K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN

MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Rawat Inap Bedah Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April Disetujui oleh:
2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian Keparahan Probalilitas Tingkat
Dampak kesehatan, yg sudah ada kejadian Risiko
kerugian material

1. Memasang Infus Biologi Tertusuk Jarum APD,SOP

H 4 3

Memindahkan
Pasien Ergonomik LBP SOP M 3 2
2.
Memberikan
Fisika Obat-obatan
threrapi obat
3.

Melakukan Biologi Cairan tubuh APD,SOP H 4 3

perawatan luka pasien

4.
Membersihkan Cairan tubuh H 4 3
5. peralatan Biologi pasien APD

perawatan luka
 Membersihkan Penularan H 4 3
6. alkes Biologi penyakit APD,SOP

Aktivitas Harian Psikososial Beban Kerja H 4 3

7. SOP
H 4 3
Fisika Bising Suara -

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi
M = Moderate Risk terjadi/moderate besar

L = Low Risk 2 = Kecil kemungkinan

terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
SIKO
A) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
DESKRPSI
Pengendalia Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan PENGENDALIAN
n tambahan Risiko Lanjut Oleh TAMBAHAN

SOP K3RS Pengaturan Shift

L 1 2 Kerja,Meningkatkan
kompetensi SDM
Pengadaan alat bantu
L 1 1 angkat pasien,dan
meningkatkan
SOP K3RS kompetensi petugas
Pengaturan Shift Kerja,
Meningkatkan
kompetensi SDM

Pengadaan tempat
khusus untuk
pembuangan limbah
L 1 2 cair medis pasien (spoel
hook), Pengaturan Shift
Kerja, Meningkatkan
kompetensi SDM

SOP K3RS
L 1 1 Meningkatkan
SOP K3RS kompetensi SDM
 Pemisaha L 1 1 Pengadaan alat baru
n K3RS

Alat Alkes

Pengajuan
L 1 1 penambahan karyawan
sesuai dengan tupoksi
Pengatura Managem
n Shift en
L 2 2 Pengajuan APD
SOP K3RS tambahan

konsekuensi
Probalilitas kejadian
1 2 3

materi kecil

5 M M E
cukup materi sedang
4 L M H
atian, kerugian materi
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

PENERAPAN Risiko

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1

Setiap Kegiatan L 1 1

Setiap Kegiatan L 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Instalasi Gizi Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Disetujui oleh:
Berikutnya: 7 April 2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko Pen

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d. 3a
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Pengendalia Keparahan Probalilitas Tingkat Pengendalia
Kecelakaan, n yg sudah kejadian Risiko n tambahan
Dampak ada
kesehatan,
kerugian
material

1. Mengambil bahan Ergonomik Gerak

baku masak berulang
Pembagia
SOP M 2 3
n Shift

SOP H 3 3 APD
Bahaya
Fisika Gravitasi
( lantai
licin )

SOP M 2 3 SOP
Menu diet tidak
2. sesuai Psikososial Komplain

penamba
Memasak diet Bising M 2 3
han APD
3. makanan Fisik suara
 penamba
Temperat APD M 2 3
han APD
ur Dapur
Mengantarkan Gerak pembagia
SOP M 2 3
4. makanan Ergonomik berulang n tugas
training
SOP L 2 2 service
Psikososial Komplain excelent

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi

H = High Risk
terjadi/likely sedang
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian
M = Moderate Risk
terjadi/moderate materi besar

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ELATAN

RM
h Sakit

Pengendalian Risiko Pengendalian

3b 3c 3d 3e 3f
Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI Keparahan
WAKTU
Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
PENERAPAN
TAMBAHAN

L 1 2 K3RS Pengaturan Shift L

Setiap Hari
Kerja

Pengadaan APD
L 1 1 K3RS sesuai dengan Setiap Hari L
kebutuhan

L 1 2

Pemahaman isi
L 1 1 K3RS SOP dan L
Setiap Hari
peningkatan mutu
SDM

Ahli Gizi

L 1 1 K3RS
Setiap L
Pengadaan APD
Kegiatan
 Setiap L
Pengadaan APD
Kegiatan
L 1 1 K3RS

L 1 1 K3RS Pengaturan Shift L

Setiap Hari
Kerja

L 1 1 K3RS Mengadakan Setiap L

pelatihan Kegiatan

Managem
en

konsekuensi
Probalilitas kejadian
1 2 3

5 M M E

4 L M H

3 L M H

2 L L M

1 L L M
Pengendalian Risiko

Probabilitas Tingkat Keterangan

Risiko

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang OK Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April Disetujui oleh:
2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat
Kecelakaan, sudah ada kejadian Risiko
Dampak
kesehatan,
kerugian material

1. Melakukan Tertusuk jarum APD

pembiusan Biologi H 3 3

M 3 2
Kimia Gas Anastesi APD
Steril alat/Cuci M 3 2
2. Alat instrumen Kimia Uap Alkohol APD
Disinfektan
resiko tertular H 3 3
3. Asisten Operasi Biologi Hep APD
tumpahan
darah

L 2 2
Mendorong
4. Pasien Fisika Terjatuh Administrasi

M 2 3
Operator
5. Operasi Ergonomik Posisi statis Administrasi
 M 3 3
Memindahkan
6. pasien Fisika LBP Administrasi

L 2 2
7. Aktifitas Harian Psikososial Beban kerja Administrasi

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
NG SELATAN
SIKO
A) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI
tambahan Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
TAMBAHAN

Perancangan K3RS
Jarum L 1 2
Perancangan
Jarum L 1 2
K3RS
Pemahaman isi
Edukasi L 1 1 SOP serta
penggunaan K3RS kelengkapan APD
sebelum ke pasien

L 1 2
Perancangan K3RS

Edukasi

L 1 1 Pengadaan alat
baru
Alat bantu
tambahan K3RS

L 2 2
Alat bantu
tambahan K3RS
 Pengadaan alat
bantu
L 2 2 tambahan,dan
meningkatkan
Alat bantu kompetensi
tambahan K3RS petugas
Pengaturan Shift
L 1 1 Kerja,
Pembagian Meningkatkan
Shift K3RS kompetensi SDM

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

ri kecil

5 M M E
up materi sedang
4 L M H
n, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

Risiko
PENERAPAN

L 1 1

Setiap Hari

Setiap Kegiatan L 1 1
Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang Anak,NICU,PICU,VK,Nifas Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April Disetujui oleh:
2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat
Kecelakaan, sudah ada kejadian Risiko
Dampak
kesehatan,
kerugian material

1. Memasang Infus Biologi tertusuk jarum SOP APD &

SOP
Penyuntikan
aman H 3 3

Memberikan therapi H 3 3
2. obat Biologi tertular TBC SOP APD

H 3 3

terkena
3. Membersihkan bed Kimia disinfektan APD
terkena obat M 3 2
4. Memberikan obat Kimia anastesi APD

Membersihkan terkena M 3 2
5. Alkes Kimia disinfektan APD
Resiko M 2 3
6. jatuh,tersandung Fisika Jatuh
 M 2 3
Jam dan beban
7. Aktifitas Harian Psikososial kerja Administrasi

L 1 2
8. Aktifitas Harian Fisika Kebisingan

( berdekatan
dengan lokasi
proyek ) Tersengat listrik
Memindahkan M 2 3
9. Pasien Ergonomik LBP Administrasi

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI
tambahan Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
TAMBAHAN

Perancangan K3RS
Pemahaman isi
L 1 2 SOP serta
kelengkapan APD
sebelum ke
Perancangan pasien
L 1 1
K3RS

Pengadaan alat
L 1 1 bantu angkat
pasien,dan
meningkatkan
kompetensi
penambahan APD K3RS petugas
L 1 1
penambahan APD K3RS

L 1 1 Meningkatkan
Edukasi cara kompetensi SDM
pembersihan K3RS
L 1 1
K3RS
 Pengaturan Shift
L 1 1 Kerja,Meningkatk
Pengaturan shift an kompetensi
kerja K3RS SDM

managem
en
L 1 1
penambahan APD K3RS

Pengajuan APD
tambahan
L 1 1
penambahan APD K3RS

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

eri kecil

5 M M E
kup materi sedang
4 L M H
n, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

Risiko
PENERAPAN

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1
 Setiap Hari L 1 1

Setiap Kegiatan L 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPJ Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April Disetujui oleh:
2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalia Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, n yg sudah kejadian
kerugian material ada

1. Membersihkan Ergonomik posisi statis SOP

Jenazah L 2

Memberikan formalin terkena cairan L 1

2. jenazah Kimia formalin APD
Membersihkan terpapar M 2
3. Ruangan Kimia disinfektan APD
L 2
4. Mengangkat Jenazah Ergonomik salah posisi SOP

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian mater
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
 ANGERANG SELATAN
EMEN RESIKO
MENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:

si Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian tambahan Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko Risiko Lanjut Oleh

penambahan APD Penunjan

2 L 1 1 g
penambahan APD
2 L 1 1 Penunjan
g
penambahan APD
3 L 1 1 Penunjan
g
penambahan alat
2 bantu L 1 1 Penunjan
g

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

a, kerugian materi kecil

5 M M E
3K, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
, cacat, kematian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIA
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
N TAMBAHAN
Risiko

Pengajuan
penambahan Setiap Kegiatan 1 1 1
APD
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: RM,Pendaftaran,Admin Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April 2022 Disetujui oleh:

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian
kerugian material

1. Mengambil Fisika terkena debu masker

berkas RM
L 2

Ergonomik tertimpa berkas ADM M 2

Memindahkan M 2
2. berkas Fisika jatuh tersandung rak berkas
Melakukan L 2
3. pendaftaran Psikososial Beban kerja SOP
pasien Understaffing

Membuat data M 2
4. pendaftaran Ergonomik posisi statis ADM

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
 2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
MEN RESIKO
ENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:

isiko Pengendalian Risiko

DESKRPSI
2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
PENGENDALIA
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan N TAMBAHAN
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

APD
Perlu nya
2 L 1 1 RM pengajuan
pengadaan APD

3 SOP L 1 1 K3RS
penataan ulang Penambahan
3 L 1 1 K3RS SOP

Pembagian shift
2 L 1 1 RM

Pengaturan Shift
Kerja
3 L 1 1 RM
pembagian kerja

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

an materi kecil

5 M M E
ugian cukup materi sedang
4 L M H
kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Hari 1 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang Rawat Jalan Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 Disetujui oleh:
April 2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalia Keparahan Probalilitas Tingkat
Dampak kesehatan, n yg sudah kejadian Risiko
kerugian material ada

1. Bersampingan Fisik Bissing

dengan lokasi M 2 3

M 2 3
proyek Getaran
L 2 2
Debu APD
L 2 2
Panas APD

M 2 3

Pemeriksaan
2. Rontgen Fisik Radiasi XRAY SOP,APD
L 2 3
3. Admision poli Ergonomik Posisi statis SOP

L 2 3
Psikososial Komplain SOP
Beban kerja

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besa
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
IRA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan PENGENDALI
tambahan Risiko Lanjut Oleh AN
TAMBAHAN

pengajuan APD K3RS

L 1 1
pengajuan
tambahan APD L 1 1
K3RS Pengajuan
pengajuan APD
tambahan APD L 1 1
K3RS
pengajuan
tambahan APD L 1 1
K3RS

Pemahaman isi
SOP dan
edukasi
tentang bahaya
L 1 1
radiasi

SOP K3RS
Pembagian shift L 1 1
kerja K3RS
Pengaturan
Manajem Shift Kerja
en

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
 materi kecil

5 M M E
n cukup materi sedang
4 L M H
matian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

PENERAPAN Risiko

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Hari 1 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: CSSD Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April Disetujui oleh:
2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalia Keparahan Probalilitas Tingkat
Dampak kesehatan, n yg sudah kejadian Risiko
kerugian material ada

1. Menyalakan Fisika Bising APD

/mengoperasikan
M 2 3

M 2 3
mesin sterilisator Suhu Panas APD

L 2 2
Tersetrum listrik APD

M 3 2

tersandung alat APD

H 2 3
2. Membersihkan alat Kimia terkena larutan APD
disinfektan
L 2 2
solvent hingga luka APD

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi
M = Moderate Risk
terjadi/moderate besar

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
HIRA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:

Pengendalian Risiko
DESKRPSI
3a 3b 3c 3d 3e 3f
PENGENDALIAN
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan TAMBAHAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh

APD K3RS Pengajuan APD

sesuai dengan
kebutuhan
L 1 1

L 1 1
K3RS

L 1 1 Pengadaan APD
sepatu safety K3RS

Pengecekan
L 1 1 pemasangan jalur
kabel
perapihan K3RS
L 2 2 Pengadaan APD
APD K3RS

L 1 1
K3RS

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
 materi kecil

5 M M E
n cukup materi sedang
4 L M H
matian, kerugian materi
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Kegiatan 1 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Laboratorium Jenis Industri: Rumah Sak

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April 2022 Disetujui oleh:

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg sudah Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, ada kejadian
kerugian material

1. Mengerjakan/ Fisika tersetrum listrik Administrasi

mengoperasikan
L 2
alat

M 3
2. Banyak kabel alat2 Fisika tersandung Administrasi
Membersihkan M 3
3. alat2 Kimia terkena disinfektan APD
Mencampurkan L 2
4. reagen Kimia terkena zat kimia APD
H 3
5. Mengambil darah Biologi tertusuk jarum APD
Memeriksa sampel H 3
6. dahak Biologi tertular,TBC APD
7. Aktifitas harian Psikososial beban kerja Administrasi L 2
understaffing

Memeriksa sampel L 2
8. pasien pada Ergonomik Posisi statis Administrasi
alat secara terus
menerus
Pengambilan L 2
9. spesmen Ergonomik resiko LBP Administrasi

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan terjadi/almost

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
certain

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi b

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
NGERANG SELATAN
EN RESIKO
T (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:

siko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

penataan ulang K3RS

kabel
2 L 1 1

penataan ulang
2 kabel L 1 1
K3RS

2 L 1 1
APD K3RS

2 L 1 1
APD K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
2 Pembagian shift L 1 1 lab

2 L 1 1
Pembagian shift lab

2 L 1 1
Pembagian shift lab

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
 Probalilitas kejadian
1 2 3

n materi kecil

5 M M E
ian cukup materi sedang
4 L M H
ematian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko

Mengevaluasi
penataan jalur Setiap Kegiatan 1 1 1
kabel

Pengajuan 1 1 1
Setiap Hari
Penambahan APD

Pemahaman Setiap Hari 1 1 1

tentang isi SOP

Pengaturan Shift
Kerja,Meningkatkan Setiap Hari 1 1 1
kompetensi SDM
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Farmasi Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April Disetujui oleh:
2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian Risiko
kerugian material

1. Mengoperasika Fisika tersetrum APD

n alat L 2 2

L 2 2
Memindahkan
2. barang Fisika tersandung Administrasi

H 3 3
terkena
3. Meracik obat Kimia disinfektan APD

obat2an
sitotoxic dan

zat solvent
L 2 2
4. Aktifitas harian Psikososial Beban kerja Administrasi
Understaffing
Mengambil L 2 2
5. obat ke depo Ergonomik Gerak berulang Administrasi
 atau gudang
obat

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan PENGENDALIAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh TAMBAHAN

perapihan Penyusunan jalur

kabel L 1 1 farmasi
kabel

pembagian Pengaturan
L 1 1 farmasi Pembagian Shift
shift
Kerja

Pengajuan
APD L 2 2 FK3RS Pengadaan APD
tambahan

pembagian
L 1 1 farmasi
shift
Pengaturan
Pembagian Shift
Kerja
pembagian
L 1 1 farmasi
jadwal
 pemindahan
obat

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

eri kecil

5 M M E
kup materi sedang
4 L M H
an, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

PENERAPAN Risiko

Setiap Kegiatan
1 1

Setiap Hari

1 1 1

Setiap Hari

1 1 1

Setiap Hari 1 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Radiologi Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 07 April 2022 Disetujui oleh:

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.

No Aktifitas Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat

Pekerjaan Dampak kesehatan, sudah ada kejadian Risiko
kerugian material

1. Melakukan Fisika terpapar radiasi APD

foto rontgen

H 3 3

M 2 3
Memindahkan
2. pasien Ergonomik posisi statis Administrasi

L 1 2

3. Aktifitas harian Psikososial komplain Administrasi

Mengangkat M 2 3
4. film rontgen Fisika tertimpa APD
Memindahkan tumpahan L 2 2
5. cairan Kimia cairan APD

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
NG SELATAN
IKO
) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:

DESKRPSI
PENGENDALIAN
TAMBAHAN
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f

Pengendalia Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan

n tambahan Risiko Lanjut Oleh

APD K3RS

Penambahan APD
L 1 1
sesuai kebutuhan

SOP
Pemahaman
L 1 1
tentang SOP
K3RS

Meningkatkan
L 1 1
kompetensi SDM
edukasi K3RS
L 1 1 Pemahaman
SOP K3RS tentang SOP

L 1 1 Penambahan APD
APD K3RS sesuai kebutuhan

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
ecil

5 M M E
materi sedang
4 L M H
erugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 WAKTU
PENERAPAN
Pengendalian Risiko

Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

Risiko

Setiap Kegiatan

1 1 1

Setiap Hari

1 1 1

Setiap Hari

1 1 1

Setiap Hari
1 1 1

Setiap Kegiatan
1 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPSRS Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tinjau Ulang Berikutnya: 07 April 2022 Disetujui oleh:

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian
kerugian material

1. Melakukan pengelasan Fisika Suhu panas APD

M 2

M 2
Radiasi

M 2
Memperbaiki instalasi
2. listrik Fisika kesetrum APD

M 2
3. Memperbaiki alat RS Fisika Bising SOP,APD

Memindahkan tabung M 2
4. oksigen Fisika Tertimpa APD
Terjepit SOP,APD L 1

H 3
5. Memperbaiki WC Biologi tertular tbc APD

M 2
6. Perbaikan Alkes Fisika Konsleting APD
Psikososia M 2
7. Aktifitas Pekerjaan l Beban kerja SOP
 PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi be
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
 ANGERANG SELATAN
EMEN RESIKO
MENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:

Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

Administrasi K3RS
L 2 2
3
Penambahan
APD
3 L 2 3 K3RS

3 L 1 2
penambahan
APD K3RS

3 L 1 1
penambahan
APD K3RS

3 L 1 1
training safety K3RS
2 training safety L 1 1 K3RS

3 L 2 2
penambahan
APD K3RS

3 L 1 2
SOP K3RS
3 L 1 1
pembagian shift K3RS
 Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

rugian materi kecil

5 M M E
kerugian cukup materi sedang
4 L M H
cat, kematian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
PENGENDALIA
PENERAPAN Risiko
N TAMBAHAN

Penjadwalan
Setiap
pemeliharaan
Kegiatan
secara berkala 1 1 1

Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan

Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1

Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Penambahan
SOP sesuai Setiap
dengan Kegiatan
kebutuhan 1 1 1
Pengaturan Shift
Setiap Hari
Kerja
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPD Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 06 Januari 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 7 April Disetujui oleh:
2022

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, yg sudah ada kejadian
kerugian material

1. Biologi Tertusuk Jarum APD,SOP

Memasang Infus H 2

Memindahkan Ergonomik LBP M 3

Pasien
2. SOP
Memberikan therapi
obat Fisika
3. Obat-obatan

Melakukan
perawatan luka Biologi M 2
Cairan tubuh
4. pasien APD,SOP
Membersihkan Cairan tubuh
peralatan Biologi H 3
5. pasien APD
perawatan luka Biologi Penularan H 3
6. penyakit APD

Membersihkan alkes Biologi Penularan H 3

7. penyakit APD,SOP
Aktivitas Harian Psikososial M 2
8. Beban Kerja SOP

Fisika M 2
Bising Suara -
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi
M = Moderate Risk
terjadi/moderate besar

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
 NGERANG SELATAN
MEN RESIKO
NT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:

i Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

L 1 2
3 SOP K3RS

2 SOP L 1 1 K3RS

3 SOP L 1 2 K3RS

3 SOP L 1 1 K3RS

3 SOP L 1 2 K3RS

Pemisahan
3 Alat L 1 1 K3RS
Kesehatan
Pengaturan Managem
3 L 1 1
Shift en

3 SOP L 2 2 K3RS
 1 2 3

kerugian materi kecil

5 M M E
, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
acat, kematian, kerugian materi
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko

Pengaturan Shift
Kerja,Meningkatkan Setiap Hari
kompetensi SDM 1 1 1
Pengadaan alat bantu
angkat pasien,dan
Setiap Hari
meningkatkan kompetensi
petugas 1 1 1
Pengaturan Shift Kerja,
Meningkatkan kompetensi Setiap Hari
SDM
Pengadaan tempat khusus
untuk pembuangan limbah
cair medis pasien (spoel
Setiap Hari
hook), Pengaturan Shift
Kerja, Meningkatkan
kompetensi SDM 1 1 1
Meningkatkan kompetensi
Setiap Hari
SDM 1 1 1

Pengadaan alat baru Setiap Kegiatan

1 1 1

Pengajuan penambahan
karyawan sesuai dengan Setiap Kegiatan
tupoksi 1 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Instalasi Kesling Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: Disetujui oleh:

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalia Keparahan Probalilitas Tingkat
Dampak kesehatan, n yg sudah kejadian Risiko
kerugian material ada

Pemilahan/
1 Pengangkutan Mekanik Tertusuk Jarum APD M 3 2
Limbah Medis

2 Mengepel lantai Mekanik Terpeleset/ Jatuh SOP M 4 3

Pemilahan/
Terpercik Cairan
3 Pengangkutan Limbah RS APD H 4 2
Kimia/ Limbah
Limbah Medis

Melakukan
4 Mekanik Tercebur di IPAL SOP H 3 2
Pengawasan IPAL

Membersihkan
5 Listrik Tersengat Listrik APD H 3 3
ruang Panel

Pemilahan/
Terkena penyakit/
6 Pengangkutan Biologis APD H 4 3
virus
Limbah Medis

Membersihkan Administr
7 bagian sela2 pintu/ Mekanik Terjepit H 3 2
asi
jendela,
 Konsleting/
8 Melakukan Listrik Kebakaran APD H 4 3
Pengawasan IPAL
instalasi IPAL

Salah Posisi pada

Sakit punggung/
saat pengangkutan
pinggang, bahu
9 limbah/ melakukan Ergonomi SOP M 3 2
dan leher menjadi
pekerjaan kaku
pembersihan

Sakit punggung/
terlalu lama duduk pinggang, bahu
10 Ergonomi SOP M 3 2
di depan komputer dan leher menjadi
kaku

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi bes
terjadi/moderate

L = Low Risk 2 = Kecil kemungkinan

terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
IRA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:

Pengendalian Risiko
DESKRPSI
3a 3b 3c 3d 3e 3f
PENGENDALIAN
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan TAMBAHAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh

L 1 1
Edukasi membuang
Edukasi K3RS, PPI needle stick yg
benar

Rambu bahaya
Penambahan tegangan tinggi dan
L 1 1 K3RS
Rambu tercebur ke dalam
kolam

Kabid Edukasi mengenai

Penambahan APD M 2 1 mengangkut yg
Jang
benar

Penambahan Edukasi Posisi yg

L 1 1 K3RS
Rambu baik dalam bekerja

Penambahan
L 1 1 K3RS
Rambu

Rekayasa Ka. Inst

L 1 1
Administrasi Kesling

Penambahan
M 2 1 K3RS
Rambu
 Edukasi dan
Penambahan L 1 1 K3RS
Rambu

Edukasi Manual
L 1 1 K3RS
Handling

Edukasi Ergonomi
L 1 1 K3RS
Kerja

konsekuensi
Probalilitas kejadian
1 2 3

materi kecil

5 M M E
n cukup materi sedang
4 L M H
matian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko

Setiap L 1 1
Kegiatan

Tentative L 1 1

Setiap L 1 1
Kegiatan

Setiap Hari L 1 1