Kepada Yth :
Ibu Bupati Purwakarta
Di
Tempat
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas kehadiran dan kesediaan Ibu kami ucapkan
terima kasih
Mengetahui
Hj. EMA NURHAYATI, S.Kep., Ners H. HARIS RIDWANSYAH, S.Kep., Ners., MM.Kes