IDENTIFIKASI RESIKO UNIT PELAYANAN RAWAT INAP

Tabel 1.Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap alur proses pelayanan rawat inap
Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure Frekuensi Kemungkina
Keparahan
(Langkah) (Model Kesalahan) (PenyebabKesalahan) (Efek yang ditimbulkan) Kejadian n dideteksi
1. Penulisan Rekam 1.Kesalahan penulisan  Penulisan identitas pasien hanya  Tertukarnya identitas Sedang Sering Mudah
Medis pasien identitas berdasar kata keluarga tanpa pasien terjadi dideteksi
pengecekan KTP /tanda pengenal  Kesalahan asuhan
pasien (terjadi bila pasien tidak keperawatan dan terapi
membawa tanda pengenal)
 Kurangnya komunikasi antara
petugas pelayanan dengan petugas
rekam medis
 Tidak adanya gelang Identitas
2.Penulisan S, O, A, P Kepatuhan petugas dalam mengisi S,  Catatan/ riwayat Sedang Sering Mudah
tidak lengkap O, A, P secara lengkap kurang perkembangan pasien terjadi Dideteksi
kurang lengkap
 Pembuktian rekam medis
secara medico legal lemah
bila terjadi kasus hukum
2. Pasien Jatuh dari Kurangnya  Tidak ada perbedaan pengawasan  Meningkatkan keparahan Sedang Mungkin Mudah
tempat tidur pengawasan dari antara pasien resiko tinggi jatuh penyakit yang di derita terjadi dideteksi
petugas dan keluarga dengan yang tidak beresiko tinggi
 pasien jatuh pasien
 25% Bed pasien tidak standart  Terjadinya Insiden
keselamatan pasien
3. Pasien Jatuh di 1. Kurangnya  Tidak ada perbedaan pengawasan  Terjadinya Insiden sedang Mungkin Mudah
Kamar mandi pengawasan dari antara pasien resiko tinggi jatuh keselamatan pasien terjadi dideteksi
petugas dan keluarga dengan yang tidak beresiko tinggi  Keterlambatan
jatuh penanganan Insiden
 Tidak ada pendampingan di dalam karena tidak ada
kamar mandi oleh keluarga pasien pendampingan keluarga
 Tidak adanya pegangan di kamar maupun petugas
mandi  Meningkatkan keparahan
penyakit yang di derita
pasien
2. Pembersihan kamar  Pembersihan kamar mandi oleh  Peningkatan Insiden sedang Mungkin Mudah
mandi kurang petugas kebersihan masih kurang keselamatan pasien karena terjadi dideteksi
bersih lantai licin
 Monitoring kebersihan kamar
mandi masih kurang
4. Resiko Infeksi 1. Tidak memakai APD  Kurangnya kesadaran pentingnya  Peningkatan resiko Sedang Jarang Mudah
sekunder lengkap sesuai SOP APD infeksi nosokomial baik Terjadi dideteksi
Nosokomial pada petugas, pasien, maupun
pasien, petugas pengunjung
medis, maupun 2. Kebiasaan cuci  Air di westafel sering macet  Peningkatan resiko sedang Mungkin Susah
 pengunjung tangan dan menjaga  Tidak semua ruangan ada infeksi nosokomial baik terjadi dideteksi
higyeni tangan masih westafelnya petugas, pasien, maupun
kurang  Tidak adanya hand sanitizer pengunjung
3. Ruang Isolasi tidak  Kurangnya jumlah ruangan dan  Peningkatan resiko Berat Sangat Susah
digunakan seperti Bed Pasien Infeksi Nosokomial Sering Dideteksi
seharusnya  Tingginya Jumlah Pasien
 Banyaknya pasien yang tidak mau
dirujuk
Probabilitas : Sangat jarang (1) : > 5thn/kali ; Jarang (2) : .2-<5 thn/ kali ; Mungkin (3) : 1-<2 thn/kali ; Sering (4) bbrp kali/tahun ; Sangat sering (5) tiap
minggu/bulan
Dampak resiko : Minimal (1) : tidak cidera ; Minor (2) : cidera ringan ; Moderat (3) : Cidera sedang ; Mayor (4) : Cidera luas ; Extrem (5) : Kematian
Tabel 2.Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut (critical index)
Occurrence Severity Detectabilit Risk Priority
(OCC) (SV) y Number
Tahapan Proses Kegagalan Sering Kegawatan/ (DT) (RPN) Prioritas
Tidaknya dampak Kemudahan (OCC x SV x
Terjadi resiko terdeteksi DT)
1. Penulisan Rekam Medis pasien a. Kegagalan identifikasi pasien 4 3 2 24 2
b. Kegagalan pembuktian rekam medis dalam
medicolegal
2. Pasien Jatuh dari tempat tidur Kegagalan identifikasi pasien dengan resiko 3 4 2 24 3
tinggi jatuh
3. Pasien Jatuh di Kamar mandi Kegagalan identifikasi pasien dengan resiko 3 4 2 24 4
 tinggi jatuh
4. Resiko Infeksi sekunder Kegagalan asuhan keperawatan 4 4 2 32 1
Nosokomial pada pasien,
petugas medis, maupun
pengunjung

Tabel 3.Penentuan Cut Off Point (Batasan)

Modus Kegagalan / kesalahan RPN Kumulatif PresentaseKumulatif
Modus 1 24 24 23.07%
Modus 2 24 48 46.15% Cut off : 24

Modus 3 24 72 69.23%
Modus 4 32 104 100%

DIAGRAM PARETO
DESIGN ACTION/ SOLUTION
Modus 1 : Penulisan Rekam Medis pasien rawat inap
Solusi : - Skreening Identitas pasien sesuai kartu identitas pasien yang diberikan.
- Membedakan nama yang sama dengan mengisi data identitas pasien secara lengkap.
- Penulisan S, O, A, P rekam medis secara lengkap.
Modus 2 : Pasien Jatuh dari tempat tidur
Solusi : - Scoring pasien resiko tinggi jatuh saat pasien masuk.
- Pemakaian gelang Identitas warna Merah untuk pasien- pasien resiko tinggi jatuh.
- Edukasi keluarga untuk memantau pasien, diingatkan untuk tetap harus ada yang terjaga untuk memantau pasien.
- Pemantauan aktivitas pasien dengan gelang merah oleh petugas.
Modus 3 : Pasien Jatuh di kamar mandi
Solusi : - Skoring pasien resiko tinggi jatuh saat pasien masuk.
- Pemakaian gelang Identitas warna Merah untuk pasien- pasien resiko tinggi jatuh.
- Edukasi keluarga untuk mendampingi pasien di dalam kamar mandi.
 - Pemantauan aktivitas pasien dengan gelang merah oleh petugas.
Modus 4 : Resiko Infeksi sekunder / Nosokomial pada pasien, petugas medis, maupun pengunjung
Solusi : - Sosialisasi PPI pada petugas dan pelanggan
- Penyediaan sarana- prasarana untuk menunjang PPI
- Monitoring periaku petugas dalam melaksanakan PPI
- evaluasi PPI