DAFTAR KEBUTUHAN DOKUMEN OBSERVASI DAN WAWANCARA

BAB PONEK

STANDAR 1

Rumah Sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di Rumah Sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.

EP NO REGULASI RINCIAN/ TENTANG

EP.1 1. Ada Regulasi Rumah Sakit Didalam Renstra dan rencana
Tentang PONEK 24 Jam di RS kerja anggaran RS termasuk
dan ada rencanan kegiatan upaya peningkatan pelayanan
PONEK dalam perencanaan RS PONEK 24 Jam
- Kebijakan pelayanan
PONEK
- Pedoman
pengorganisasian instalasi
- Pedoman pelayanan
instalasi
- Program kerja
- Panduan rujukan PONEK
- Panduan PMK
EP.2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah Bukti rapat penyusunan program
sakit di dalam menyusun kegiatan (direktur hadir)
PONEK

EP NO JENIS DOKUMEN WAWANCARA O SIMULASI

EP.3 1. Daftar jaga :  Ketua/ anggota tim
 PPA di IGD PONEK
 Staf PONEK  KABID
 Jdwl konsulen (SpOG)  KASI YAN
 Staf Ruang Operasi  PPA
 Staf Ruang Bersalin
 Staf Perinatologi
 Staf Adas Manis
EP.4 1.  Bukti pelaksanaan  Ketua/ anggota tim
rujukan PONEK
 Data pasien ponek yang  KASI YAN
dirujuk
 MOU rujukan

EP. 5 1.  Instrumen penilaian  Ketua/ anggota tim

RSSIB PONEK
 Bukti pengisian  KABID
instrument penilaian
EP 6 Ada bukti pelaporan dan analisis imut  Laporan imut dan
analisisnya
STANDAR 1.1

Rumah Sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK

EP NO JENIS DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI

EP 1 Ada bukti terbentuknya tim
PONEK dan program kerjanya
 SK Tim PONEK
 Proker
EP. 2 1. Pelatihan tentang pelayanan  Ketua/ anggota tim
PONEK oleh narasumber yang PONEK
kompeten ( secara berkala)  Kepala diklat
 Sertifikat pelatihan(SpOG,
SpA, dr IGD, Bidan)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan program  Ketua/anggota Tim
tim PONEK PONEK
 Laporan triwulan program
PONEK
EP. 4 Tersedia ruang pelayanan yang  Ketua/ anggota tim  Ruang PONEK IGD
memenuhi persyaratan untuk PONEK  Kamar Bersalin
PONEK :  KASI YAN  Ruang Nifas
 Denah ruangan  Kepala/ Staf ruangan  Perinatologi
 Daftar inventaris, fasilitas  Kamar Operasi
dan sarana ruang pelayanan  Ruang ANC (POLI)
PONEK
 Ruang jaga untuk
Perinatologi
 Ruang jaga untuk VK
 Ruang untuk menyimpan alat
di Adas Manis
 Ruang Isolasi untuk
Perinatologi
 Ruang Diagnostik untuk
Kamar Bersalin

STANDAR 1.2

Rumah Sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI Eksklusif, ,
melaksanakan edukasi dan Perawatan Metode Kangguru pada Bayi Berat Bayi Rendah (BBLR)

EP NO JENIS DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI

EP. 1 Bukti Pelaksanaan Rawat  Ketua/ anggota tim Pelaksanaan
Gabung : PONEK Pelayanan Rawat
- Tertuang di kebijakan  KASI YAN Gabung
PONEK
 Kepala/ Staf
- Tertuang di laporan
ruangan
triwulan
 Pasien /
 keluarga
EP. 2 Bukti Pelaksanaan IMD dan ASI  PPA/ Staf Klinis  Lihat pelaksanaan
Eksklusif:  KASI YAN IMD
- Bukti di catatan  Kepala/ Staf  Lihat edukasi IMD
persalinan RM ruangan dan Asi Eksklusif
- Bukti di form edukasi  Pasien / keluarga  Materi Leaflet IMD
- Leaflet dan ASI Eksklusif
EP. 3 Bukti pelaksanaan edukasi dan  PPA/ Staf Klinis  Lihat pelaksanaan
perawatan metode Kangguru  KASI YAN PMK di
(PMK) pada BBLR perinatologi
 Kepala/ Staf
 Bukti pelaksanaan PMK  Lihat edukasi
di RM pasien (CPPT) ruangan
tentang PMK di
 Bukti pemberian edukasi  Pasien / keluarga RM
PMK di RM  Leaflet tentang
 Materi Edukasi PMK
PMK/leaflet