BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN
Dalam panduan ini yang dimaksud dengan :
1. Pelayanan anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan
oleh dokter spesialis anestesi dalam kerja sama tim meliputi
penilaian pra operatif (pre anestesi), intra anestesi dan pasca
anestesi serta pelayanan lain sesuai bidang anestesi antara
lain terapi intesif, gawat darurat dan penatalaksanaan nyeri.
2. Tim pengelola pelayanan anestesi adalah tim yang dipimpin
oleh dokter spesialis anestesi dengan dokter lain dan perawat
anestesi dan atau perawat yang sudah mendapatkan
pelatihan.
3. Dokter spesialis anestesi yaitu dokter yang telah
menyelesaikan pendidikan program studi spesialis anestesi di
institusi pendidikan yang diakui atau lulusan luar negeri dan
yang telah mendapat Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat
Izin Praktek (SIP).
4. Dokter lain yaitu dokter spesialis lain dan/atau dokter yang
telah mengikuti pendidikan dan pelatihan di bidang anestesi
atau yang telah bekerja di pelayanan anestesi dan terapi
intensif minimal 1 (satu) tahun.
5. Kepala Pelayanan Anestesi Terintegrasi adalah seorang dokter
yang diangkat oleh Direktur Rumah Sakit.
6. Perawat anestesi adalah tenaga keperawatan yang telah
menyelesaikan pendidikan dan ilmu keperawatan atau
pelatihan anestesi anestesi serta sudah memiliki STR
7. Kolaborasi adalah tindakan yang dilakukan perawat anestesi
dan perawat dalam ruang lingkup medis dalam melaksanakan
instruksi dokter.
8. Kewenangan klinik adalah proses kredensial pada tenaga
kesehatan yang dilakukan di dalam rumah sakit untuk dapat
memberikan pelayanan medis tertentu sesuai dengan
peraturan internal rumah sakit.
9. Kredensial adalah penilaian kompetensi / kemampuan
(pengetahuan, ketrampilan, perilaku professional) profesi
didasarkan pada kriteria yang jelas untuk memverifikasi
informasi dan mengevaluasi seseorang yang meminta atau
diberikan kewenangan klinik.
10. Standar prosedur operasional adalah suatu perangkat
instruksi / langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, berdasarkan
standar kompetensi, standar pelayanan kedokteran dan
pedoman nasional yang disusun, ditetapkan oleh rumah sakit
sesuai kemampuan rumah sakit dengan memperhatikan
sumber daya manusia, sarana, prasarana dan peralatan yang
tersedia.
11. Pelayanan pra-anestesi adalah penilaian untuk menentukan
status medis pre anestesi dan pemberian informasi serta
persetujuan bagi pasien yang memperoleh tindakan anestesi.
12. Pelayanan intra anestesi adalah pelayanan anestesi yang
dilakukan selama tindakan anestesi meliputi pemantauan
fungsi vital pasien secara kontinu.
13. Pelayanan pasca-anestesi adalah pelayanan pada pasien
pasca anestesi sampai pasien pulih dari tindakan anestei.
14. Pelayanan anestesi rawat jalan adalah subspesialisasi dari
anestesi yang dikhususkan kepada perawatan, pra operatif,
intra operatif, dan pasca operatif pada pasien yang menjalani
prosedur pembedahan rawat jalan.
15. Pelayanan anestesi regional adalah tindakan pemberian
anestetik untuk memblok saraf regional sehingga tercapai
anestesi di lokasi operasi sesuai dengan yang diharapkan.
16. Pelayanan anestesi regional dalam obstetrik adalah tindakan
pemberian anestesi regional pada wanita dalam persalinan.
17. Pelayanan anestesi / analgesia di luar kamar operasi adalah
tindakan pemberian anestetik / analgesik di luar kamar
operasi.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan anestesi di RSUD Pandan Arang Kabupaten

Boyolali meliputi:
1. Pelayanan Anestesi Perioperatif
2. Pelayanan Sedasi
3. Pelayanan Anestesi Kegawat daruratan
4. Pelayanan Anestesi Di luar Kamar operasi
 BAB III
KEBIJAKAN

A. KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI

a. Kebijakan Umum :
1) Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
harus memberikan tindakan medis yang aman, efektif,
berperikemanusiaan dan memuaskan bagi pasien
berdasarkan ilmu kedokteran mutakhir dan teknologi
tepat guna dengan mendayagunakan SDM berkompeten
dan professional, menggunakan peralatan dan obat-
obatan yang sesuai standar, pedoman dan rekomendasi
profesi;
2) Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat sedang dan
dalam) harus dilaksanakan dengan tehnik yang
sama/seragam pada seluruh pelayanan di RSUD Pandan
Arang Kabupaten Boyolali;
3) Pelayanan anestesi meliputi: penilaian pre-anestesi,
tindakan anestesi yaitu sedasi, anestesi umum dan
anestesi regional (spinal, epidural dan blok saraf perifer),
pemantauan selama anestesi, pelayanan pasca anestesi,
tatalaksana nyeri, management ICU, Resusitasi Jantung
Paru dan transportasi medis pasien;
4) Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola
ketenagaan dan pelayanan anestesi baik pelayanan
anestesi dikamar operasi maupun diluar kamar operasi
untuk pelayanan anestesi sedasi moderat, yang berada
dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang
kompeten;
5) Pelayanan anestesi (sedasi sedang dan sedasi dalam)
tersedia dalam keadaan darurat diluar jam kerja;
6) Penata anastesi adalah : petugas kesehatan yang sudah
mengikuti program pendidikan anastesi setara DIII
(diploma) atau perawat yang minimal telah mengikuti
 pelatihan anestesi serta telah memiliki STRPA (Surat
Tanda Registrasi Perawat Anestesi) dari MTKI sehingga
memiliki pengalaman dalam aktivitas keperawatan pada
tindakan anesthesia;
7) Penata Anestesi bekerja sama dan mendapatkan
supervisi langsung dari dokter yang kompeten dan terlatih
baik;
8) Pelayanan anestesi yang dimulai sejak pre op visit harus
dapat mengidentifikasi masalah antara populasi dewasa,
anak, dan pertimbangan khusus lainnya misalnya pasien
geriatri;
9) Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis
anestesiologi harus dilakukan sebelum tindakan
anesthesia untuk memastikan bahwa pasien berada
dalam kondisi layak untuk prosedur anestesi;
10) Pelayanan menjamin anestesi yang aman (safe
anesthesia), melalui upaya :
a) Menyediakan jumlah dokter anestesi yang
proporsional;
b) Menyediakan jumlah peñata/perawat anestesi yang
proporsional;
c) Menyediakan peralatan sesuai dengan standart yang
berlaku serta mengikuti kemajuan tekhnologi yang
ada;
d) Assesmen pra anestesi/sedasi harus dikerjakan pada
setiap pasien yang akan menjalani tindakan anestesi,
sedasi sedang atau dalam serta di dokumentasikan;
e) Pemeriksaan penunjang pra anestesi dilakukan sesuai
dengan standar profesi;
f) Rencana tehnik anestesi didokumentasikan dalam
lembar rekam medis pasien;
g) Dokter spesialis anestesi atau petugas edukasi yang
kompeten memberikan Informasi tentang tindakan
anestesi yang akan dilakukan kepada pasien, keluarga
atau penanggung jawab pasien tentang manfaat, resiko
 dan alternatif serta tata cara menghadapi resiko yang
mungkin terjadi dari tindakan anestesi yang akan
diberikan;
h) Pasien, keluarga atau penanggung jawab pasien
memberikan persetujuan atas tindakan anestesi dan
alternatifnya yang akan dilakukan;
i) Inform consent terdokumentasidalamrekammedis;
j) Assesmen pra induksi wajib dilaksanakan untuk
reevaluasi pasien segera sebelum dilakukan induksi
anestesi dan sesaat sebelum diberikan induksi
anestesi;
(1) Memberikan informasi/penyuluhan mengenai
prosedur yang akan dijalani khususnya prosedur
pre medikal/pre anestesi;
(2) Menilai ASA untuk mengevaluasi risiko;
(3) Menilai penyakit penyerta atau komorbit yang
lainnya;
(4) Memberikan alternative lain dalam tehnik
pembiusan sesuai dengan kondisi saat pra induksi.
11) Kedua assesmen diatas dikerjakan oleh petugas yang
kompeten untuk melakukannya dalam hal ini adalah
dokter anestesi dan dibantu oleh penata/perawat
anestesi dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien;
12) Anestesiologis sebaiknya melakukan diskusi dengan pasien
(jika kondisi pasien memungkinkan) mengenai risiko
tindakan anestesi, keuntungan dan alternatif yang ada, dan
memperoleh izin persetujuan tindakan (informed consent);
13) Pada setiap pasien yang dilakukan tindakan anestesi
wajib dilakukan pendokumentasian pelayanan anestesi
dilembar catatan anestesi;
14) Nama dokter spesialis anestesi dan atau penata/perawat
harus dicatat di dalam status rekam medik pasien;
15) Selama pemberian anestesi status fisiologis pasien harus
terus menerus dimonitor dan ditulis dalam rekam medis
pasien;
16) Setiap pasien selama operasi dengan sedasi
sedang/dalam harus dimonitor secara seragam untuk
setiap pasien yang menerima tindakan anestesi yang
sama. Meliputi tensi, nadi, saturasi oksigen, minimal
setiap 5 menit dan dicatat dalam lembar monitor
hemodinamik;
17) Pasien juga harus dimonitor meliputi tensi, nadi,
respirasi, dan saturasi oksigen selama masa pemulihan
pasca anestesi di ruang pulih sadar oleh perawat pulih
sadar;
18) Dokter anestesi wajib melakukan monitoring untuk
melindungi jalan napas spontan dan hemodinamik;
19) Selama pemindahan pasien ke ruang pulih sadar harus
di pantau secara kontiniu dan lakukan serah terima
antara perawat anestesi/dokter anestesi dengan perawat
pulih sadar disertai laporan kondisi pasien;
20) Pasca Anestesi pasien diobservasi serta monitoring di
ruang pulih sadar sehingga sadar dan layak dipindahkan
keruang rawat inap/ke ICU;
21) Kriteria pemindahan pasien pasca anestesi dari ruang
pulih sadar menggunakan standar yang berlaku sesuai
dengan tehnik anestesi yang digunakan;
22) Dokter anestesi bertanggung jawab selama 24 jam pasca
operasi terutama hemodiamik, manajemen nyeri, dan
efek samping teknik anestesi;
23) Dokter anestesi wajib berkonsultasi dengan dokter
spesialis lain apabila pasien mempunyai komorbid;
24) Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
25) Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
 26) Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika
profesi, etikket, dan menghormati hak pasien;
27) Setiap petugas atau staf anestesi wajib mengikuti
pelatihan yang sudah diprogramkan oleh kolegium
anestesi;
28) Pasien Anak adalah semua pasien yang berumur
dibawah 14 tahun;
29) Pasien anak yang akan dilakukan tindakan sedasi
membutuhkan keahlian dan peralatan monitor yang
khusus untuk anak.
b. Kebijakan Khusus
1. Pelayanan Anestesi meliputi tindakan sedasi dan
pengelolaan nyeri yang dilakukan di lingkup rumah
sakit, baik diruang operasi ataupun diluar ruang operasi
pada pasien yang dirawat inap ataupun rawat jalan yang
dilakukan oleh dokter Anestesi atau dokter terlatih.
2. Anestesiologis dapat mendelegasikan tugas spesifik kepada
petugas non-dokter yang tergabung dalam Tim Anestesi,
dengan syarat kualitas pelayanan pasien dan keselamatan
pasien tetap terjaga dengan baik, tetap berpartisipasi dalam
bagian-bagian penting tindakan anestesi, dan tetap siap
sedia untuk menangani situasi emergensi dengan cepat
3. Ketika terdapat situasi di mana suatu bagian dari layanan
anestesi akan dilakukan oleh petugas anestesi kompeten
lainnya, spesialis anestesi harus memberitahukan kepada
pasien bahwa pendelegasian tugas ini termasuk dalam
pelayanan anestesi oleh Tim Anestesi.

B. KEBIJAKAN PELAYANAN SEDASI SEDANG DAN DALAM

a. Kebijakan Umum
1. Kunjungan Pra Sedasi
a) Dokter Anestesi atau dokter/ operator yang telah
mendapatkan kelimpahan wewenang dari dokter
 anestesi yang jaga wajib melakukan kunjungan pra
sedasi sebelum dilakukan tindakan sedasi.
b) Dokter Anestesi atau dokter/ operator yang telah
mendapatkan kelimpahan wewenang dari dokter
anestesi yang jaga memberikan informasi dan
penjelasan tindakan sedasi yang akan dilakukan dan
mendokumentasi pada lembar visit pra sedasi.
2. Pelayanan Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam dapat
dilakukan didalam kamar bedah dan diluar kamar
bedah, yang meliputi :
a. Ruang Resusitasi :
 Pasien yang akan dilakukan tindakan
debridemen untuk luka bakar.
 Pasien yang akan dilakukan reposisi untuk
pasien dengan dislokasi.
b. Ruang Tindakan Invasif
 Pasien yang akan dilakukan tindakan
endoscopy.
c. Ruang Radiologi
 Pasien yang akan dilakukan tindakan MRI
atau CT SCAN, terutama pada pasien anak –
anak, pada pasien autis, pasien yang
mengalami penurunan kesadaran.
d. Ruang Rawat Khusus (ICU/ ICCU)
 Pasien yang akan dilakukan pemasangan
Vena Sentral
 Pasien yang akan dilakukan pemasangan
Trakeostomi
 Pasien yang akan dilakukan pemasangan
WSD
3. Pelayanan Sedasi dapat dilakukan oleh :
a. Dokter Anestesi
b. Dokter Operator yang telah mendapatkan
kelimpahan wewenang dari dokter anestesi yang
 berjaga dan telah mendapat pelatihan BCLS,
ACLS, dan ATLS untuk pemberian pelayanan
sedasi sedang yang dilakukan diluar kamar
bedah.
c. Perawat anestesi yang telah mendapat
kelimpahan wewenang dari dokter anestesi.
4. Pasca Sedasi
a. Pasien di observasi sehingga sadar dan layak
dipindahkan ke ruang rawat inap
b. Dokter anestesi bertanggung jawab selama 24
jam pasca sedasi terutama hemodinamik,
managemen nyeri dan efek samping sedasi untuk
pasien-pasien yang dipindahkan ke urang rawat
inap/ICU/HCU
5. Merangkum kebijakan Anestesi yang diberikan untuk
pelayanan anestesi meliputi
a. Kebijakan Kunjungan Pra Anestesi
b. Kebijakan Anestesi Umum Dan Anestesi Regional
c. Kebijakan Pasca Anestesi
d. Kebijakan Pra Sedasi
e. Kebijakan Sedasi Sedang Dan Dalam
f. Kebijakan Pasca Sedasi
6. SEDASI SEDANG DAN SEDASI DALAM
a. Pelayanan Sedasi bertujuan memberikan pengaruh
pada tingkat kesadaran dimana pasien mampu
menjaga jalan napas dan mampu merespon verbal
dan atau respon nyeri ringan secara
berkesinambungan.
b. Kriteria tingkat sedasi terhadap respon
Sedasi Sedasi Sedasi Anestesi
Ringan Sedang Dalam Umum
Respon Normal Respon Respon Nyeri Tdk respon
Nyeri Nyeri ringan nyeri kuat
ringan
 Jalan Tdk Tdk Sering Butuh
Napas terpengaruh butuh alat membutuhk bantuan alat
an alat
Napas Tdk kuat Terganggu Sering tidak
spontan terpengaruh kuat
Cariovaskul Tdk Terkendali Terkendali terpengaruh
er terpengaruh

BAB IV

TATA LAKSANA

1. Pelayanan Pra Operatif

1) Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis
anestesiologi harus dilakukan sebelum tindakan anestesia
untuk memastikan bahwa pasien berada dalam kondisi
yang layak untuk prosedur anestesi.
2) Dokter spesialis anestesiologi dan tim dokter yang
kompeten bertanggung jawab untuk menilai dan
menentukan status medis pasien pra-anestesia
berdasarkanprosedur sebagai berikut :
a) Anamnesis dan pemeriksaan pasien.
b) Meminta dan/atau mempelajari hasil-hasil pemeriksaan
dan konsultasi yang diperlukan untuk melakukan
anestesia.
c) Mendiskusikan dan menjelaskan tindakan anestesia
yang akan dilakukan dan memastikan bahwa pasien
telah mengerti dan menandatangani persetujuan
tindakan. (informed consent )
d) Mempersiapkan dan memastikan kelengkapan alat
anestesia dan obat-obat yang akan dipergunakan.
 e) Pemeriksaan penunjang pra-anestesia dilakukan sesuai
Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional.
f) Tersedianya oksigen dan gas medik yang memenuhi
syarat dan aman.
3) Pelayanan pra-anestesia ini dilakukan pada semua pasien
yang akan menjalankan tindakan anestesia.
4) Pada keadaan yang tidak biasa, misalnya gawat darurat
yang ekstrim, langkah-langkah pelayanan pra anestesia
sebagaimana diuraikan di panduan ini, dapat diabaikan
dan alasannya harus di dokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
5) Tata cara kunjungan pra operasi :
a) Mempelajari status rekam medis penderita
b) Memperkenalkan diri pada penderita dan keluarga
penderita
c) Melakukan anamnesa penderita (riwayat penyakit
dahulu, penyakit sekarang, operasi sebelumnya, terapi
medikamentosa saat ini)
d) Melakukan pemeriksaan fisik secara teliti dan bila perlu
ditambah pemeriksaan penunjang yang mendukung
e) melakukan assesment PS ASA penderita
f) Penjelasana dan Inform consent pasien dan keluarga
pasien (pembiusan, prosedur pembiusan, resiko,
komplikasi, alternatif tindakan)
g) Menulis pesanan pre op di status rekam medis
h) Mengoperkan pesanan pre op pada perawat yang
bertugas
i) Dokter Anestesiologi yang bertanggung jawab membuat
rencana kerja
6) informed consent diberikan oleh Dokter Anestesiologi dan
Reanimasi dan tim dokter yang akan melakukan tindakan
medis dan disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang
lain sebagai saksi
7) Tata cara urutan melakukan informed consent
 a) Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi atau
yang akan mengerjakan kepada pasien dan keluarganya
b) Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi dari
keluarga/pasien dan dari petugas atau pihak rumah
sakit
c) Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang
Informed Consent yang disediakan oleh Sub
Bag.Perlengkapan
d) Setiap pasien harus selalu memiliki lembar Informed
Consent yang sudah terisi lengkap diserta dengan
tandatangan dokter serta tandatangan pasien &
keluarganya sebagai tandatangan persetujuan
e) Petugas harus memberikan penjelasan dengan sopan,
senyum serta manusiawi terhadap penderita
f) Bahasa yang digunakan harus dimengerti oleh pasien
dan keluarga
g) Kelengkapan formulir Informed Concent harus sudah
dibuat sebelum pasien dikirim ke kamar operasi, bisa di
ruangan rawat inap.
h) Kemudian diberikan premedikasi lebih awal oleh
petugas yang berkompeten (bagian Anesthesi), 1 (satu)
jam sebelum pembedahan
8) Persiapan pasien pre operasi di ruang perawatan meliputi
a) Puasa, memasang NGT.
b) Pengosongankandungkemih.
c) Informedconsent (Surat izinoperasi dan anestesi).
d) Pemeriksaanfisikulang
e) Pembersihan daerah yang akan dioperasi, bila
dimungkinkan dicukur atau mandi dan keramas
f) Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori
lainnya.

9) Persiapan pasien pre operasi di ruang premedikasi

meliputi :
  Tegur, sapa, sentuh, dan salami pasien
 Pada saat tegur sapa dan menyentuh pasien,
sekaligus menilai A.B.C.D (lihat panduan menilai
jalan nafas, pernafasan,sirkulasi dan kesadaran)
 Cek ulang data pasien dengan melihat rekam medik;
informed consent, label, form persiapan darah, &
DMK V anestesi
 Baringkan pasien pada posisi yang dirasa nyaman
oleh pasien
 Pasang monitoring yang ada, tensi, suhu, dan EKG
 Pasang infus. (lihat panduan pasang infus)
 Siapkan obat premedikasi dan berikan(lihat
panduan menyiapkan obat dan cara pemberian obat)
 Pantau ketat fungsi vital
 Semua dicatat di rekam medik
a. Pelayanan Intra Operatif
1) Dokter spesialis anestesiologi dan tim pengelola harus tetap
berada di kamar operasi selama tindakan anestesia umum
dan regional serta prosedur yang memerlukan tindakan
sedasi.
2) Selama pemberian anestesia harus dilakukan pemantauan
dan evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi,
ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan, serta di
dokumentasikan pada catatan anestesia.
3) Pengakhiran anestesia harus memperhatikan oksigenasi,
ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan dalam
keadaan stabil.
b. Pelayanan Pasca Operatif
1) Setiap pasien pasca tindakan anestesia harus dipindahkan
keruang pulih sadar (RR) atau ekuivalennya kecuali atas
perintah khusus dokter spesialis anestesiologi atau dokter
yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut, pasien
juga dapat dipindahkan langsung ke unit perawatan kritis
(ICU)
2) Fasilitas, sarana dan peralatan ruang pulih harus
memenuhi persyaratan yang berlaku.
3) Sebagian besar pasien dapat ditatalaksana di ruang pulih,
tetapi beberapa di antaranya memerlukan perawatan di unit
perawatan kritis (ICU).
4) Pemindahan pasien ke ruang pulih harus didampingi oleh
dokter spesialis anestesiologi atau anggota tim pengelola
anestesi. Selama pemindahan, pasien harus
dipantau/dinilai secara kontinual dan diberikan bantuan
sesuai dengan kondisi pasien.
5) Setelah tiba di ruang pulih dilakukan serah terima pasien
kepada perawat ruang pulih dan disertai laporan kondisi
pasien.
6) Perawat Ruang Pulih Sadar menempatkan pasien di daerah
perawatan yang tersedia
7) Kondisi pasien di ruang pulih harus dinilai secara kontinual
dan bila perlu melakukan tindakan tertentu yang
dibutuhkan oleh pasien (Contoh: usaha membebaskan jalan
nafas, memberikan oksigen, memberikan selimut hangat)
8) Tindakan tertentu tersebut selanjutnya akan diatur dalam
protap-protap khusus yang terperinci
9) Perawat Ruang Pulih Sadar melakukan pencatatan di buku
register Ruang Pulih Sadar
10) Pasien berada di Ruang Pulih Sadar dilakukan perawatan
pasca anestesi dan pembedahan sampai memenuhi
persyaratan tertentu untuk dapat dipindahkan ke-ruangan
11) Tim pengelola anestesi bertanggung jawab atas pengeluaran
pasien dari ruang pulih
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Dokumentasi terkait pelayanan anestesi

Pada status anestesi RS terdapat 9 bagian utama yang harus
dilengkapi mulai dari Pra-, Intra, sampai dengan Pasca anestesi,
yaitu:
a. Data Dasar
Data dasar meliputi:
1. Identitas pasien, berupa nama, umur, tanggal lahir, jenis
kelamin, dan nomer register pasien. Pengisian dilakukan
sesuai dengan data yang ada di rekam medis pasien.
(gambar 1)
2. Nama harus diisi dengan tepat sesuai KTP/kartu identitas
yang berlaku, jangan sampai ada salah tulis, atau huruf
yang berbeda, contoh: Soeparno dengan Suparno, Deni
dengan Denny
3. Bila ada stiker label pasien, maka kolom identitas dapat
ditempel stiker label pasien.
4. Informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan, berupa
diagnosis pra-anestesi, jenis tindakan operatif, waktu dan
tempat akan dilakukan tindakan, beserta). Pengisian
diagnosis, jenis tindakan, serta waktu dan tempat tindakan
sesuai dengan jadwal yang telah direncanakan sebelumnya.
Dan hal tersebut dilakukan konfirmasi ulang saat dilakukan
time out, atau tilik keselamatan pasien. (gambar 1)
5. Nama-nama pihak yang terlibat dalam tindakan (baik
anestesi maupun bedah) Pengisian nama pihak sesuai dan
dikonfirmasi ulang saat dilakukan time out di kamar operasi.
b. Evaluasi Pra-Anestesi
Ditujukan untuk mencari masalah yang ada pada pasien, serta
menyusun rencana anestesi yang sesuai dengan keadaan pasien.
Evaluasi meliputi:
1. Anamnesa dasar, meliputi riwayat anestesi dan komplikasinya,
riwayat alergi, dan obat obatan yang sedang dikonsumsi.
 Pengisian sesuai dengan hasil anamnesa yang dilakukan
pemeriksa terhadap pasien dan atau keluarga pasien pada saar
kunjungan pra anestesi.
2. Vital Sign, meliputi berat badan, tinggi badan, tekanan darah,
nadi, frekuensi pernapasan, suhu tubuh, saturasi perifer, dan
skor nyeri. Pengisian sesuai dengan hasil pemeriksaan saat
kunjungan pra anestesi.
3. Evaluasi jalan nafas, ditujukan untuk memperkirakan tingkat
kesulitan dalam mempertahankan jalan napas, melakukan
intubasi, maupun melakukan ventilasi. Pengisian sesuai
dengan hasil pemeriksaan saat kunjungan pra-anestesi.
4. Fungsi Sistem Organ, ditujukan untuk mencari penyulit
anestesi. Pengisian sesuai dengan pemeriksaan, anamnesa,
pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang, pada saat
kunjungan praanestesi. Jika dalam satu sistem organ tidak
ditemukan kelainan dapat memberikan tanda “check” pada
kolom DBN. Kelainan lain yang tidak terdapat dalam daftar
dapat dituliskan pada kotak kosong pada kolom catatan.
5. Bila ditemukan kelainan maka kelainan dilingkari
6. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang, pengisian sesuai
dengan hasil pemeriksaan laboratorium/penunjang pasien.
Dicantumkan juga tanggal dilakukannnya pemeriksaan
laboratorium/penunjang yang tercatat.
7. Simpulan evaluasi pra-anestesi, meliputi PS ASA, Cardiac Risk
Index, Penyulit, dan Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien.
Diisi setelah mengevaluasi kondisi pasien secara keseluruhan.
8. Pemeriksa mengisikan identitasnya dengan nama dengan jelas
serta singkatan, membubuhkan waktu, tanggal dan tanda
tangan
Setelah melengkapi kesemuanya, cantumkan nama pemeriksa
dan waktu kunjungan pra-anestesidan bubuhkan tanda tangan
pemeriksa pada kotak yang telah disediakan.
c. Rencana Pra Anestesi
Rencana Pra Anestesi, tempat untuk merencanakan rencana
anestesi dan obat-obat yg rencana digunakan
1. Rencana Anestesi, diisi sesuai dengan rencana anestesi yang telah
disusun setelah mengevaluasi kondisi pasien, dan disetujui oleh
pasien (dibuktikan dengan lembaran Informed Consent) dan juga
diketahui olehSupervisor yang bertugas. Berikan tanda “check”
pada teknik yang dipilih, dan lingkari agen yang dipilih. Jika
dipilih agen/teknik yang tidak tersedia, dapat dituliskan pada
kolom catatan.
2. Perencana untuk tindakan anestesi meletakkan nama yang jelas
serta singkatannya, tanggal dan waktu perencanaan
d. Evaluasi Pra-Induksi
Evaluasi Pra-Induksi, merupakan re-evaluasi pra-
anestesi sesaat sebelum melakukan induksi. Meliputi
tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas,
saturasi oksigen perifer dan suhu tubuh), kecukupan
puasa, masalah saat induksi, perubahan rencana
anestesi, dan pemberian premedikasi yang telah
direncanakan. (Gambar 9)
 1) Tanda vital diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
yang didapatkan, bila mana didapatkan kelainan
maka dicantumkan dalam status, dan bila mana
kondisi tersebut tidak memungkinkan untuk
intuk induksi, maka disebutkan/ditulis pada
“Sebutkan jika ada……………”
2) Kecukupan puasa diisi sesuai hasil interogasi
terhadap pasien/keluarga pasien.
3) Jika terdapat masalah pada saat induksi
(berdasarkan hasil pemeriksaan), beri tanda
“check”, dan tuliskan pada baris yang telah
tersedia.
4) Jika terdapat perubahan teknik anestesi yang
akan digunakan dan tidak sesuai rencana,
tuliskan pada baris yang tersedia “Perubahan
rencana Anestesi……….” dan lakukan informed
consent kembali kepada pasien dan keluarganya.
5) Pemberian premedikasi diisi oleh pihak yang
memberikan premedikasi dengan menuliskan nama
agen yang diberikan, waktu, serta membubuhkan
tanda tangan dan nama terang.
e.Daftar Keselamatan Pasien

Daftar Keselamatan Pasien, diisi dengan memberikan

tanda “check” pada kotak yang telah disediakan, jika
point tersebut ada/sudah dikerjakan
 Gambar 10. Daftar Keselamatan Pasien

f. Induksi
Kolom Induksi, meliputi teknik induksi, teknik intubasi,
evaluasi jalan napas, posisi pasien, dan ketersediaan IV
line, NGT, tampon, CVC, maupun arterial line. (Gambar
11)
1) Teknik induksi diisi sesuai dengan teknik yang
digunakan. Titrasi obat induksi, tahapan
induksinya,
2) Evaluasi jalan napas, meliputi penilaian derajat
dari laringoskopi, dan ETT maupun LMA yang
digunakan.Diisi sesuai dengan hasil pengamatan
pemeriksa, jika melakukan intubasi ataupun
pemasangan LMA.
3) Pengisian posisi pasien, IV line, NGT, tampon, CVC,
maupun arterial line sesuai dengan yang terpasang
pada pasien.
g. Monitoring Intra Anestesi
Monitoring Intra Anestesi, meliputi tabel monitoring
intra anestesi, balans cairan, anestesi regional, dan
catatan.
1) Tabel monitoring diisikan sesuai dengan keadaan
pasien (tanda sesuai “keterangan” yang telah
tersedia pada lembaran status anestesi) (Tekanan
darah, nadi, dan frekuensi napas (jika pasien
bernapas spontan)) setiap 5 menitnya.
2) Pemberian obat juga diberikan tanda berupa angka
sesuai dengan tempat nama obat tersebut
dituliskan pada tabel sesuai dengan waktu pada
saat diberikan.
3) Rangkuman balans cairan intra anestesi dituliskan
pada kotak dan baris yang telah disediakan.
4) Jika menggunakan anestesi regional, berikan
keterangan mengenai teknik, agen yang digunakan,
tipe , volume, dan keterangan lain pada kotak yang
telah disediakan
5) Masalah atau keterangan lain yang terjadi intra-
anestesi dapat dicantumkan pada kotak catatan.
6) Setelah proses anestesi selesai bubuhkan tanda
tangan dan waktu pada kolom yang tersedia.
7) Tanggal, waktu masuk kamar operasi, saat
induksi, saat insisi, dicatat pada kolom yang
disediakan.
8) Tanggal, waktu Keluar kamar operasi, saat selesai
operasi, saat selesai anestesi dicatat pada kolom
yang disediakan.
h. Monitoring Pasca Anestesi
Monitoring Pasca Anestesi, meliputi tabel monitoring
pasca anestesi, skor aldrette pasca anestesi,
pesanan/tindakan di ruang pulih sadar, skor nyeri,
skor bromage pasca anestesi.
1) Tabel monitoring pasca anestesi diisikan sesuai
dengan kondisi pasien selama di ruang pulih
 sadar. Cantumkan data dasar pasien dan
pemeriksa pada tabel terlebih dahulu pada saat
menerima pasien. Kemudian, tabel diisi dengan
memberikan tanda pada tabel (tanda yang
digunakan sama dengan tanda pada tabel
monitoring intra anestesi) sesuai dengan kondisi
pasien.
2) Keterangan lain selama pulih sadar dapat
dituliskan pada baris keterangan Skor nyeri,
bromage dan aldrette diisikan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dengan tidak lupa mencantumkan
waktu evaluasi. Pesanan/tindakan di ruang pulih
sadar diisi langsung setiap setelah memberikan
pesanan/melakukan tindakan dengan
mencantumkan waktu, pesanan/tindakan, dan
tanda tangan pada kolom yang sesuai.
 Gambar Status monitoring RR

Gambar Scoring Pasca Anestesi

3) Ketika pasien akan dipindahkan dari ruang pulih
sadar, cantumkan tempat yang dituju, waktu,
nama supervisor yang mengetahui, dan bubuhkan
tanda tangan supervisor yang menyetujui
 pemindahan pasien dari ruang pulih sadar.
(gambar 20

Gambar Kolom Pemindahan Pasien

i. Pesanan Pasca Anestesi

Pesanan Pasca Anestesi, diisi sebelum pasien
dipindahkan dari ruang pulih sadar. Setelahnya,
ditandatangani juga oleh ahli anestesi yang bertugas
pada saat itu. (Gambar 21)
Gambar Pesanan Pasca Anestesi dan Kolom Tanda Tangan

2. Informed Consent
Pemberian inform consent didokumentasikan pada
dokumen rekam medis persetujuan tindakan pembiusan
dengan memberikan tanda (V) pada kolom serta mengisi
kolom yang kosong.
a. General Anestesi/ Sedasi
b. Regional Anestesi
 P ANDU AN PELAY AN AN

ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG

KABUPATEN BOYOLALI
2019