LAPORAN

MANAJEMEN RISIKO
Tahun 2023

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

LUMAJANG

PUSKESMAS ROGOTRUNAN
Jalan Brantas No. 5 Lumajang 67315 Telp. (0334) 881224
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penilaian Risiko merupakan salah satu unsur dalam Sistem Pengendalian
Intern Pemerintah sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 60 tahun 2008.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 60 tahun 2008 dalam pasal 13 ayat
1 mewajibkan setiap pimpinan instansi pemerintah untuk melakukan penilaian
risiko. Lebih lanjut dalam pasal 2 menyebutkan penilaian risiko terdiri dari 2
tahap yaitu; (1)identifikasi risiko, dan (2)analisis risiko.
Risiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang berada dalam
sarana pelayanan kesehatan mulai dari pasien atau pengunjung sarana
kesehatan maupun petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan. Risiko atau kejadian yang tidah diharapkan terjadi bukan arena
ada unsur kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak
faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya risiko atau kejadian yang tidak
diharapkan sebagai contoh tidak tersedianya sumber daya manusia yang
kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat dan peralatan
kesehatan yang tidak memenuhi standar.
Tidak hanya pelayan klinis saja yang berisiko terhadap pasien,
pengunjung, lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat juga berisiko terhadap keselamatan sasaran
kegiatan, masyarakat maupun lingkungan.
Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau
kejadian yang tidak diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian
obat, kesalahan identifikasi, kondisi fasilitas pelayanan yang tidak aman,
maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya kesehatan masyarakat
yang tidak memperhatikan aspek keselamatan.
Risiko mengacu pada ketidakpastian (uncertainty). Ketidakpastian
diartikan sebagai kurangnya pengetahuan dalam menjelaskan sesuatu atau
hasilnya di masa depan, dengan banyak kemungkinan hasil, sementara risiko
adalah ketidakpastian yang kemungkinan hasilnya akan berakibat tidak
diinginkan ataumendatangkan kerugian yang signifikan. Meskipun berkonotasi
negatif, risiko bukan merupakan sesuatu yang harus dihindari melainkan harus
dikelola melalui suatu mekanisme yang dinamakan pengelolaan (manajemen)
risiko.
Manajemen risiko puskesmas adalah upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan/mengelola risiko
tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative
seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu di Puskesmas.
Penilaian risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di puskesmas dengan mempertimbangkan klasifikasi
dan derajat(grading) kerugian yang mungkin terjadi akibat dari terpapar risiko
tersebut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu
diidentifikasi dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan
pasien, pengunjung dan masyarakat yang dilayani.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif
untuk petugas puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien,
masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasipotensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko
di Puskesmas.
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO
A. Identifikasi Risiko
Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugianyang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
Risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada suatu waktu atau
kegiatan.Hal-hal yang bisa dilakukan untuk menangkal pemicu-pemicu
tersebut adalah kebijakan dan prosedur, profesionalisme, team, invididual,
lingkungan dan equipment.
Secara umum risiko-risiko tersebut dapat digolongkan menurut proses
sebagai berikut:
1. Risiko pada saat akses ke faskes (misalnya kegagalan melakukan
akses, keterlambatan akses, salah menuju/memilih tempat pelayanan)
2. Risiko pada saat pendaftaran (kekeliruan identitas rekam medis, rekam
medis tidak ditemukan, kartu identitas tertukar, rekam medis tertukar)
3. Risiko pada saat pengkajian dan penyusunan rencana asuhan (salah
baca hasil pemeriksaan penunjang, salah intepretasi hasil, salah
menyusun rencana terapi)
4. Risiko pada pelaksanaan (tidak sesuai rencana, kesalahan tindakan,
kesalahan diit, kesalahan penulisan resep, kesalahan penyediaan obat,
pelayanan tidak hygienis, tidak melakukan monitoring)
5. Risiko pada saat evaluasi dan tindak lanjut
6. Risiko pada saat kembali ke rumah/masyarakat

Risiko pontensial dapat diidentifikasi dari berbagai sumber, misalnya:

a. Informasi dari internal yang didapat dari laporan masing-masing unit/poli
b. Informasi external yang didapat dari pedoman pemerintah, organisai atau lembaga
penelitian
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

BERIKUT CONTOH DAFTAR RESIKO BERDASARKAN RUANG LINGKUPNYA:

1. Area Lingkungan
No Risiko
1. Sarana  Kerusakan bangunan atau sarana dan
prasaran
 Fasilitas sanitasi seperti wastafel
buntu, air tidak lancar, sampah medis
tidak tersedia, toilet rusak

2. Keamanan Lingkungan  Tersengat Listrik

 Terpapar dengan bahan berbahaya
 Tertimpa benda jatuh
 Tersiram air panas
  Terpeleset
 Pencurian
 Terjadi bencana gempa bumi
 Terjadi kebakaran

3. Limbah  Sistem pembuangan limbah yang belum

standar
 Paparan limbah pada lingkungan

2. Area layanan klinis

Area layanan klinis terdiri dari unit / poli yang ada di Puskesmas
dan jejaring Puskesmas seperti Poskesdes dan Pustu.

No Unit/Poli Resiko
1. Loket Pendaftaran dan  Pasien menunggu lama
Rekam Medis  Kesalahan pemberian identitas rekam
medis
 Kesalahan pengambialan rekam medis
 Kegagalan memperoleh inform concent
 Kesalahan pelabelan rekam medis
 Kebocoran informasi rekam medis
 Ketidak lengkapan catatan dalam rekam
medis
 Kehilangan / kesalhan penyimpanan
rekam medic

2. BP Umum  Kesalahan mengidentifikasi pasein

 Kesalahan dalam diagnosis
 Kesalahan dalam pemberian resep
 Kesalahan dalam terapi
 Kesalahan dalam edukasi
 Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri

3. UGD  Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein

 Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan Alat Perlindungan
Diri
 Insiden tertusuk jarum
 Limbah medis berceceran
 Paparan dengan luka terbuka atau cairan
tubuh pasien
 Kesalahan pemberian obat / injeksi
 Monitoring tindakan yang kurang baik

4. Rawat Inap  Kesalahan dalam mengidentifikasi pasein

 Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan Alat Perlindungan
Diri
 Insiden tertusuk jarum
 Pasien jatuh dari bed
 Pasien pulangtanpa sepengetahuan
petugas
 Phlebitis
  Tetesan infus yang tidak sesuai

5. Pelayanan Imunisasi  Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein

 Kesalahan dalam pengkajian (tanda -
tanda vital)
 Kesalahan cara pemberian imunisasi
 Kesalahan jenis dan dosis vaksin
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan Alat Perlindungan
Diri
 Insiden petugas tertusuk jarum
 Limbah medis berceceran
 Insiden kegagalan pemberian imunisasi
 Insiden efek samping imunisasi
 Kesalahan dalam penyimpanan vaksin

6. Poli Konsultasi GIzi  Kesalahan dalam pengkajian status gizi

 Kesalahan dalam pemberian diet
 Paket makanan tambahan tertukar
 PMT yang kadarluarsa
 Penyimpanan PMT yang tidak baik
dimakan tikus atau kena rayap

7. Farmasi  Penulisan resep yang tidak baik

 Riwayat alergi obat yang tidak
teridentifikasi
 Kesalahan identifikasi pasein dalam
pemberian obat
 Kegagalan memantau efek samping obat
 Kesalahan dosis / formula obat
 Kesal;ahan edukasi cara minum obat

8. Laboratorium  Kegagalan pengambialn sampel

sehingga menimbulkan perlukaan
 Kesalahan pengambillan sampel
 Kesalahan pemberian label sampel
laboratorium
 Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
laboratorium
 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar
 Sampel rusak atau hilang
 Tidak menggunakan Alat Perlindungan
Diri
 Tertelan bahan infeksius
 Tertusuk jarum

9. KIA-KB  Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein

 Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan Alat Perlindungan
Diri
 Insiden tertusuk jarum
 Limbah medis berceceran
 Paparan dengan luka terbuka atau cairan
tubuh pasein
 Kesalahan menulis resep dan dosis obat
 Kesalahan diagnosa
 10. Poli Gigi  Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan Alat Perlindungan
Diri
 Insiden tertusuk jarum
 Limbah medis berceceran
 Tergigit pasein
 Kesalahan menulis resep dan dosis obat
 Kesalahan diagnosa
 Kesalahan mengidentifikasi pasein
 Alat kompresor tiba-tiba rusak sehingga
tindakan ditunda

3. Area pelaksanaan program

Area pelaksanaan program adalah upaya kesehatan masyarakat
essensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Tempat
pelaksanaannya bisa di dalam gedung Puskesmas induk, Posyandu Balita, Pos
Penimbangan, Pos UKK, POSYANDU REMAJA, POSBINDU, UKS /UKGS, dan
kelompok sasaran lainnya.

a. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial

No Jenis Kegiatan Resiko

1. Pelayanan Promosi  Kecelakaan lalu lintas saat petugas
Kesehatan (UKS/UKGS) melakukan kunjungan
 Tergigit saat melakukan pemeriksaan gigi
anak sekolah
 Cedera mulut pada anak sekolah karena
memberontak saat dilakukan tindakan
pemeriksaan
 Tertusuk jarum saat kegiatan BIAS
 Salah memberikan vaksin saat kegiatan
BIAS
2. Pelayanan kesehatan  Kecelakaan lalu lintas saat petugas
lingkungan melakukan kunjungan
 Terpeleset saat mengambil sample air
3. Pelayanan KIA – KB  Kecelakaan lalu lintas saat petugas
– DTKB melakukan kunjungan
 Tidak menggunakan alat steril saat
melakukan pertolongan persalinan di
rumah pasein
 Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
 Tertusuk jarum saat kegiatan
 Salah memberikan vaksin TT
 Salah mengidentifikasi pasein
 Komunikasi yang tidak efektif saat
melakukan konseling
 Kesalahan cara penimbangan
 Insiden balita terjatuh saat proses
penimbangan
 Kesalahan pencatatan hasil pengukuran
dan pemeriksaan
 Kesalahan menyampaikan edukasi
4. Pelayanan Gizi  Insiden balita jatuh saat penimbangan
 Kesalahan cara penimbangan
 Kesalahan pencatatan hasil pengukuran
 dan pemeriksaan
 Kesalahan memberikan dosis Vit.A pada
kelompok umur
 Kesalahan memberikan informasi
 PMT yang tertukar
5. PERKESMAS  Salah alamat saat berkunjung
 Terpapar infeksi dengan pasein yang
dikunjungi
 Kecelakaan lalu lintas saat berkunjung
 Salah pemberian obat
6. Pencegahan dan 1) Pelayanan Imunisasi
Pengendalian Penyakit  Kesalahan penentuan kebutuhan
imunisasi
 Kesalahan cara pemberian imunisasi
 Kesalahan jenis imunisasi
 Kesalahan dosis vaksin
 Insiden kegagalan pemberian
imunisasi
 Insiden efek samping imunisasi
 Ceceran limbah medis
 Insiden tertususk jarum

2) Pelayanan HIV / AIDS

 Tidak menggunakan teknik PI dan
APD
 Ceceran limbah medis
3) TBC
 Terpapar dengan pasein yang
dikunjungi
 Salah diagnosa
 Salah memberikan terapi
 Tidak menggunakan APD
4) DBD
 Mesin fogging mati saat
penyemporatan di dalam ruagan
 Petugas terpapar racun
 Ada penghuni di rumah saat
penyemprotan
 Petugas terperangkap karena
perubahan angin
 Kebakaran karena mesin fogging
terkena kain horden, berdekatan
dengan gas elpiji,,atau balon yang
ada gas hidrogennya
 Salah memberikan penjelasan
penggunaan ABATE
 Keracunan saat mengemas ABATE
5) Pelayanan PTM
 Kesalahan mengidentifikasi pasein
 Kesalahan diagnosa dan terapi
 Pasein lansia terjatuh

b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

No Jenis Kegiatan Resiko

1. Pelayanan UKGM  Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjung
 Tergigit anak saat pemeriksaan gigi
 2. Pelayanan Kesehatan jiwa  Mendapat perilaku kekerasaan dari
pasein
 Tertusuk jarum
 Salah minum obat
 Petugas merasa terancam secara
psikologis

3. Pelayanan kesehatan lansia  Pasein lansia terjatuh

 Salah diagnosa atau terapi
 Tertusuk jarum saat pemeriksaan
 Ceceran limbah medis

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi

manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.

Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut

untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung
jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori
biru / hijau / kuning / merah.
 Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko /
insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi
sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih
mendalam dengan metode RCA (root causeanalysis –reaktif / responsive) atau
HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif ).

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan
meliputi prosesberikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
danmenentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap
a. Tahap pertama akandiselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasibahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukanverifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.
 Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan
kegawatan risiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah
menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis)
kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment)
ataukah tidak.
DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO
PELAYANAN KLINIS
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : LOKET PENDAFTARAN

Alur Proses : Proses Pendaftaran

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Menerima pasien di Petugas mungkin tidak bersegera Pasien terlambat dilayani, tidak
loket pendaftaran menerima pasien untuk dilayani sesuai waktu tunggu yang
semestinya
2. Menanyakan tujuan Petugas mungkin tidak menanyakan Terjadi kesalahan dalam
unit pelayanan dengan benar, informasi dari pasien pengambilan rekam medis
kurang jelas
3. Meminta Pasien mungkin tidak membawa Terjadi kesalahan dalam
kelengkapan identitas lengkap pengambilan identifikasi pasien
identitas pasien
4. Menginput data Mungkin jaringan internet tidak stabil, Waktu tunggu menjadi lebih lama
pasien di aplikasi petugas kurang teliti membaca
nomor indek
5. Mencari Rekam Mungkin petugas salah mengambil Terjadi kesalahan pembacaan
Medis pasien rekam medis riwayat penyakit pasien di unit
layanan
6. Menyerahkan Mungkin petugas salah mengantar Waktu tunggu menjadi lama
Rekam Medis rekam medis ke unit layanan
pasien ke unit
layanan

1. Karena petugas tidak bersegera menerima pasien untuk dilayani akibatnya pasien
terlambat dilayani dan tidak sesuai dengan waktu tunggu yang semestinya.
2. Karena petugas tidak menanyakan identitas dengan benar atau informasi dari
pasienkurang jelas akibatnya terjadi kesalahan pengambilan rekam medis.
3. Karena pasien tidak membawa identitas lengkap akibatnya terjadi kesalahan dalam
identifikasi pasien.
4. Karena jaringan internet tidak stabil, petugas kurang teliti dalam membaca nomor indek
RM akibatnya waktu pelayanan menjadi lebih lama.
5. Karena petugas salah mengambil rekam medis akibatnya terjadi kesalahan pembacaan
Riwayat penyakit pasien di unit layanan.
6. Karena petugas salah mengantar rekam medis ke unit layanan akibatnya pelayanan
menjadi lama.
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : REKAM MEDIS

Alur Proses : Pengembalian Rekam Medis

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Menerima Rekam Petugas poli mungkin tidak menerima Akibatnya penyimpanan
Medis dari Unit rekam medis pada hari itu juga rekam medis terhambat
layanan
2. Mengecek Petugas poli mungkin tidak mengisi Akibatnya informasi
kelengkapan Rekam rekam medis secara lengkap riwayat pasien tidak
Medis lengkap
3. Membuat pencatatan Petugas loket mungkin tidak mencatat di Akibatnya tidak
pengembalian Rekam buku pencatatan mengetahui jumlah rekam
Medis dengan medis lengkap maupun
kelengkapannya tidak lengkap
4. Membuat catatan Petugas loket mungkin tidak mencatat di Akibatnya petugas tidak
dalam buku register buku register mengetahui rekam medis
yang telah kembali ke unit
rekam medis
5. Menyimpan Rekam Petugas loket mungkin tidak menyimpan Akibatnya rekam medis
Medis ketempat rekam medis dengan tepat sesuai urutan hilang dan tidak bisa
penyimpanan sesuai melihat riwayat
nomor RM sebelumnya
6. Merapikan penataan Petugas loket mungkin tidak merapikan Akibatnya rekam medis
Rekam Medis berkas rekam medis ada yang hilang dan rusak

1. Karena petugas tidak menerima rekam medis pada hari itu juga, akibatnya penyimpanan
rekam medis terhambat.
2. Karena petugas tidak mengisi rekam medis secara lengkap, akibatnya informasi riwayat
pasien tidak lengkap
3. Karena petugas loket tidak mencatat di buku pencatatan , akibatnya tidak mengetahui
jumlah rekam medis lengkap maupun tidak lengk, ap
4. Petugas loket tidak mencatat di buku register , akibatnya petugas tidak mengetahui
rekam medis yang telah kembali ke unit rekam medis
5. Petugas loket tidak menyimpan rekam medis dengan tepat sesuai urutan, akibatnya
rekam medis hilang dan tidak bisa melihat riwayat sebelumnya
6. Petugas loket tidak merapikan berkas rekam medis, akibatnya rekam medis ada yang
hilang dan rusak
 IDENTIFIKASI RISIKO

Program : UGD DAN RAWAT INAP

Alur Proses : Pelayanan UGD Puskesmas rogotrunan

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1 Pendaftaran pasien Bagi petugas : Tertular Petugas tertular penyakit
penyakit
2 Memindahkan pasien Bagi petugas : Tangan Cedera tangan dan kaki
petugas keseleo Terjadi cedera pada
Bagi Pasien : Resiko pasien
Terjatuh
3 Pemasangan Infus Bagi Pasien: Kejadian Pecahnya pembuluh
Plebitis darah

4. Kesalahan identifikasi Kesalahan pemberian obat Salah menerima therapi

masalah oleh petugas dan tindakan
5. Pemeriksaan Fisik Bagi Petugas : Terinfeksi Penyakit
1. Terpercik cairan tubuh
dari pasien.
2. Penularan kuman
melalui tangan
Bagi Pasien : Kesalahan Terjadi Perlukaan,salah
tindakan sampai terjadi diagnosis
perlukaan

6. Pemberian terapi Bagi petugas : Kesalahan Terjdi KTD

Pemberian therapi
Bagi Pasien :
1. Kesalahan menerima Dapat terjadi ESO dan
therapi Overdosis
2. Syok anafilaktik Pasien
pingsan/meninggal
3. Infeksi Nosokomial Pasien sakit

7. Kesterilan Alat Bagi petugas : Terjadi Terjadi infeksi

resiko penularan penyakit
dari pasien ke petugas
Bagi Pasien : Terjadi
resiko penularan penyakit
dari pasien ke pasien yang
lain
8. Heacting Bagi petugas :
1. Terpercik Baju terkontaminasi
darah/tertular resiko darah
 penyakit melalui
cairan tubuh
2. Tertusuk jarum suntik
Terkontaminasi penyakit
/ jarum jahit bekas
pasien

Bagi Pasien : Terjadi

Syok Hipovolemia
perdarahan
9. Pasien cedera/ terjatuh / Bagi Pasien : Terjatuh , pasien terluka/cacat
terpeleset terpeleset,Tersandung
10. Ruang rawat inap dekat Kebisingan Pasien merasa
dengan jalan besar kebisingan
11. Di rawat inap 1 ruangan Tertular kuman patogen Pasien tertular kuman
terisi 2 orang pasien dari pasien lain patogen ( terjadi infeksi
( nosokomial ) nosokomial )
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : FARMASI
Alur Proses : Kegiatan Pelayanan di UP Farmasi

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Pemberian Obat Kesalahan Penyerahan/ pemberian Keracunan, alergi, ada
obat efek samping obat yang
tdk diinginkan, Kematian
2. Pemberian obat Obat Tertukar 1. obat tertukar akibat
Bagi Pasien : 1. Pasien banyak terutama pasien saling berebut
pasien lansia ingin dapat duluan tanpa
mendengar dulu dengan
jelas petugas
memanggil nama pasien
2. Nama pasien hampir sama 2. kesalahan obat tertukar
dengan pasien yang
nama dan
pengucapannya hampir
sama
3. Pasien kurang jelas waktu petugas 3. obat yang diterima tidak
memanggil nama pasien sesuai penyakit
4. penerima obat bukan
pasien atau keluarga
pasien
1. pasien tidak
Bagi Petugas : 1. Kesalahan memanggil
mendengar/ kurang jelas
nama
memanggil pasien
2. petugas memanggil pasien kurang
2. pasien tidak
jelas/keras mendengar/ kurang jelas
3. Identitas pasien tidk bisa terbaca jelas memanggil pasien
3. Kesalahan pembaca
identitas pasien

3. Meracik obat menjadi 1. Kesalahan pengambilan jumlah obat 1. Kesalahan dosis obat
serbuk yang akan diracik
2.Setiap pergantian obat alat penggerus 2.tercampur dengan sisa
tidak dibersihkan obat sebelumnya
3.Keslhan pembagian jumlah racikan 3.Kesalahan dosis obat
4.Resiko terhirup debu serbuk obat yang 4.Terhirup obat yang
dikerjakan/ digerus diracik

4. Pemberian Obat Kesalahan Pemberian Obat yang ED 1. Kesalahan Pemberian

obat ED
2. pengobatan tidak
optimal
5. Pengambilan Obat Kesalahan pengambilan Obat Alergi, Keracunan,
Kematian, Obat dan dosis
tidak sesuai resep, obat
tidak sesuai indikasi
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : Gigi dan Mulut

Alur Proses : Pelayanan di UP Gigi dan Mulut

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Anamnesa Pasien 1. Kesalahan Anamnesa karena Pasien Diagnosa dan
kurang lengkap memberikan penanganan tidak tepat
informasi mengenai keluhan
penyakitnya
2. Petugas kurang teliti dalam menggali Kesalahan pemberian
informasi mengenai keluhan pasien terapi

2. Penggunaan bur pada 1. Pasien takut atau reflex Pasien terkena bur ketika
saat penambalan gig merasa takut dan reflex
ketika dilakukan tindakan
gigi
2. Petugas tidak memakai APD pada Tangan petugas dapat
saat melakukan pengeburan gigi terluka karena
penggunaan mata bur
3. Pencabutan gigi 1. Pasien takut atau reflex Pasien terkena jarum
dengan menggunakan suntik ketika merasa takut
jarum suntik atau reflex ketika
dilakukan tindakan
2. Petugas tidak memakai APD pada Petugas dapat terluka
saat melakukan pengeburan gigi karena patahan ampul dan
sehingga petugas dapat tertusuk tertusuk jarum
jarum

4. Penggunaan alat 1. Resiko tergores alat scaller Terjadinya perlukaan

scaller sehingga memungkinkan
masuknya kuman ke
dalam rongga mulut
2. Resiko tertusuk pit scaller yang Terjadinya
berujung tajam,terciprat air liur pasien perlukaan,terjadinya
penularan infeksi dari
pasien ke petugas
ataupun sebaliknyapasien
5. Sterilisasi alat 1..Alat kurang steril Terjadinya resiko
penularan penyakit dari
satu pasien ke pasien lain
2.Petugas tidak menggunakan APD
sehingga Petugas dapat beresiko Petugas dapat beresiko
tertusuk alat yang tajam tertusuk alat yang tajam
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : KIA DAN KB

Alur Proses : Pelayanan di UP KIA dan KB

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Pemasangan IUD 1. Bagi pasien : Terjadi perdarahan Terjadi perdarahan yang
setelah pemasangan dan muncul lebih banyak dari
lebam dan nyeri pada lokasi semestinya dan terjadi
perdarahan bawah kulit

2. Bagi Petugas : Terpecik darah atau Tertular penyakit

cairan tubuh dari pasien
3. Bagi Lingkungan : Pencemaran Lingkungan tidak sehat
lingkungan

2. Pemasangan / 1. Bagi Petugas : Tertusuk jarum pada Terinfeksi penyakit

melepas KB IMPLAN saat menutup jarum setelah
digunakan ke pasien.
2. Bagi Pasien : Timbul rasa cemas dan Penyembuhan luka
ketakutan terhambat
3. Bagi Lingkungan : Pencemaran
Lingkungan tidak sehat
lingkungan

3. Pemeriksaan ibu pasca 1. Bagi Petugas : Resiko tertular Terinfeksi penyakit

melahirkan normal penyakit melalui cairan tubuh
atau secar 2. Bagi pasien : Terjadi abses pada Terjadi infeksi pada luka
lokasi penyuntikan abses
3. Bagi Lingkungan : Pencemaran Lingkungan tidak sehat
lingkungan

4. Keluarga berencana 1. Bagi petugas: Tertusuk jarum suntik Terinfeksi penyakit

dengan metode suntik. bekas
2. Bagi Lingkungan : Pencemaran Lingkungan tidak sehat
lingkungan

5. Pencucian dan 1. Bagi petugas: Resiko tergores benda Terinfeksi penyakit

pembersihan alat tajam
2. Bagi Lingkungan : Pencemaran Lingkungan tidak sehat
lingkungan
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : LABORATORIUM
Alur Proses : Pelayanan di UP Laboratorium

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Pengambilan Spesimen tertukar Kesalahan diagnosa hasil
Spesimen pemeriksaan
Kelalaian pemberian
perlabelan identitas
2. Penusukan / Kesalahan saat pengambilan darah Plebitis / (hematum)
pengambilan darah Waktu pengambilan
waktu sampling sampling lebih lama
3. Penulisan Hasil Lab Kesalahan penulisan hasil lab Kesalahan diagnosa hasil
pemeriksaan
4. Ketepatan waktu hasil Hasil pemeriksaan yang terlalu lama Lelah menunggu dan
pemeriksaan mengantri sesuai no urut
antrian
Capek menjawab
pertanyaan hasil lab sudah
selesai / belum
5. Keracunan bahan Terhirup bahan berbahaya Iritasi pada hidung dan
kimia dilaboratori-um tenggorokan
6. Pemeriksaan sampel Kulit bagian tubuh yang terluka Kematian
menyentuh sampel yang pathogen
bakteri, virus, jamur melalui udara
7. Meledaknya spirtus, Kebakaran Kelalaian (human eror)
arus pendek listrik dan arus pendek listrik,
bahan kimia korosif kebakaran
8. Pemeriksaan sampel Terpecik cairan berbahaya di mata Kebutaan
9. Pengambilan sampel Tertusuk jarum bekas pasien Petugas terluka
10 Memasang alat Tangan basah saat menyentuhkontak Menyebabkan terjadinya
pemeriksaan arus listrik sengatan listrik
11. Limbah cair Belum memenuhi SOP pembuangan Gangguan pada
limbah cair kesehatan seperti
bakteri,virus dan
mikrobiolog
Menyebakan penyakit pada penderita Tidak tersedia tempat
pembungan limbah
12. Limbah padat Tertusuk mengalami luka, Jika terijak Terinfeksi penyakit
bisa mengakibatkan infeksi
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : PEMERIKSAAN UMUM

Alur Proses : Pelayanan di UP Pemeriksaan Umum

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Anamnesa Kesalahan identifikasi pasien atau salah Salah memberikan terapi
orang
2. Pemeriksaan fisik Terpercik cairan tubuh dari pasien dan Terinfeksi Penyakit
Penularan kuman melalui tangan
Kesalahan tindakan sampai terjadi Pasien terjadi perlukaan
perlukaa
3. Pemberian Terapi Kesalahan pemberian terapi Dapat terjadi ESO dan
kesalahan pemberian resep Overdosis
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : PERSALINAN
Alur Proses : Pelayanan di UP Persalinan

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Pemeriksanaan 1. Salah anamnesa Diagnosa dan
kehamilan 2. Tertular resiko penyakit melalui penanganan tidak tepat
cairan tubuh pasien Terinfeksi penyakit
menular
2. Pertolongan persalinan 1. Terjadi perdarahan Syok
normal 2. Tertular resiko penyakit melalui Terinfeksi penyakit
cairan tubuh menular
3. Lingkungan yang tercemar sampah Penularan penyakit lebih
medis cepat
3. Penanganan bayi baru 1. Terjadinya asfiksia pada BBL Gagal nafas
lahir 2. Tertular resiko penyakit melalui Terinfeksi penyakit
cairan tubuh pasien menular
3. Lingkungan yang tercemar sampah Penularan penyakit lebih
medis cepat
4. Pelayanan ibu nifas 1. Terjadinya perdarahan Syok
2. tertular resiko penyakit melalui cairan Terinfeksi penyakit
tubuh pasien menular
3. Lingkungan yang tercemar sampah Penularan penyakit lebih
medis cepat
 IDENTIFIKASI RISIKO

Unit : GIZI
Alur Proses : Pelayanan di UP Gizi

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Pelayanan gizi untuk 1.Kelasalah pemberian diit pengguna
pengguna layanan layanan
2.Kesalahan distribusi makanan
pengguna layanan rawat inap
3.Makanan terkontaminasi vektor
penyebar penyakit
4.Tangan terkena pisau, pecahan gelas
atau piring
Ketidaktepatan terapi,
ketidaktepatan asuhan gizi
Ketidaktepatan terapi,
ketidaktepatan asuhan gizi
Pengguna layanan dapat
terkena penyakit menular
dari vektor penyebab
penyakit
Terluka
 IDENTIFIKASI RISIKO

Program : IMUNISASI
Alur Proses : Pelayanan Imunisasi

No. KEGIATAN RISIKO AKIBAT

1. Pemberian Imunisasi BIAS - Sewaktu BIAS ada siswa -Siswa syok
yg tidak makan
2. Pemberian Imunisasi BIAS -Siswa tidak masuk -Siswa tidak terimunisasi
sekolah BIAS dan sasaran tidak
tercapai
3. Pemberian Imunisasi BIAS -Sewaktu BIAS ada siswa -Siswa tidak faham
menangis karena takut tentang penting nya
Imunisasi BIAS
4. Kartu Identitas Vaksin Lupa membawa kartu Salah identifikasi
identitas vaksin sehingga tidak bisa di
pcare
5. Pemadaman Listrik Suhu ruang vaksin tidak Vaksin bisa rusak
stabil