PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari, Brebes 52252
Telp : (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko

UKP Puskesmas Wanasari Tahun 2018

(Triwulan1 :Februari, Maret, April 2018)

No Pelayanan Risiko yang Tingkat Penyebab Akibat Pencegaha Upaya Penang Pelapor bila terjadi
/Unit kerja mungkin terjadi Risiko(sang terjadinya n Risiko Penangana gung paparan
at n Risiko Jawab
tinggi,tinggi,
sedang
,rendah)
Bagi pasien : Sering ,tingg Kesamaan Salah Identifikasi Konfirmasi PJ PJ UKP, investigasi
Dokumen i nama Pengkajian Pasien dan Ruang sederhana paling
Rekam Medik Klinis lebih detail penjelasan Pemerik lama 1
tertukar dengan saan minggu ,diselesaika
mengulang Umum n dengan SOP rutin
Ruang nama dan
1 Pemeriksa alamat,
an Umum umur ,jeni
s kelamin
Bagi petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar Petugas berobat PJ PJ UKP, Investigasi
Terpapar sedang tertib penyakit mematuhi Ruang sederhana paling
penyakit menggunakan menular SOP Pemerik lama 2 minggu
 menular APD Kewaspada saan
an Umum
universal,
pemakaian
APD
Bagi pasien : Sering Proses Kesal, Petugas Konfirmasi PJ PJ UKP, Investigasi
Waktu tunggu terjadi, pencarian ketidaknya mengingat dan ruang sederhana paling
lama rendah lama manan kan pasien penjelasan Pendaft lama 2 minggu
untuk aran
selalu dan
Ruang membawa Rekam
2. Pendaftara kartu Medik
n dan identitas
Rekam pasien,
Medik dokumen
rekam
medik dari
unit
pelayanan
lain segera
dikembalik
an max 24
jam
Bagi Petugas: Sering Rak Luka ringan Petugas Berobat PJ PJ UKP, Investigasi
Tertimpa terjadi, penyimpanan berhati Pendaft sederhana paling
dokumen rendah dokumen hati dalam aran lama 2 minggu
rekam medis tidak rapi, pencarian dan
rekam medis dan Rekam
disusun penataan Medis
tumpeng- dokumen
tindih
Bagi Pasien ; Jarang Bed pasien Walau pun Petugas Konfirmasi PJ UGD Analisis Akar
Resiko Jatuh Sekali, UGD tidak belum UGD harus dan masalah (RCA) oleh
 Tinggi memiliki pernah selalu penjelasan, Tim PMKP paling
pengaman terjadi, tapi waspada tangani lama 45 hari
tidak bisa dan jangan luka yang
diabaikan,a pernah terjadi
kan meninggal
berdampak kan klien
3 UGD
fatal,menim sendiri
bulkan tanpa
cedera dan pengawasa
memperpanj n,libatkan
ang keluarga
perawatan
Bagi Petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar Petugas pengobatan PJ UGD PJ UKP, Investigasi
Terpapar sedang tertib penyakit mematuhi sederhana paling
penyakit menggunakan menular SOP lama 2 minggu
menular APD Kewaspada
an
universal,
pemakaian
APD
Bagi pasien : Jarang , Efek samping Kesakitan Petugas Penangana PJ PJ UKP, Investigasi
Abses gigi tinggi dari tindakan berhati n abses ruang sederhana paling
pelayanan hati dalam sesuai SOP, Pemerik lama 2 minggu
bedah minor melakukan konfirmasi saan
tindakan, dan Gigi
4 Pemeriksa petugas penjelasan dan
an Gigi menjamin Mulut
dan mulut alat yang
dipakai
steril
Bagi petugas: Jarang , Perlatan Kesakitan, Petugas Pengobatan PJ PJ UKP, Investigasi
Terkena arus sedang tindakan gigi kebakaran berhati ruang sederhana paling
pendek listrik, terkadang hati dan Pemerik lama 2 minggu
 korsleting arus tersiram air mengawasi saan
litrik dari kumur kondisi Gigi
kumur pasien, peralatan dan
air menetes Mulut
dari mesin AC,
kabel listrik
yang tidak
tertata dengan
rapi
5 Laboratori bagi pasien : jarang , tidak diberi salah setiap pengambila PJ PJ UKP, Investigasi
um spesimen sedang label diagnosa , spesimen n spesimen Laborat sederhana paling
tertukar salah diberi label ulang, orium lama 2 minggu
pengobatan konfirmasi
dan
penjelasan

bagi petugas : jarang , tidak iritasi penggunaa pengobatan PJ PJ UKP, Investigasi

terpapar reagen sedang menggunakan n APD Laborat sederhana paling
APD orium lama 2 minggu

Bagi pasien: Sering,tinggi Pada saat Pasien salah Petugas Menarik PJ Analisis Akar
Kesalahan akan minum hati hati obat dan Ruang masalah (RCA) oleh
pemberian obat menyiapkan obat, tidak dan teliti mengganti Farmasi Tim PMKP paling
obat petugas sesuai pada saat yang betul lama 45 hari
salah baca indikasinya menyiapka sesuai
resep,salah n obat resep,
6 Farmasi
ngambil obat konfirmasi
dll dan
penjelasan
Bagi Petugas : Jarang Penyimpanan cedera Petugas Pengobatan PJ PJ UKP, Investigasi
Risiko Tertimpa sekali, obat kemasan hati hati Ruang sederhana paling
obat kemasan sedang besar yang saat Farmasi lama 2 minggu
besar bertumpuk mengambil
 dan sistem obat
pengambilan kemasan
mengutamaka besar
n batas ED
yang terdekat
yang harus di
ambil
Bagi Pasien : Jarang Petugas Walau pun Petugas Konfirmasi PJ Analisis Akar
Resiko jatuh sekali, kurang berhati belum UGD harus dan Ruang masalah (RCA) oleh
pada bayi saat tinggi hati dan pernah selalu penjelasan, Pemerik Tim PMKP paling
di timbang kurang terjadi, tapi waspada tangani saan lama 45 hari
waspada tidak bisa dan jangan luka yang anak
dengan diabaikan,a pernah terjadi dan
Ruang pergerakan kan meninggal imunisa
7 pemeriksa bayi saat berdampak kan klien si
an Anak menimbang fatal,menim sendiri
dan bayi bulkan tanpa
Imunisasi cedera dan pengawasa
memperpanj n,libatkan
ang keluarga
perawatan
Bagi Petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar Petugas pengobatan PJ PJ UKP, Investigasi
Terpapar sedang tertib penyakit mematuhi Ruang sederhana paling
penyakit menggunakan menular SOP Pemerik lama 2 minggu
menular APD Kewaspada saan
an anak
universal, dan
pemakaian imunisa
APD si
8 Ruang Bagi pasien ; Jarang,tingg Pada saat Terjadinya Petugas Memberika PJ Analisis Akar
Pemeriksa Risiko i menuliskan reaksi alergi selalu n stempel Ruang masalah (RCA) oleh
an Ibu dan terjadinya efek resep, petugas menanyak alergi pada Pemerik Tim PMKP paling
KB samping tidak an riwayat rekam saan lama 45 hari
 obat/reaksi menanyakan alergi obat medik Ibu dan
alergi riwayat alergi pada saat pasien yang KB
obat melakukan mempunyai
pengkajian riwayat
pada alergi obat
pasien untuk
pencegahan
selanjutnya
Bagi Petugas: Jarang, Bed Pasien Nyeri Otot Pengajuan Pengobatan PJ PJ UKP, Investigasi
Nyeri Otot sedang tidak pembelian Ruang sederhana paling
Punggung memenuhi bed yang Pemerik lama 2 minggu
standar untuk standar saan
pemeriksaan untuk Ibu dan
klinis, petugas pemeriksa KB
harus an klinik
membungkuk
untuk
pemeriksaan
klinik
9 Ruang Bagi pasien : Jarang,seda Lantai kamar Terpeleset Menjaga Pengobatan PJ PJ UKP, Investigasi
Persalinan Resiko ng mandi licin saat mau lantai Ruang sederhana paling
/ PMP Terjatuh buang air kamar Persalin lama 2 minggu
kecil mandi an
tetap /PMP
kering dan
tidak licin
Wanasari, 2018

Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua Tim Mutu

Puskesmas Wanasari Puskesmas Wanasari

 dr. Neni Triana N Sri Rokhyani, S.Kep

NIP. 19810309 201001 014 NIP. 19700323 199003 2 003

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh

NIP. 19680228 200701 2 010

 KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO

(SKALA KEMUNGKINAN)

Level Frekuens Kejadian Aktual

i

1 Jarang a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi

sekali tidak bisa diabaikan
b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun
terakhir
2 Jarang a. Kecil kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir
3 Sering a. Besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir
4 Sangat a. Sangat besar kemungkinan terjadi
sering b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir
 KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)

Lev Frekuen
Definisi Kriteria Kemungkinan
el si

1 Rendah a. Tidak ada cedera

Sekali b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan
atau prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi
meskipun tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan negatif
terhadap UPTD Puskesmas Selo
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana
dan atau prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi
secara signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif
terhadap institusi dalam skala lokal
3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan
atau prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal
dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala
regional (telah masuk dalam pemberitaan
 lokal)
e. Berkurangnyafungsimotorik / sensorik /
psikologisatauintelektualsecarasemiperma
nent / regular
/tidakberhubungandenganpenyakit
f. Memperpanjangperawatan
4 Tinggi a. Terhentinya pelayanan
Sekali b. Kerusakan fatal
c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal
dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala nasional
(telah masuk dalam pemberitaan nasional)
e. Cederaluas
f. Kehilanganfungsiutama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irregular/ tidakberhubungandenganpenyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugiankeuanganbesar

Catatan :

Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi

KRITERIA STATUS RISIKO

NO KRITERIA STATUS RISIKO

 1. Rendah sekali 1 sampai 4

2. Rendah 5 sampai 8

3. Tinggi 8 sampai 12

4. Tinggi sekali 13 sampai 16

ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

Potensi Kecederaan/Dampak Klinis

Frekuensi Rendah Rendah Tinggi Tinggi Catastropic

Sekali 2 3 Sekali 5
1 4

Sangat Sering/5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkinterjadi/3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi/2 Low Low Moderate High Extreme

 Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali/1

Investigasi sederhana Investigasi sederhana Analisis akar Investigasi

oleh atasan langsung oleh atasan langsung masalah oleh Tim komprehensif
waktu maksimal 1 waktu maksimal 1 PMKP maksimal oleh Tim PMKP
minggu minggu 45 hari dan Pimpinan
Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari, Brebes 52252
Telp : (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko

UKP Puskesmas Wanasari tahun 2018

(TRIWULAN II : Mei, Juni, Juli 2018)

No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat Risiko(sangat Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelapor
Unit kerja mungkin tinggi,tinggi,sedang terjadinya Risiko Penanganan Jawab bila
terjadi ,rendah) Risiko terjadi
paparan
 Bagi Pasien :

Tidak Jarang, moderat Proses Komplain dari Sosialisasi hak Konfirmasi Koordinator PJ UKP,
terpenuhinya pendaftaran pasien dan dan kewajiban dan Pendaftaran Investigas
hak dan yang tidak keluarga pasien dan penjelasan dan Rekam i
kewajiban memperhatika karena merasa keluarga Medik sederhana
pasien dan n hak dan haknya melalui brosur, paling
keluarga kewajiban terabaikan leaflet, poster lama 2
pasien minggu
Kesalahan Jarang, moderat Petugas Kesalahan Petugas Konfirmasi Koordinator PJ UKP,
Identifikasi pendaftaran pelayanan dan melakukan dan Pendaftaran Investigas
pasien tidak ketidaktepatan upaya penjelasan dan Rekam i
melakukan rekam medik identifikasi Medik sederhana
upaya pasien sesuai SOP paling
identifikasi Identifikasi lama 2
1 Pendaftaran sesuai SOP pasien minggu
dan rekam Tidak paham Sering, moderat Tidak adanya Kebingungan Alur Pelayanan Konfirmasi Koordinator PJ UKP,
medik terhadap bagan alur pasien dalam Klinis harus dan Pendaftaran Investigas
tahapan dan pelayanan mengikuti alur terpampang penjelasan dan Rekam i
alur pelayanan yang pelayanan dan bisa Medik sederhana
klinis terpampang di klinis terlihat jelas di paling
ruang tunggu ruang tunggu lama 2
pasien pendaftaran minggu
Bagi Petugas :

Pencarian Sering,moderat Berkas rekam Waktu tunggu Petugas Penelusuran Koordinator PJ UKP,
rekam medik medik tidak pelayanan menata berkas Rekam Pendaftaran Investigas
lama tertampung pendaftaran rekam medik Medik dan Rekam i
semua menjadi lama dengan baik Medik sederhana
sehingga paling
mudah dalam lama 2
penelusuran minggu
Petugas jarang,low Sarana Proses Petugas harus Komunikasi Koordinator PJ UKP,
kesulitan komunikasi koordinasi dan bertindak efektif Pendaftaran Investigas
dalam telepon antar komunikasi efektif dan dan Rekam i
 melakukan unit tidak ada dalam transfer efisien waktu Medik sederhana
koordinasi dan pasien paling
komunikasi terhambat, lama 1
dengan unit petugas sering minggu
lain meninggalkan
meja kerja
Bagi Pasien :

Triage tidak Jarang, moderat Petugas tidak Prioritas Petugas harus Koordinator
tepat paham triage pelayanan disiplin dalam UGD
kegawatdarura melaksanakan
tan terhambat SOP triage
Penanganan Sering. Low Koordinator
tindakan UGD
Pelayanan pembedahan
2 Unit Gawat lama
Darurat Risiko jatuh Jarang Sekali, High Bed pasien Walau pun Petugas UGD Pertolongan Koordinator Analisis
UGD tidak belum pernah harus selalu pertama UGD Akar
memiliki terjadi, tapi waspada dan insiden masalah
pengaman tidak bisa jangan pernah keselamatan (RCA) oleh
diabaikan,aka meninggalkan , Tim PMKP
n berdampak klien sendiri Konfirmasi paling
fatal,menimbul tanpa dan lama 45
kan cedera dan pengawasan,lib penjelasan, hari
memperpanjan atkan keluarga
g perawatan
Bagi Petugas :

Terpapar Mungkin terjadi, high Petugas tidak Petugas Petugas Pengobatan Koordinator Analisis
bahan menggunakan terinfeksi disiplin UGD Akar
infeksius APD dan cuci menerapkan masalah
tangan dalam kewaspadan (RCA) oleh
5 keadaan universal, Tim PMKP
pemakaian paling
 APD, dan cuci lama 45
tangan dalam hari
5 Keadaan
Tertusuk Mungkin terjadi,high Petugas Petugas Petugas Pertolongan Koordinator Analisis
jarum ceroboh tertusuk dan disiplin dalam pertama UGD Akar
terinfeksi menerapkan insiden masalah
metode One keselamatan (RCA) oleh
Hand Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Kesulitan Jarang, moderat Peralatan, Tindakan Penataan Memaksimal Koordinator PJ UKP,
melakukan sebagian tidak pembedahan peralatan kan UGD Investigas
tindakan tersimpan lama emergency peralatan i
pembedahan dengan rapi yang ada sederhana
paling
lama 2
minggu
Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi Petugas Memilah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah penyebaran disiplin limbah UGD Investigas
Limbah Medis infeksius tidak penyakit memilah jenis infeksius i
tepat limbah dan dan sederhana
taat SOP memasukan paling
Limbah nya dalam lama 2
plastik minggu
berwarna
kuning,
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpana
n limbah
medis untuk
diambil
pihak ketiga
Bagi Pasien :
 Salah Mungkin terjadi, high Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis
Identifikasi atau tidak pelayanan disiplin pasien, Ruang Akar
lengkap klinis menerpkan konfirmasi Pemeriksaan masalah
SOP dan Umum (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Pengkajian Jarang, moderate Petugas tidak Keberhasilan Petugas Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak cermat pengobatan disiplin rekam Ruang Investigas
tepat tidak akurat menerapkan medik Pemeriksaan i
SPO Umum sederhana
Pengkajian paling
Klinis lama 2
minggu
3 Ruang Terpapar Jarang , moderat Terpapar Infeksi Sosialisasi Pengobatan Koordinator PJ UKP,
Pemeriksaa bahan pasien batuk nasokomial, Etika Batuk Ruang Investigas
n Umum infeksius penularan Pemeriksaan i
batuk Umum sederhana
paling
lama 2
minggu
Bagi Petugas :
Terpapar Jarang , moderat Petugas tidak Petugas Petugas Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan menggunakan terinfeksi disiplin Ruang Investigas
infeksius APD dan cuci menerapkan Pemeriksaan i
tangan dalam kewaspadan Umum sederhana
5 keadaan universal, paling
pemakaian lama 2
APD, dan cuci minggu
tangan dalam
5 Keadaan

Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi Petugas Memilah Koordinator PJ UKP,

Lingkungan : limbah penyebaran disiplin limbah Ruang Investigas
 Limbah Medis infeksius tidak penyakit memilah jenis infeksius Pemeriksaan i
tepat limbah dan dan Umum sederhana
taat SOP memasukan paling
Limbah nya dalam lama 2
plastik minggu
berwarna
kuning,
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpana
n limbah
medis untuk
diambil
pihak ketiga
Bagi Pasien :
Salah Jarang, high Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis
identifikasi dalam kesalahan melaksanakan dokumen Ruang Akar
mengidentifika diagnosa atau SOP rekam Pemeriksaan masalah
si pasien tindakan Identifikasi medik Gigi dan (RCA) oleh
Pasien Mulut Tim PMKP
paling
lama 45
har
Salah tindakan Jarang, high Petugas salah Komplain Petugas tepat Konfirmasi Koordinator Analisis
pembedahan menentukan pasien dan mengidentifika dan Ruang Akar
lokasi keluarga si lokasi penjelasan Pemeriksaan masalah
pencabutan terhadap pembedahan/p Gigi dan (RCA) oleh
gigi Puskesmas encabutan gigi Mulut Tim PMKP
4 Ruang paling
Pemeriksaa lama 45
n Gigi dan har
Mulut Bagi Petugas :
Terpapar Mungkin terjadi, high Petugas tidak Petugas Petugas Pertolongan Koordinator Analisis
bahan memakai APD terinfeksi disiplin dalam pertama UGD Akar
infeksius penerapan insiden Koordinator masalah
 kewaspadaan keselamatan Ruang (RCA) oleh
universal dan Pemeriksaan Tim PMKP
pemakaian Gigi dan paling
APD Mulut lama 45
hari
Tertusuk Mungkin terjadi,high Petugas Petugas Petugas Pertolongan Koordinator Analisis
jarum ceroboh tertusuk dan disiplin dalam pertama Ruang Akar
terinfeksi menerapkan insiden Pemeriksaan masalah
metode One keselamatan Gigi dan (RCA) oleh
Hand Mulut Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi Petugas Memilah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah penyebaran disiplin limbah Ruang Investigas
Limbah Medis infeksius tidak penyakit memilah jenis infeksius Pemeriksaan i
tepat limbah dan dan Umum sederhana
taat SOP memasukan paling
Limbah nya dalam lama 2
plastik minggu
berwarna
kuning,
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpana
n limbah
medis untuk
diambil
pihak ketiga

Bagi
Lingkungan :

Limbah medis Jarang,moderat Pengelolaan Potensi Petugas Memilah Koordinator PJ UKP,

 limbah penyebaran disiplin limbah Ruang Investigas
infeksius tidak penyakit memilah jenis infeksius Rawat Inap i
tepat limbah dan dan sederhana
taat SOP memasukan paling
Limbah nya dalam lama 2
plastik minggu
berwarna
kuning,
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpana
n limbah
medis untuk
diambil
pihak ketiga

Bagi Pasien :
Salah Jarang, high Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis
identifikasi dalam kesalahan melaksanakan dokumen Ruang Akar
mengidentifika diagnosa atau SOP rekam Laboratoriu masalah
si pasien tindakan Identifikasi medik m (RCA) oleh
Pasien Tim PMKP
paling
lama 45
har
Spesimen Jarang, moderate Petugas salah Potensi terjadi Petugas Penelusuran Koordinator PJ UKP,
tertukar dalam kesalahan memastikan pasien Ruang Investigas
5 Pelayanan identifikasi diagnosa specimen Laboratoriu i
Laboratoriu spesimen belabel m sederhana
m paling
lama 2
minggu

Salah Jarang, moderat Penelusuran Koordinator PJ UKP,

penulisan hasil pasien dan Ruang Investigas
rekam Laboratoriu i
medik m sederhana
paling
lama 2
minggu
Bagi Petugas :

Terpapar Jarang Petugas Petugas Petugas Pertolongan Koordinator PJ UKP,

reagensia terjadi,moderate ceroboh terpapar berhati hati pertama Laboratoriu Investigas
korosif reagen, iritasi dalam pada insiden m i
pengambilan sederhana
reagen yang paling
bersifat korosif lama 2
minggu
Terpapar Jarang terjadi,moderat Petugas tidak Petugas Petugas Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan menggunakan terinfeksi disiplin Laboratoriu Investigas
infeksius APD dan cuci menerapkan m i
tangan dalam kewaspadan sederhana
5 keadaan universal, paling
pemakaian lama 2
APD, dan cuci minggu
tangan dalam
5 Keadaan
Tertusuk Jarang terjadi,moderat Petugas Petugas Petugas Pertolongan Koordinator PJ UKP,
jarum ceroboh tertusuk dan disiplin dalam pertama Laboratoriu Investigas
terinfeksi menerapkan insiden m i
metode One keselamatan sederhana
Hand paling
 lama 2
minggu
Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi Petugas Memilah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah penyebaran disiplin limbah Ruang PMP Investigas
Limbah medis infeksius tidak penyakit memilah jenis infeksius i
tepat limbah dan dan sederhana
taat SOP memasukan paling
Limbah nya dalam lama 2
plastik minggu
berwarna
kuning,
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpana
n limbah
medis untuk
diambil
pihak ketiga
Bagi Pasien
Salah Jarang terjadi, high Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis
Identifikasi dalam kesalahan melaksanakan dokumen Farmasi Akar
mengidentifika diagnosa atau SOP rekam masalah
Pelayanan si pasien tindakan Identifikasi medik (RCA) oleh
6 Farmasi Pasien Tim PMKP
paling
lama 45
har
Salah Jarang terjadi, high Petugas lupa Pasien salah Petugas menarik Koordinator Akar
pengambilan memberi label obat disiplin obat, Farmasi masalah
obat/tertukar memberi label mengganti (RCA) oleh
pada obat yang sesuai, Tim PMKP
konfirmasi paling
dan lama 45
penjelasan har
Dosis obat Jarang terjadi, Petugas salah Pengobatan Petugas taat Penelusuran Koordinator PJ UKP,
 tidak tepat moderat dalam tidak tepat melaksanakan pasien dan Farmasi Investigas
menakar obat SOP Penyiapan rekam medis i
resep sederhana
paling
lama 2
minggu
Mendapat obat Jarang terjadi, Petugas tidak Pengobatan Petugas taat Mengganti Koordinator PJ UKP,
kedaluarsa moderate memisahkan tidak tepat melaksanakan obat dengan Farmasi Investigas
obat SOP yang baru, i
kedaluarsa Pemisahan konfirmasi sederhana
Obat dan paling
kedaluarsa penjelasan lama 2
/rusak minggu
Bagi petugas :
Terpapar Jarang terjadi, Petugas tidak Petugas Pertolongan Koordinator PJ UKP,
bahan obat moderat memakai APD terpapar bahan pertama Farmasi Investigas
obat insiden i
keselamatan sederhana
paling
lama 2
minggu
Bagi Pasien :
Salah Mungkin terjadi, high Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis
7 Ruang Identifikasi atau tidak pelayanan disiplin pasien, Ruang Anak Akar
pemeriksaa lengkap klinis menerpkan konfirmasi dan masalah
n Anak dan SOP dan Imunisasi (RCA) oleh
Imunisasi Identifikasi penjelasan Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Pengkajian Jarang, moderate Petugas tidak Keberhasilan Petugas Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak cermat pengobatan disiplin rekam Ruang Anak Investigas
tepat tidak akurat menerapkan medik dan i
SPO Imunisasi sederhana
Pengkajian paling
 Klinis lama 2
minggu
Terpapar Jarang , moderat Terpapar Infeksi Sosialisasi Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan pasien batuk nasokomial, Etika Batuk Ruang Anak Investigas
infeksius penularan dan i
batuk Imunisasi sederhana
paling
lama 2
minggu
Bagi Petugas : Koordinator
Ruang Anak
dan
Imunisasi
Terpapar Jarang , moderat Terpapar Infeksi Sosialisasi Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan pasien batuk nasokomial, Etika Batuk Ruang Anak Investigas
infeksius penularan dengan brosur dan i
batuk dan poster Imunisasi sederhana
paling
lama 2
minggu
Tertusuk Mungkin terjadi,high Petugas Petugas Petugas Pertolongan Koordinator Analisis
jarum ceroboh tertusuk dan disiplin dalam pertama Ruang Anak Akar
terinfeksi menerapkan insiden dan masalah
SPO keselamatan Imunisasi (RCA) oleh
Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi Petugas Memilah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah penyebaran disiplin limbah Ruang Anak Investigas
Limbah Medis infeksius tidak penyakit memilah jenis infeksius dan i
tepat limbah dan dan Imunisasi sederhana
taat SOP memasukan paling
Limbah nya dalam lama 2
plastik minggu
berwarna
 kuning,
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpana
n limbah
medis untuk
diambil
pihak ketiga
Bagi Pasien :

Salah Mungkin terjadi, high Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis
Identifikasi atau tidak pelayanan disiplin pasien, Ruang Akar
lengkap klinis menerpkan konfirmasi Pemeriksaan masalah
SOP dan Ibu dan KB (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Pengkajian Jarang, moderate Petugas tidak Keberhasilan Petugas Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak cermat pengobatan disiplin rekam Ruang Investigas
tepat tidak akurat menerapkan medik Pemeriksaan i
SPO Ibu dan KB sederhana
Pengkajian paling
Klinis lama 2
minggu
Ruang Terpapar Jarang , moderat Terpapar Infeksi Sosialisasi Pengobatan Koordinator PJ UKP,
8 Pemeriksaa bahan pasien batuk nasokomial, Etika Batuk Ruang Investigas
n Ibu dan infeksius penularan Pemeriksaan i
KB batuk Ibu dan KB sederhana
paling
lama 2
minggu
Bagi Petugas : Koordinator
Ruang
 Pemeriksaan
Ibu dan KB
Terpapar Jarang , moderat Terpapar Infeksi Sosialisasi Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan pasien batuk nasokomial, Etika Batuk Ruang Investigas
infeksius penularan dengan brosur Pemeriksaan i
batuk dan poster Ibu dan KB sederhana
paling
lama 2
minggu
Tertusuk Mungkin terjadi,high Petugas Petugas Petugas Pertolongan Koordinator Analisis
jarum ceroboh tertusuk dan disiplin dalam pertama Ruang Akar
terinfeksi menerapkan insiden Pemeriksaan masalah
metode One keselamatan Ibu dan KB (RCA) oleh
Hand Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi Petugas Memilah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah penyebaran disiplin limbah Ruang Investigas
Limbah Medis infeksius tidak penyakit memilah jenis infeksius Pemeriksaan i
tepat limbah dan dan Ibu dan KB sederhana
taat SOP memasukan paling
Limbah nya dalam lama 2
plastik minggu
berwarna
kuning,
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpana
n limbah
medis untuk
diambil
pihak ketiga
9 Pelayanan Bagi Pasien :
Persalinan Kesalahan Jarang terjadi, high Petugas tidak Menimbulkan Petugas Pertolongan Koordinator Analisis
tindakan yang terlatih perlukaan mendapat pertama Ruang Akar
menimbulkan pelatihan insiden Pelayanan masalah
perlukaan Midwifery Persalinan (RCA) oleh
Update Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Kesalahan Jarang terjadi, high Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis
identifikasi atau tidak pelayanan disiplin pasien, Ruang Akar
lengkap klinis menerpkan konfirmasi Pelayanan masalah
SOP dan Persalinan (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Tim PMKP
paling
lama 45
hari
Terpapar Jarang terjadi, Petugas tidak Pasien Petugas Pengobatan, Koordinator PJ UKP,
bahan moderat menggunakan terinfeksi disiplin konfirmasi Ruang Investigas
infeksius alat yang steril menerapkan dan Pelayanan i
kewaspadan penjelasan Persalinan sederhana
universal paling
(sterilisasi lama 2
peralatan),pem minggu
akaian APD,
dan cuci
tangan dalam
5 Keadaan
Bagi petugas ;

Tertusuk Jarang terjadi, high Petugas Petugas Petugas Pertolongan Koordinator Analisis
jarum ceroboh tertusuk dan disiplin dalam pertama Ruang Akar
terinfeksi menerapkan insiden Pelayanan masalah
SPO keselamatan Persalinan (RCA) oleh
Tim PMKP
paling
lama 45
 hari
Terpapar Jarang terjadi , Petugas tidak Petugas Petugas Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan moderat menggunakan terinfeksi disiplin Ruang Investigas
infeksius APD dan cuci menerapkan Pelayanan i
tangan dalam kewaspadan Persalinan sederhana
5 keadaan universal, paling
pemakaian lama 2
APD, dan cuci minggu
tangan dalam
5 Keadaan
Bagi Jarang terjadi,moderat Pengelolaan Potensi Petugas Memilah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan: limbah penyebaran disiplin limbah Ruang Investigas
Limbah Medis infeksius tidak penyakit memilah jenis infeksius Pelayanan i
tepat limbah dan dan Persalinan sederhana
taat SOP memasukan paling
Limbah nya dalam lama 2
plastik minggu
berwarna
kuning,
setiap hari
dikumpulka
n di tempat
penyimpana
n limbah
medis untuk
diambil
pihak ketiga

Wanasari, 2018

Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua Tim Mutu

Puskesmas Wanasari Puskesmas Wanasari

 dr. Neni Triana Ningsih Sri Rokhyani, S.Kep

NIP. 19810309 201001 2 014 NIP. 19700323 199003 2 003

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, MM

NIP. 19680228 200701 2 010

KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO

(SKALA KEMUNGKINAN)

Level Frekuens Kejadian Aktual

 i

1 Jarang c. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi

sekali tidak bisa diabaikan
d. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun
terakhir
2 Jarang c. Kecil kemungkinan terjadi
d. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir
3 Sering c. Besar kemungkinan terjadi
d. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir
4 Sangat c. Sangat besar kemungkinan terjadi
sering d. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir

KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)

Frekuens
Level Definisi Kriteria Kemungkinan
i

1 Rendah a. Tidak ada cedera

Sekali b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana
dan atau prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan
 organisasi meskipun tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan
negatif terhadap UPTD Puskesmas Selo
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan
minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana
dan atau prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan
organisasi secara signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif
terhadap institusi dalam skala lokal
3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana
dan atau prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal
dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala
regional (telah masuk dalam
pemberitaan lokal)
e. Berkurangnya fungsi motorik /
sensorik / psikologis atau intelektual
secara semipermanent / regular / tidak
berhubungan dengan penyakit
f. Memperpanjang perawatan
4 Tinggi a. Terhentinya pelayanan
Sekali b. Kerusakan fatal
c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal
dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala
nasional (telah masuk dalam pemberitaan
 nasional)
e. Cedera luas
f. Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual), permanen / irregular/ tidak
berhubungan dengan penyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugian keuangan besar

Catatan :

Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi

KRITERIA STATUS RISIKO

NO KRITERIA STATUS RISIKO

1. Rendah sekali 1 sampai 4

2. Rendah 5 sampai 8

3. Tinggi 8 sampai 12

4. Tinggi sekali 13 sampai 16

 ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

Potensi Kecederaan/Dampak Klinis

Frekuensi Rendah Rendah Tinggi Tinggi Catastropic

Sekali 2 3 Sekali 5
1 4

Sangat Sering/5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkinterjadi/3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi/2 Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme

sekali/1

Investigasi sederhana Investigasi sederhana Analisis akar Investigasi

oleh atasan langsung oleh atasan langsung masalah oleh Tim komprehensif
waktu maksimal 1 waktu maksimal 1 PMKP maksimal oleh Tim PMKP
minggu minggu 45 hari dan Pimpinan
Puskesmas