NO STANDAR

Standar I
1
EP 1

2 EP 2

EP 3

4 EP 4

5 EP 5

6 EP 6

Standar 1.1
1
EP 1

2 EP 2

3 EP 3

4 EP 4
NO STANDAR
standar 1.2

1
EP 1

2 EP 2

3 EP 3

standar 2
1
EP 1

2 EP 2

3 EP 3

4 EP 4
4 EP 4

5 EP 5

6 EP 6

NO STANDAR
standar 3
1
EP 1

2 EP 2

3 EP 3

4 EP 4

5 EP 5

Standar 3.1

1
EP 1
1
EP 1

2 EP 2

3 EP 3

4 EP 4

5 EP 5

NO STANDAR
Standar 3.2

1
EP 1

2 EP 2

3 EP 3

4 EP 4

Standar 3.3
1
EP 1

2 EP 2
2 EP 2

3 EP 3

4 EP 4

5 EP 5

Standar 4
1
EP 1

2 EP 2

3 EP 3

4 EP 4

5 EP 5

NO STANDAR
Standar PPRA 4.1
1
EP 1

2 EP 2

3 EP 3
4 EP 4
5 EP 5
Standar 5
6
EP 1
7 EP 2
8 EP 3
9 EP 4
Standar 5.1
1 EP 1

2 EP 2

3 EP 3
4 EP 4

5 EP 5
 ELEMEN PENILAIAN

Ada regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam

Program Ponek
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang melibatkan pimpinan RS
Direktur RS
Kepala Unit Pelayanan
Ketua / Anggota Tim Ponek
Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan RS
Ponek 24 Jam antara lain berupa:
Daftar jaga PPA di IGD
Daftar jaga staf di kamar Operasi
Daftar Jaga Staf di kamar bersalin
Ketua /anggota Tim Ponek
Kepala Bidang/ Divisi
Kepala Staf/ Unit Pelayanan
PPA
Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
Kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
Ketua/ anggota tim PONEK
Kepala/ Staf unit pelayanan
Bukti pelaksanaan MONEV program Rumah Sakit
Sayang Ibu dan bayi (RSSIB) meliputi:
Bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian
Ketua/ anggota Tim PONEK
Kepala Bidang/ Divisi
Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya
Ketua /anggota Tim Ponek
Kepala Bidang/ Divisi
Kepala Staf/ Unit Pelayanan
PPA

Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi

dengan uraian tugasnya
Program kerja Tim PONEK
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan
PONEK oleh narasumber berkompeten
Ketua/Anggota PONEK
Kepala Diklat
Laporan pelaksanaan program tim PONEK
Ketua/ anggota/ Tim PONEK
denah ruangan
daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang
pelayanan PONEK
Lihat ruangan pelayanan IGD, Kamar bersalin, ruang
nifas, ruang perinatologi, kamar operasi
ruang ante natal care (ANC)
Ketua /anggota Tim Ponek
Kepala Staf/ Unit Pelayanan
Kepala/Staf ruangan
 ELEMEN PENILAIAN

Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung

Ketua /anggota Tim Ponek
Kepala Staf/ Unit Pelayanan
Kepala/Staf ruangan
pasien / keluarga
lihat pelaksanaan pelayanan IMD
lihat pemberian edukasi tentang IMD dan
Edukasi asi eksklusif dalam rekam medik
lihat ketersediaan materi edukasi tentang
IMD dan asi ekslusif
Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM Pasien
bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanggoro (PMK) dalam rekam medik
materi edukasi PMK
Lihat pelaksanaan PMK di unit pelayanan PMK
Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam RM
Lihat ktersedian materi edukasi tentang PMK
Ketua /anggota Tim Ponek
Kepala Staf/ Unit Pelayanan
pasien / keluarga

Regulasi tentang pelayanan penaggulangan HIV/AIDS

Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan
pimpinan RS
Direktur RS
Kepala Bidang
Ketua / Anggota Tim HIV/AIDS
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan
pimpinan RS antara lain
keterlibatan anggaran program , penanggulangan
HIV/AIDS ( Pelatihan, fasilitas, APD)
Bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS
Direktur RS
Kepala Unit Pelayanan
Ketua / Anggota Tim HIV/AIDS

Bukti penetapan tim HIV/AIDS dilengkapi dengan

uraian tugasnya
program kerja tim HIV/AIDS
Bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
Ketua/ anggota Tim HIV/AIDS
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS Oleh narasumber yang kompeten
ketua / anggota tim HIV/ AIDS
Kepala diklat
Bukti laporan pelaksanaan rujukan fasilitas pelayanan kesehatan
bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
Bukti laporan pelaksanaan meliputi VCT, ART,PMTCT,
1O, ODHA dengan faktor risiko IDU penunjang

ELEMEN PENILAIAN

Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan Tuberculosis

program tentang penanggulangan tuberculosis dengan strategis DOTS
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan
program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan
pimpinan RS antara lain
keterlibatan anggaran program , penanggulangan Tuberkulosis ( Pelatihan, fasilitas, APD)
Bukti laporan pelaksanaan program penanggulanganTuberkulosis
Direktur RS
Kepala Unit Pelayanan
Ketua / Anggota Tim tuberkulosis
Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis
bukti materi edukasi tentang upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis
Ketua /anggota DOTS TB
Ketua /Staf PKRS
Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
bukti laporan data surveilasn tuberkulosis sesuai PP1 6
Ketua /anggota Tim Dots TB
IPCN
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau
obat pencegahan meliputi:
daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau oba tpencegahan tuberkulosis
daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah digunakan
Ketua / Anggota Tim DOTS TB
Kepalam /staf unit farmasi
kepala / staf unit pelayanan terkait
pasien/ keluarga

regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian

tugasnya
program kerja tim DOTS TB

Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan dan

penanggulangan tuberkulosisi oleh narasumber
yang kompeten

Ketua/ anggota tim DOTS TB

Kepala diklat
Bukti laporan pelaksanaan program kerja tim DOTS
TB
Ketua /anggota Tim DOTS TB
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
program pelayanan DOTS TB
Ketua / Anggota Tim DOTS TB
Kepala bidang / divisi
kepala / staf unit pelayanan
Bukti dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB
Ketua/ anggota Tim DOTS TB
Kepala unit pelayanan

ELEMEN PENILAIAN

Lihat ruang rawat jalan, poli tuberkulosis yang

memenuhi prinsip PPI TB
Ketua / Anggota Tim DOTS TB
Kepala Staf rawat jalan
IPCN
Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)
Ketua / Anggota Tim DOTS TB
Kepala Staf rawat jalan
IPCN
Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara Ketua/Anggota Tim DOTS TB
Kepala/Staf Laboratorium
IPCN
Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaaan sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara Ketua/Anggota Tim DOTS TB
Kepala/Staf Laboratorium
IPCN
Panduan Prkatis Klisnis Tuberkulosis
Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis
Lihat RM pasien
Wawancara Ketua/Anggota Tim DOTS TB
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis dibagian pendaftaran
2) Bukti Form Skrining
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis dibagian pendaftaran
Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis
Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan tuberkulosis
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam menggunakan APD di unit pelayanan
APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan pasien tuerkulosis
Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terpai di RS
2) Program pengendalian resistensi antimikroba RS
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti Program PRA-RS yang sudah disetujui/ditandatangani direktur
Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA salam dokumen anggaran
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi
dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu ) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes

ELEMEN PENILAIAN
Bukti penetapan komite /Tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas, tanggungjawab,
dan wewenangnya (pedoman kerja)
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/Tim PPRA ( Sosialisasi Program, pengendalian
penggunaan antibiotik, audit antibiotik kuantitatif dan kualitatif, surveilens mikroba
resisten, forum kajian penyakit infeksi terintegrasi)
Bukti penetapan indikator mutu (peningkatan kualitas penggunaan)
Bukti hasil pencapaian indikator mutu
Bukti tentang laporan kegiatan komite/Tim PPRA secara berkala kepada direktur RS
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di Rumah Sakit sesuai dengan tingkat jenis pelayanan
Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan uraian tugasnya
Rencana kerja tim terpadu geriatri
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Bukti laporan penyelenggaraan pelayanan geriatri

Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia
di masyarakat berbasis rumah sakit (Hospital based community geriatic service)
Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan pelayanan kesehatan warga
lanjut usia di masyarakat berbasis Rumah Sakit
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di masyarakat
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat
Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi:
1) pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lamarawat inap, status fungsional,
kualitas hidup, rehospitallisasi dan kepuasan pasien
2) bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan rumah sakit