ibu asi
dan KB sederha
na
paling
lama 2
minggu
Tertusuk Mungkin Petugas Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordina Analisis
jarum terjadi,high ceroboh dan terinfeksi dalam pertama tor Ruang Akar
menerapkan insiden Pemeriks masalah
metode One keselamata aan Ibu (RCA)
Hand n dan KB oleh
Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Bagi Jarang,mod Pengelolaa Potensi Petugas disiplin Memilah Koordina PJ
Lingkungan erat n limbah penyebaran memilah jenis limbah tor Ruang UKP,
: infeksius penyakit limbah dan taat infeksius Pemeriks Investig
Limbah tidak tepat SOP Limbah dan aan Ibu asi
Medis memasukan dan KB sederha
nya dalam na
plastik paling
berwarna lama 2
kuning, minggu
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpan
an limbah
medis
 untuk
diambil
pihak
ketiga
9 Pelayana Bagi
n Pasien :
Persalina
n Kesalahan Jarang Petugas Menimbulkan Petugas Pertolongan Koordina Analisis
tindakan terjadi, tidak perlukaan mendapat pertama tor Ruang Akar
yang high terlatih pelatihan insiden Pelayana masalah
menimbulka Midwifery n (RCA)
n perlukaan Update Persalina oleh
n Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Kesalahan Jarang Identitas Salah dalam Petugas harus Penelusura Koordina Analisis
identifikasi terjadi, salah atau pelayanan klinis disiplin n pasien, tor Ruang Akar
high tidak menerpkan SOP konfirmasi Pelayana masalah
lengkap Identifikasi dan n (RCA)
penjelasan Persalina oleh
n Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Terpapar Jarang Petugas Pasien terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordina PJ
bahan terjadi, tidak menerapkan , konfirmasi tor Ruang UKP,
infeksius moderat menggunak kewaspadan dan Pelayana Investig
an alat yang universal penjelasan n asi
steril (sterilisasi Persalina sederha
peralatan), n na
 pemakaian paling
APD, dan cuci lama 2
tangan dalam 5 minggu
Keadaan
Bagi
petugas ;

Tertusuk Jarang Petugas Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordina

Analisis
jarum terjadi, ceroboh dan terinfeksi dalam pertama tor Ruang
Akar
high menerapkan insiden Pelayana
masalah
SPO keselamata n (RCA)
n Persalina
oleh
n Tim
PMKP
paling
lama 45
hari
Terpapar Jarang Petugas Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordina PJ
bahan terjadi , tidak menerapkan tor Ruang UKP,
infeksius moderat menggunak kewaspadan Pelayana Investig
an APD universal, n asi
dan cuci pemakaian Persalina sederha
tangan APD, dan cuci n na
dalam 5 tangan dalam 5 paling
keadaan Keadaan lama 2
minggu
Bagi Jarang Pengelolaa Potensi Petugas disiplin Memilah Koordina PJ
Lingkungan: terjadi,mod n limbah penyebaran memilah jenis limbah tor Ruang UKP,
Limbah erat infeksius penyakit limbah dan taat infeksius Pelayana Investig
Medis tidak tepat SOP Limbah dan n asi
memasukan Persalina sederha
nya dalam n na
 plastik paling
berwarna lama 2
kuning, minggu
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpan
an limbah
medis
untuk
diambil
pihak
ketiga

Wanasari, 2018
Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua
Tim Mutu
Puskesmas Wanasari
Puskesmas Wanasari

dr. Neni Triana Ningsih Sri

Rokhyani, S.Kep
NIP. 19810309 201001 2 014 NIP.
19700323 199003 2 003

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, MM
NIP. 19680228 200701 2 010

KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO

(SKALA KEMUNGKINAN)

Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Jarang sekali a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa diabaikan
b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir
2 Jarang a. Kecil kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun terakhir
3 Sering a. Besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
4 Sangat sering a. Sangat besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir

KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)

Level Frekuensi Definisi Kriteria Kemungkinan

1 Rendah a. Tidak ada cedera
Sekali b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi meskipun tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan negatif terhadap UPTD Puskesmas Brebes
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala lokal
3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah masuk dalam pemberitaan lokal)
e. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara
semipermanent / regular / tidak berhubungan dengan penyakit
f. Memperpanjang perawatan
4 Tinggi a. Terhentinya pelayanan
Sekali b. Kerusakan fatal
c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan nasional)
e. Cedera luas
f. Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugian keuangan besar

Catatan :
Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi
 KRITERIA STATUS RISIKO

N KRITERIA STATUS RISIKO

O

1. Rendah sekali 1 sampai 4

2. Rendah 5 sampai 8

3. Tinggi 8 sampai 12

4. Tinggi sekali 13 sampai 16

ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

Potensi Kecederaan/Dampak Klinis

Frekuensi
Rendah Sekali Rendah Tinggi Tinggi Sekali Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering/ 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/ 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkinterjadi/ 3 Low Moderate High Extreme Extreme

 Jarang terjadi/ 2 Low Low Moderat High Extreme
e

Sangat jarang sekali/ 1 Low Low Moderat High Extreme

e

Investigasi sederhana oleh Investigasi sederhana oleh Analisis akar masalah oleh Investigasi komprehensif oleh
atasan langsung waktu atasan langsung waktu Tim PMKP maksimal 45 Tim PMKP dan Pimpinan
maksimal 1 minggu maksimal 1 minggu hari Puskesmas