Giant Cell Tumor of the Calcaneus: A Case Report

Nugroho Sigit Hartanto

Institusi : RSUD Pandan Arang, Boyolali

Abstract
INTRODUCTION: Giant cell tumor (GCT) is benign, locally aggressive tumor that has a
tendency for local recurrence. It usually presents at the ends of long bones. Occurrences at
atypical locations like bones of the feet are rare, seen in <1% of cases. The majority of
cases with GCT present with 20-40 years of age, with <10% above a fifth decade.
PRESENTATION OF CASE: We report a case of GCT of the calcaneus in a 23-year male.
Radiographs and CT showing a large osteolytic lesion with a geographic pattern of bone
destruction, non-sclerotic margins, soap-bubble‘ pattern of trabeculation and a narrow
zone of transition. Not contain calcification or ossification. CT sections through the lesion
demonstrating intact overlying cortex. The histologic diagnosis was GCT of bone
DISCUSSION: GCT has many similarities to the tumor groups that contain giant cells,
including aneurysmal bone cyst, chondroblastoma, and solitary bone cyst , to make the
diagnosis important for the patient's age, the history of the disease preceded by trauma or
previous infections. CT scans or MRI can show fluid-fluid levels, on ABC or SBC.
Chondroblastoma usually with a sclerotic margin and calcifications
CONCLUSION: GCT can mimic or be mimicked by other bening or malignant lesions at
both radiologic evaluation and histologic analysis
Key words: Calcaneus, Giant cell tumor, Osteolytic

PENDAHULUAN

Giant Cell Tumor (tumor sel raksasa) merupakan kelainan tulang yang relatif jarang

ditemukan dengan ciri khas adanya multinucleated giant cells. Tipe tumor ini biasanya

jinak, tetapi mempunyai sifat kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif.

Tumor yang bersifat destruktif ini biasanya ditemukan pada bagian ujung tulang panjang

setelah penutupan epifise, karena itu jarang ditemukan pada usia kurang dari 17 tahun.

GCT pertama kali dlaporkan oleh Cooper pada abad 18 M pada tahun 1940, sebagian

besar pasien berusia 20-40 tahun , hanya 3% kasus timbul pada tulang immature, sulit

dibedakan dengan Aneurysmal one cysts yang sering timbul pada pasien dengan

epiphyseal yang belum menutup.1,2,3,4

 GCT kurang lebih 5% adalah multifocal sering di tangan, sedang yang soliter

predeleksi pada sendi lutut, dan distal end radius. GCT sering terjadi pada tulang

panjang, tetapi dapat juga pada tulang lainnya seperti costa, pelvis, dan calcaneus

meskipun kejadiannya jarang. Pasien dengan GCT yang terjadi pada tulang pedis

cenderung untuk timbul di usia yang lebih muda dibandingkan dengan pada lokasi tulang

yang khas. Sangat sedikit kasus dalam literatur medis di mana beberapa tulang pedis

terlibat. Tulang manus dan pedis adalah lokasi yang jarang dengan prevalensi < 2%. 5,6

Pencitraan radiologis dapat digunakan untuk menunjang diagnosis GCT selain foto

polos, adalah CT Scan, dan MRI, diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi. Gambaran

khas GCT adalah lesi litik dengan batas tegas, non-sclerotic margins, ada zona transisi

yang pendek antara tulang normal dengan yang patologik, biasanya kurang dari 1 cm.

Lesi biasanya eksentrik dan bersifat ekspansif sehingga korteks tulang terlihat menipis

dan menggembung (berbentuk balon), biasanya pada satu sisi permukaan sendi. Tidak

ada reaksi periosteal, dapat ditemukan adanya trabekulasi berbentuk seperti gelembung

sabun (soap bubble appearance).3,7

Terapi sampai saat ini adalah kuretase , kekambuhan lokal setelah kuretase kurang

lebih 50%,7 istilah osteoclastoma sering digunakan pada literatur lama kadang

membingungkan, sebaiknya digunakan istilah Giant cell tumor, GCT adalah 5 sampai 6

kali lebih sering sebagai tumor primer tulang.7

Tujuan laporan kasus ini adalah untuk lebih memahami ciri-ciri khas pada

gambaran radiologisnya sehingga bisa membedakan dengan tumor yang mempunyai

banyak kesamaan dengan GCT. Antara lain Aneurysmal bone cyst, chondroblastoma,

solitary bone cyst, walaupun secara histologis masih ada beberapa tumor yang mirip

dengan GCT tetapi dalam penulisan laporan kasus kali ini kami batasi dengan tiga

pembanding tersebut diatas.

 Seorang pria 23 tahun datang dengan nyeri tumit kanan dan bengkak, rasa nyeri

dirasakan sejak 18 bulan yang lalu. Namun pembengkakan baru muncul 12 bulan lalu.

Tidak ada riwayat trauma maupun jatuh. Pasien sudah berobat ke dokter umum setempat

dan mendapatkan pengobatan konservatif, kemudian pasien dirujuk ke poli ortopedi RS

dan dilakukan pemeriksaan foto polos pedis. Hasil foto pedis menunjukkan lesi osteolitik

di calcaneus dextra (Gambar 1). Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan CT scan dan

menunjukkan adanya lesi osteolitik, batas tegas, ukuran 6,4 cm x 4,5 x 4,6 cm, eksentrik

dan bersifat ekspansif sehingga korteks tulang terlihat menipis dan menggembung,

trabekulasi berbentuk seperti gelembung sabun (soap bubble appearance), margin kortikal

intak (Gambar 2,3 dan 4). Hasil pemeriksaan patologi anatomi, makroskopis menunjukan

bone tumor os calcaneus dextra, lytic berongga-rongga, mikroskopis tampak gambaran

banyak osteoclast berinti multiple, tak tampak sel ganas, kesan: Giant cell tumor

PEMBAHASAN

GCT mempunyai banyak kemiripan dengan golongan tumor yang mengandung sel

sel raksasa (giant cell), antara lain aneurysmal bone cyst, chondroblastoma, solitary

bone cyst dan hyperparathyroid brown tumor, untuk menegakkan diagnosis penting

untuk diketahui umur pasien, riwayat perjalanan penyakit didahului trauma atau infeksi

sebelumnya, dan keluhan seperti nyeri atau sendi yang tidak bisa/sakit jika digerakkan,

tanda –tanda pada tumor yang tampak seperti pembengkaan, kemerahan, teraba keras

atau lunak. Sutton D mengklasifikasikan GCT dalam golongan tumor tulang primer jinak

yang berasal dari jaringan tulang yang mengandung sel-sel raksasa, bersama sama

dengan aneurysmal bone cyst, dan hyperpharathyroid brown tumor, sedang yang ganas

adalah malignant giant sell tumor. Wilfred CG membuat differential diagnosa dengan

Aneurysmal bone cyst, chondroblastoma, dan hyperparathyroidism primary. Karena

banyak kemiripan gambaran klinis maupun gambaran radiologis pada plain foto
sehingga untuk menentukan diagnosis kadang diperlukan tambahan imaging seperti CT

Scan atau MRI. Kadang arteriografi untuk melihat hypervaskularisasinya, adanya fluid-

fluid level, pada ABC atau SBC dengan catatan pasien diposisikan menetap kurang lebih

10 menit supaya matrix dan cairan intra kista terpisah. GCT sering menimbulkan fraktur

patologis, yang pada polo folos bisa tampak gambaran bone formation pada area lusen

sebagai usaha penbentukan tulang baru.4,7,8,9,10

Diagnosis banding GCT adalah aneurysmal bone cyst, conndroblastoma, solitary

bone cyst.11,12

Giant Cell Aneurysmal Condrobalastoma Solitary bone

Tumor Bone Cyst Cyst
Usia 25-40 tahun 10-30 tahun 10-30 tahun 4-10 tahun
Jenis wanita  pria wanita = pria pria  wanita Pria > wanita
kelamin
Lokalisasi ujung tulang vertebra dan epifisis < 20 tahun pada
(subartikuler) epifisis, tulang panjang
di epifisis dan metafisis humerus, femur di
metafisis, (unfused), dan metafisis proximal
bersifat metaepifisis
eksentrik (setelah fusi)
Gambaran soap bubble soap bubble ada bintik-bintik Luscent, batas
radiologis appearance appearance, kalsifikasi tegas,geographic,
dengan/tanpa tepi sklerotik di
Codmann metafisis tidak
triangle & menyebrang
fluid blood epifisial plate,
level periostal R(-)
tunggal,multilokuler
, cortex tipis
expanded

Matrix meneralisasi; matrix mencerminkan suatu material yang dihasilkan oleh sel

tumor , beberapa tumor menghasilkan matrix mineralisasi yang bisa terlihat pada
pemeriksaan radiografi. Matrix kalsikasi seringkali terlihat pada chondroblastoma, baik
7
pada foto polos, terlebih pada CT scan

Brown Tumor pada keadaan hyperparathyroidism juga memberikan gambaran

yang mirip dengan GCT secara radilogik, tetapi biasanya terdapat manifestasi

hiperparatiroidime pada tulang rangka yang lain,. antara lain resorpsi kortikal dan

subperiosteal yang terutama timbul pada tangan di sisi radialis phalanx media dan pada

pucak phalanx distal 11

GCT sangat jarang terjadi di calcaneus. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan

oleh Campanacci dkk. dilaporkan adanya dua kasus di calcaneus dari total 327 kasus

GCT, sedangkan Dahlin melaporkan 4 dari 411 kasus dalam penelitiannya; insidensi

keseluruhan sekitar 1% . 12

Secara klinis GCT hadir dengan gejala yang tidak spesifik seperti pembengkakan

lokal, nyeri, dan rasa panas. Pada pemeriksaan patologi makroskopis, GCT khas berupa

jaringan gelap yang rapuh dan lembut dengan yang terkait area perubahan kistik dan

nekrotik. Secara histologis tumor menunjukkan tipe osteoklastik multinukleat yang khas

sel raksasa dengan nukleus berbentuk bulat ke oval / spindle dan area aktivitas mitosis.

Fitur radiologis GCT biasanya khas, muncul sebagai lesi litik dengan batas tegas, non-

sclerotic margins, ada zona transisi antara tulang normal dengan yang patologik. Lesi

biasanya eksentrik dan bersifat ekspansif sehingga korteks tulang terlihat menipis dan

menggembung (berbentuk balon). Tumor memiliki margin yang tidak jelas dan pada kali

itu mungkin multilocular. Aneurisma bone cyst sekunder atau transformasi maligna

menjadi osteosarcoma, terkadang ditemui. 11

Penanganan GCT sampai saat ini adalah kuretase yang mempunyai angaka

kekambuh kurang lebih 50% . umur kurang lebih 80% umur 18-45 tahun, jarang pada

umur <16 tahun atau >70tahun, dan sangat jarang dibawah 10 tahun.13
KESIMPULAN

GCT adalah tumor jinak yang mempunyai sifat kecenderungan untuk berubah

menjadi ganas dan agresif, paling sering didapat pada dekade ketiga, 80% kasus terjadi

antara 20 dan 50 tahun. Tulang manus dan pedis adalah lokasi yang jarang dengan

prevalensi < 2%. Foto polos kadang sukar dibedakan dengan aneurismal bone cyst,

chondroblastoma , maupun solitary bone cyst. Untuk diagnosis yang tepat, korelasi usia,

gambaran klinis, lokalisasi anatomi, pencitraan lain seperti CT scan atau MRI, dan

evaluasi histologis diperlukan.

 Gambar 1. Foto polos calcaneus dextra menggambarkan tumor pada calcaneus body
sampai tuberositas posterior dengan cortex menipis

Gambar 2
 Gambar 3

Gambar 4
Gambar 2,3 dan 4. CT scan dan menunjukkan adanya lesi osteolitik, batas tegas,
ukuran 6,4 cm x 4,5 x 4,6 cm, eksentrik dan bersifat ekspansif sehingga korteks tulang
terlihat menipis dan menggembung, trabekulasi berbentuk seperti gelembung sabun (soap
bubble appearance), margin kortikal intak
DAFTAR PUSTAKA

1. Wilfred CG., Peh, MD., Giant Cell Tumor Imaging, available at

www.emedicine.medscape.com, Updated: Dec 02, 2015.

2. Purohit S and Pardiwala DN, Imaging of giant cell tumor of bone, Indian Journal
of Orthopaedics, 2007 Apr-Jun; 41(2): 91–96.

3. Corey J. Chakarun, Deborah M. Forrester, Christopher J. Gottsegen, Dakshesh B.

Patel, Eric A. White, Giant Cell Tumor of Bone: Review, Mimics, and New
Developments in Treatment, RadioGraphics, 2013, Vol. 33, No. 1

4. Sutton, D, 1993, Textbook of Radiology and Medical Imaging, 5th ed, Churchill
Livingtsone

5. Dhaval Gotecha, Nitin Bhalerao,Nikhil Gadre, Uday Pote, Giant Cell Tumor of the
Calcaneus: A Case Report, In International Journal of Scientific Study, India, 2015, Vol 3

6. Kamal AF, Wahyudi A, Efendi Z, Kodrat E, Management of Aggressive Giant cell Tumor
of Calcaneus bone: Case Report, In International Journal of surgey case reports, 2016,
Vol. 28: 176-181

7. Stoker DJ, 1997, Bone Tumor (1) : General characteristic Benign Lesion in Grainger and
Allison’s Diagnostic Radiology; A Textbook of Medical Imaging, 3rd ed, Churchill
Livingstone, New York

8. Anonim, Giant Cell Tumor, available at www.bonetumor.org, accessed on August 3rd,

2004.

9. Justin Q, Lorine M, La Gatta and Douglas P. Calcaneal Chondroblastoma with

Secondary Aneurysmal Bone, American Journal of Roentgenology. 2004;182:
130-130

10. Anonim, Aneurysmal Bone Cyst, available at http://chorus.rad.mcw.edu, accessed on

August 7th, 2004

11. Rubbins SL., Kumar, Giant Cell Tumor dalam Buku Ajar Patologi, Edisi 4,
Jakarta, EGC, 1992, Hal : 462

12. Kumar R, Matasar K, Stansberry S, Shirkhoda A, David R, Madewell JE, et al. The
calcaneus: Normal and abnormal. Radiographics 1991;11:415-40.

13. Seider Michael J et all, Giant Cell Tumors of Bone: Treatment with Radiation Therapy,
Radiology 1986; 161:537-540