POKJA ELEMEN

TKRS 3 Direktur menunjuk

pimpinan rumah sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi
dalam persyaratan jabatan
yang telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya.

TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif

antara unit klinis dan antara unit klinis dan dengan manajemen, antara

PPA dengan pasien dan keluarga serta antara staf PPA telah telaksana

TKRS 9 Kepala unit kerja diangkat

sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang
ditetapkan

Kepala unit kerja menyusun

pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses
bisnis di unit kerja

Kepala unit kerja menyusun

program kerja yang
termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
setiap tahun.
 Kepala unit kerja
mengusulkan kebutuhan
sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis,
teknologi informasi dan
sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga.

Kepala unit kerja telah

melakukan koordinasi dan
integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan

TKRS 10 Kepala unit klinis/non klinis

melakukan pengukuran
INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan
oleh unitnya

Kepala unit klinis/non klinis

melakukan pengukuran
IMP-RS

Kepala unit klinis /non

klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit
untuk mengurangi variasi
dan memperbaiki proses
dalam unitnya

Kepala unit klinis /non

klinis memilih prioritas
perbaikan yang baru bila
perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun
DATA DAN BUKTI TELUSUR
-SK Ka. Instalasi/Ka. Unit
-Uraian tugas Ka. Unit

-Dokumen bukti rapat unit klinis dan non klinis.

-Dokumen bukti edukasi
antara PPA dengan pasien dan keluarga
pasien (pada RM
Edukasi).

-Dokumen bukti
komunikasi efektif
antara staf klinis pada
RM

Dokumen bukti kualifikasi

sesuai persyaratan jabatan
pada file kepegawaian setiap
unit / kepala departemen
pelayanan dan koordinator
pelayanan / kepala
departemen

Dokumen bukti setiap

kepala instalasi / unit telah
mempunyai pedoman
pelayanan, SPO, pedoman
pengorganisasian sesuai
proses bisnis unit kerja

Dokumen bukti program

kerja setiap instalasi / unit
kerja termasuk didalamnya
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasienn
serta manajemen risiko unit
kerj
Dokumen bukti setiap
instalasi / unit kerja telah
mempunyai program kerja /
usulan usulan untuk
memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan,
teknologi informasi serta
sumber daya lainnya.

Dokumen rapat koordinasi

dan integrasi diantara unit
layanan dan dalam layanan
itu sendiri

Dokumen bukti
pengukuran INM yang
sesuai dengan pelayanan
yg diberikan, serta
observasi.

Dokumen pengukuran
IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yg diberikan
unitnya,

Dokumen bukti pengukuran

IMP-Unit untuk
mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam
unitnya.

Dokumen bukti pemilihan

IMP Unit yang baru bila
perbaikan yang sebelumnya
sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 tahun oleh
kepala unit kerja klinis
maupun nonklinis
 POKJA BUKTI/DATA DUKUNG PENANGGUNGJAWAB ADA/TIDAK

TKRS 3 SK Unit Ade

Pedoman Pelayanan, Pengorganisasian, Program
TKRS 9 Ade
dan SPO
Indikator Mutu Unit (Rapat Ruangan)
TKRS 10 Ade
Bukti pengukuran IMU, IMP, INM
TKSR 11 OPPE Semua PPA Ade
TKRS 14 Daftar Manajemen Resiko Ade
PKPO 3.2 Troli Emergency Fira
PKPO 4 Rekonsiliasi Obat di Rekam Medis Fira -
Penyerahan Obat (wawancara ke pasien dan Kel
PKPO 5 Fira tidak selalu di isi
Pasien)
Identifikasi Pasien (saat penyerahan Obat)
PKPO 6 Fira per hari
Wawancara
KPS 1 SK KA. UNIT Winda Komite
KPS 2 Uraian Tugas Semua Petugas Winda Komite
KPS 4, 11, 13, 14, 17,
SPK RKK PPA Winda -
18
KPS 12, 16, 19 OPPE Winda
- Bukti Komute Mutu datang ke Unit (Buku
PMKP 2 Tamu) Bu Butet √
'-Laporan Insiden
PMKP 3 IM-UNIT, IMP Bu Butet -
PMKP 11 Form risk register unit Bu Butet √
PPI 3 Regulasi PPI Ria -
PPI 4 SIMULASI HH, PENGGUNAAN APD Ria
PPI 2, 11 Demontrasi Hand Hygien Ria
PPI 5 SPO Pembersihan Lingkungan (Demo spil kit) Ria
MRMIK Kelengkapan Status Wika Keperawatan
KE 1, 4, 5 Form Edukasi Bu Nyaik
KE 2 Daftar Faskes Rujukan Bu Nyaik
KE 3 Pengkajian Awal Keperawatan Ranap Bu Nyaik

Sertifikat Komunikasi Efektif

KE 7 Bu Nyaik
form edukasi (Pemberi dan Penerima Edukasi)
HPK 1 SPO Wika
HPK 1.2 Pengkajian Awal Keperawatan Ranap Wika
HPK 1.3 Pengkajian Awal Keperawatan Ranap Wika
HPK 1.4 SPO Penyimpanan Barang Berharga Pasien Wika
SECOND OPINION, Inform concent, General
HPK 2 Wika
Concent, Penolakan
HPK 2.2 Form Pengkajian Nyeri Wika -
HPK 3 SPO Pengaduan Wika
- Pengkajian Awal
HPK 4 - Interview ke pasien apakah dijelaskan ada dr Wika
residen atau koas
HPK 4.1, 4.2 Inform Concent ditandatangani lengkap Wika
SKP 1 Demontrasi Identifikasi Pasien Bu Nyaik
Bukti TBAK di CPPT (Pelaporan Nilai kritis
SKP 2 Bu Nyaik
dll)
Serah terima antar Bidan di CPPT pakai
Bu Nyaik
Handover
SKP 3.1 SPO Protokol Koreksi Bu Nyaik
SKP 4 Form Penandaan Operasi Gynekologi Bu Nyaik
SKP 5 Demo HH Bu Nyaik
Form Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang
SKP 6, 6.1 Bu Nyaik
Risiko Jatuh

PP 1, 1.1 Pengkajian Awal Keperawatan dan medis Fira

Skrinning Gizi, Resiko jatuh di form pengkajian
PP 1.2 Fira
awal
PP 1.3 Form Populasi khusus Fira
PP 2 CPPT pershift dan verif DPJP setiap hari Fira
PP 3 Sertifikat Pelatihan POCT di file ruangan Fira
PP 3.5 Form Permintaan Darah Fira

PAP 1, 1.1 CPPT Bu Nyaik √

PAP 1.2 Rencana Asuhan dan CPPT Bu Nyaik -
PAP 2 PPK dan CP Resti Bu Nyaik √
PAP 2.3 Pelatihan EWS Bu Nyaik -
PAP 2.4 Sertifikan BHD di file petugas Bu Nyaik -
PAP 4 Form Edukasi (ttg Pengkajian Nyeri) Bu Nyaik √

1. SK Tim Ponek
2. Program Kerja
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan bayi
PN 1 baru lahir, Winda
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.

1. Tim KB
PN 5 Winda
2. Program dan Evaluasi KB
CCTV, tanda pengenal karyawan, tanda
MFK 4 Ria
penunggu
MFK 5 Spillkit (simulassi dan ketersediaan) Ria
MFK 6 APAR (Simulasi dan ketersediaan) Ria
MFK 7 Kalibrasi alat dan Pemeliharaan Ria

Rekomendasi:
POKJA BUKTI/DATA DUKUNG ADA/TIDAK
SPK
RKK
KPS SK KA. UNIT -
URAIAN KA UNIT -
OPPE Komite
RISK REGISTER -
CEK CCTV √
RISK REGSTER B3 -
MFK KALIBRASI ALAT √
KARTU PEMELIHARAAN ALAT MEDIS √
BUKTI PERBAIKAN √
KETERSEDIAAN AIR √
BUKTI PELAPORAN IMN √
IMP-UNIT -
PMKP PROGRAM KERJA KARU √
BUKTI RAPAT RUANGAN √
BUKTI PELAPORAN INSIDEN √
BUKU TAMU BUKTI SUPEVISI IPCN -
SIMULASI HH, PENGGUNAAN APD Perlu di ulang
PEMBERSIHAN ALAT DI RUANGAN sosialisasi lagi
OBSERVASI RUANG PENYIMPANAN ALAT perhatikan 5 R
PPI
BLANGKO SURVEILANCE √
PEMBERSIHAN DAN DESINFEKSI sosialisasi lagi
PENGELOLAAN LINEN √
RUANG ISOLASI √
SUPEVISI TROLI EMERGENCY di cek lagi
SOP PEMAKAIAN TROLI EMERGENCY -
BUKU PEMAIAKAIAN TROLLI EMERGENCY tidak selalui di isi
OBERVASI TROLLI EMERGENCI per hari
DOKUMEN DAFTAR OBAT EMEGENCY √
PKPO
LABEL BUD tidak ada obat yang butuh BUD
inteview double check high alert √
LABEL HIGH ALERT √
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT √
PENYIMPANAN LASA √
 BANNER HAK PASIEN √
PREFERENSI PASIEN UNTUK PRIVASI -
BUKTI BIMBINGAN ROHANI -
CARA PENITIPAN HARTA BENDA (SOP) -
REKAM MEDIS BUKTI EDUKASI KELUARGA tidak lengkap
HPK SECOND OPINION -
BLANGKO DNR √
REKAM MEDIS PENGKAJIAN NYERI DAN TATALAKSANA √
SPO PENYELESAIAN KONFLIK -
GENEREL/INFORMED CONSENT √
PENJELASAN AKAN ADA PESERTA DIDIK -
PAB SPK RKK SPAN -
INFORMED CONSENT UNTUK PROSEDUR SEDASI tidak lengkap
KE
DOKUMEN REKAM MEDIS FORM EDUKASI tidak lengkap
SKRINING NYERI, SKRINING JATUH √
FORM A&B KELOLAAN MPP -
BUKTI TRANSFER √
AKP
FORM PENOLAKAN √
FORM RUJUKAN √
ALUR RUJUKAN
JADWAL RONDE MULTIDISIPLIN -
PENGISIAN FORM LAPORAN ICU tidak lengkap
IDENTIFIKASI RESIKO VAP -
FORM EWS √
JADWAL CODE BLUE -
PAP
EMERGENCY KIT √
BUKTI PEMANTAUAN GIZI -
EDUKASI NYERI -
PENGKAJIAN AWAL NYERI DAN TATALAKSANA √
FORM ASUHAN AKHIR KEHIDUPAN -
PENGKAJIAN AWAL, SKRINING √
DIAGNOSA MEDIS, DIAGNOSA KEPERAWATAN -
PP
PENGKAJIAN ULANG √
PEAYANAN POCT √
IDENTIFIKASI PASIEN √
KOMUNIKASI EFEKTIF √
SKP KEAMANAN OBAT - OBATAN √
PENGURANGAN INFEKSI (HH) di ulang
PENGURANGAN RESIKO JATUH √

Rekomendasi:
- Lengkapi SPK dan RKK dokter ICU, SpAn, Perawat
-Lengkapi OPPE
- Diskusi dengan K3RS mengenai Risk Register
-Hubungi IPSRS sosialisasi Barcode alat
-PPI sosialisasi ulang cara pembersihan alat medis dan bed pasien
-Apoteker harus supevisi troli emergency
-Buku Pengambilan obat emergency wajib diisi setiap obat diambil dan di verifikasi oleh apoteker
-Admission harus menjelaskan isi dari general consent
-Lengkapi form edukasi: pasien dan keluarga harus di edukasi mengenai diagnosa dan tatalaksana
-Fungsi MPP tidak jalan di ICU
-Jadwalkan Ronde Multidisiplin
-Form laporan ICU harus diisi lengkap tidak hanya SOAP saja
-PPI sediakan form resiko VAP
-Aktivkan code blue
-Buang daya defibrilator setiap pagi