KONDISI

ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA

ADA BELUM
KPS.1 Kebijakan KPS
Panduan Pola Ketenagaan
Bukti Proses Penyusunan

KPS.1.1 Pedoman Pengorganisasian

- Rumah Sakit
- Pelayanan Medis & Penunjang Medis
- Pelayanan Keperawatan
- Umum & SDM
- Keuangan

Uraian Tugas
- Pelayanan Medis & Penunjang Medis
- Pelayanan Keperawatan
- Umum & SDM
- Keuangan

KPS.2 Panduan Penerimaan Karyawan

Form. Penilaian Karyawan Baru
SK Pengangkatan Karyawan

KPS.3 Panduan Kredensial Keperawatan

Panduan Kredensial Farmasi
Panduan Kredensial Laboratorium
Panduan Kredensial Radiologi
Panduan Kredensial Rekam Medis
Medical Staff By Law
Form. Penilaian Karyawan Secara Berkala
Bukti Evaluasi / Penilaian

KPS.4 Bukti Proses Penerimaan Staff

KPS.5 File Kepegawaian

- Kualifikasi Staff
- Uraian Tugas
- CV
- Penialaian Kinerja
- Catatan Pelatihan & Sertifikat
- Verifikasi Ijazah
- Pemutakhiran File

KPS.6 Panduan Pola Ketenagaan

Bukti Proses Penyusunan
Proses Mutasi Pegawai
 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA
ADA BELUM
KPS.6.1 Bukti Evaluasi Pola Ketenagaan
Revisi Pola Ketenagaan

KPS.7 Panduan Orientasi Pegawai

- Umum
- Khusus

KPS.8 Program Diklat

Bukti Pelaksanaan Pelatihan
Sertifikat Pelatihan

KPS.8.1 Program Diklat

Bukti Pelatihan Mandatory
- BHD
- Cuci Tangan
- Evakuasi
- APAR

KPS.8.2 Program Diklat

Program Unit Kerja

KPS.8.3 TDD

KPS.8.4 Program K3RS

Jadwal MCU
Bukti Pelaksanaan MCU Pegawai
Pemberian Vaksin ke Pegawai
SPO Penanganan Karyawan Terinfeksi

KPS.9 Panduan Kredensial Kedokteran

Proses Kredensial
SK. Penetapan RKK Kedokteran
Surat Permohonan Menjadi Mitra Bestari
Surat Verifikasi Ke Almamater

KPS.9.1 Bukti Proses Re-Kredensial (Per 3 Tahun)

SK Petugas Pengurusan Perpanjangan Izin
Bukti Perpanjangan Izin

KPS.10 Medical Staff By Law

SK Kewenangan Klinis Dokter

KPS.11 Panduan Praktek Klinik

Program Kerja Komite Medis
Bukti Evaluasi /OPPE
 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA
ADA BELUM
KPS.12 Panduan Kredensial Keperawatan
Surat Permohonan Kpd Asessor
Dokumen Proses Kredensial
SK Kewenangan Klinis Keperawatan

KPS.13 SK Kewenanan Klinis Keperawatan

KPS.14 Penilaian Kinerja Perawat

Bukti Keterlibatan Pengukuran Indikator Mutu

KPS.15 Bukti Proses Kredensial

File Kepegawaian Tenaga Kesehatan
- (+) STR
- (+) SIP
- (+) SIPA (Apoteker)
- (+) SIB

KPS.16 RKK

KPS.17 Bukti Keterlibatan Pengukuran Indikator Mutu

Penilaian Kinerja

0 0
PENCAPAIAN KEBUTUHAN
DOKUMEN #DIV/0!
 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN
ADA BELUM
HPK 1 Kebijakan HPK
General Consent
Tata Tertib RS
Bukti Sosialisasi HPK Ke Karyawan
Standing Banner / Poster HPK

HPK.1.1 Panduan Pelayanan Rohani

Form. Permintaan Pelayanan Rohani
SPO Pelayanan Rohani
MoU Pelayanan Rohani

HPK.1.1.1 Panduan Pelayanan Rohani

Form. Permintaan Pelayanan Rohani
SPO Pelayanan Rohani
MoU Pelayanan Rohani

HPK.1.2 Panduan Perlindungan Privasi Pasien

SPO Perlindungan Privasi Pasien

HPK.1.3 Panduan Penitipan/Penyimpanan Barang Milik Pasien

Label Informasi, Agar Pasien Menjaga Barang Milik Sendiri

SPO Penitipan / Penyimpanan Barang Milik Pasien

Deposit Box

HPK.1.4 Panduan Perlindungan Pasien Dari Kekerasan Fisik

SPO Perlindungan Pasien
Buku Tamu
Panduan CCTV
Kartu Visitor
Kartu Tunggu Pasien

HPK.1.5 Panduan Perlindungan Pasien Dari Kekerasan Fisik

SPO Perlindungan Pasien
Daftar Pasien Yang Beresiko

HPK.1.6 Panduan Kerahasiaan Pasien

Bukti Sumpah Karyawan

HPK.2 Panduan Komunikasi Efektif

Panduan Second Opinion
SPO Second Opinion
 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN
ADA BELUM
Form. Second Opinion
Bukti Sertifikat Pelatihan Komunikasi Efektif Karyawan

HPK.2.1 Panduan Pelayanan Hak Pasien Dalam Pelayanan

Form. Edukasi
Form. Penolakan Pengobatan / Pemeriksaan
SPO Pengisian Form. Penolakan
Form. Informed Consent
SPO Pengisian Form. Inform Consent

HPK.2.1.1 Panduan Pelayanan Hak Pasien Dalam Pelayanan

Form. Edukasi
Form. Penolakan Pengobatan / Pemeriksaan
SPO Pengisian Form. Penolakan
Form. Informed Consent
SPO Pengisian Form. Inform Consent
Form. Informed Consent Anastesi

HPK.2.2 Panduan Pelayanan Hak Pasien Dalam Pelayanan

Form. Penolakan Pengobatan / Pemeriksaan
SPO Pengisian Form. Penolakan

HPK.2.3 Panduan DNR

SPO DNR
Form. DNR

HPK.2.4 Panduan Manajemen Nyeri

SPO Asessmen Nyeri
SPO Pelayanan Kedokteran Tentang Nyeri

HPK.2.5 Panduan Pasien Tahap Terminal

SPO Asessmen Pasien Tahap Terminal
Form. Asessmen Pasien Tahap Terminal

HPK.3 Panduan Penanganan Pasien Komplain

SPO Penanganan Pasien Komplain
Surat Keluhan Pelanggan
Laporan Penyelesaian Komplain
Bukti Proses

SPO Identifikasi Nilai - nilai dan Kepercayaan Pasien &

HPK.4 Keluarga
 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN
ADA BELUM

HPK.5 Panduan Pemberian Informasi Hak & Tanggung Jawab Pasien

Formulir Hak & Tanggung Jawab Pasien

HPK.6 Panduan Persetujuan & Penolakan Tindakan Kedokteran

Form. Informed Consent

Form. Penolakan Pengobatan / Pemeriksaan

HPK.6.1
Panduan pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
Panduan DPJP
Form. Pemberian Informasi / Edukasi
Form. Penetapan DPJP

HPK.6.2 Panduan Persetujuan & Penolakan Tindakan Kedokteran

Form. Informed Consent

Form. Penolakan Pengobatan / Pemeriksaan

HPK.6.3 Form. General Consent

HPK.6.4 Panduan Persetujuan & Penolakan Tindakan Kedokteran

Form. Informed Consent

Form. Informed Consent Anastesi
Form. Informed Consent Penggunaan Produk Darah

Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan

HPK.6.4.1 persetujuan pasien atau keluarga
Bukti Proses Pembahasan
0 0
PENCAPAIAN KEBUTUHAN
DOKUMEN #DIV/0!
KENDALA
KENDALA
KENDALA
 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA
ADA BELUM
·   SK IPCN & IPCLN
PPI 1 ·   Uraian tugas
·    Jadwal kegiatan/Program kerja IPCN
·   SK Komite/Panitia/Tim PPI
·   Kebijakan PPI
·   Pedoman Pengorganisasian
PPI 2 ·   Pedoman PPI
·   Uraian tugas
·   Dokumen proses
·   Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
PPI 3 ·  Program PPI
·   Dokumen proses
·   Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik)
PPI 4
SK penetapan IPCLN dan uraian tugasnya
Anggaran PPI à APD, diklat, desinfektan
Program PPI komprehensif (untuk pasien, pengunjung dan staf) yg
antara lain meliputi
·      Melaksanakan Surveilans à PPI 6
·      Melakukan Investigasi outbreak à PPI 6
·      Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) àPPI 6 EP
4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5
·      Monitoring Sterilisasi di RS à PPI 7.1
·      Monitoring Manajemen laundry dan linen à PPI 7.1

·      Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use

PPI 5

·      Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh

·      Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen

darah
·      Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
·      Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
·      Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
·      Monitoring penggunaan ruang Isolasi
·      Monitoring kepatuhan Hand hygiene
PPI 5.1 ·   Sasaran Program PPI
·   Pedoman dan petunjuk teknis surveilance RS

·   Profil/kamus data/indikator PPI

·    Laporan Komite/panitia PPI

·   Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi

·   Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
PPI 6
·   Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan (ICRA)
 PPI 6 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA
ADA BELUM
·   Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
·   Kebijakan pelaksanaan surveilans

·   Kebijakan & SPO penanganan KLB

·   Kebijakan & SPO upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

·    Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA) pada pemberian

terapi cairan
·   Strategi penurunan risiko
PPI 7 ·    Identifikasi dan strategi penurunan risiko untuk PPI 7.1, 7.2, 7.3, 7.4,
7.5
·   SPO praktik menyuntik yg aman
·   SPO praktik untuk lumbal punksi

·   Pedoman dan SPO pelayananan Sterillisasi central & diluar CSSD

PPI 7.1
·   Pedoman dan SPO pelayananan Linen dan Laundry
·   Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi

·   Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa

·   Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan

PPI 7.1.1 dan material

·   Dokumen monitoring dan evaluasi

·   Dokumen hasil pemeriksaan kuman

·   Kebijakan dan prosedur pengelolaan sampah infeksius dan cairan
tubuh

·   Kebijakan dan prosedur pengelolaan darah dan komponen darah

PPI 7.2

·   Kebijakan dan prosedur pelayanan kamar jenazah

PPI 7.3 ·   Kebijakan dan prosedur pengelolaan limbah RS khususnya untuk

benda tajam dan jarum

·   Kebijakan dan prosedur n persiapan makanan, pemasakan dan

penyajian dan pengambilan sample makanan secara rutin
PPI 7.4

·   Kebijakan dan prosedur pengontrolan peralatan à periksa kuman

 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA
ADA BELUM
·   ICRA Kontruksi bangunan
·   Kebijakan ICRA kontruksi bangunan
·         Panduan ICRA
PPI 7.5
·   Penetapan pemantauan kualitas udara
·   Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak
renovasi.

Kebijakan prosedur kewaspadaan isolasi yg antara lain meliputi :

·   Kebersihan tangan
·   Penggunaan APD
·   Peralatan perawatan pasien
·   Pengendalian lingkungan, termasuk ambulance setelah
mengantar pasien/jenazah infectious
PPI 8 ·   Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
·   Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
·   Penempatan pasien.
·   Hygiene respirasi/etika batuk
·   Praktik menyuntik yang aman
- Panduan kewaspadaan Isolasi
·   Isolasi dengan dugaan emerging disease
·   Bukti edukasi staf
·   Area yang menggunakan APD
·   Prosedur pemakaian APD
PPI 9 ·    Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan
·   Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
·   Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
·   Program PMKP
·   Program PPI
PPI 10 ·   Kebijakan dan prosedur monitoring/pengawasan dari
Komite/Panitia/Tim PMKP
·   Notulen rapat PMKP dan PPI
·   Data pemantauan angka infeksi
·  indikator angka infeksi
PPI 10.1 ·  Notulen rapat pembahasan
·   Laporan Komite/panitia PPI
è Lihat PPI 6 EP 2 dan 3 dan PMKP 3.1, PMKP 4.
·   Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
·   Hasil analisis epidemiologi
PPI 10.2
è  Lihat Kamus indikator PPI (PPI 6) dan hasil analisis data surveilance
(PPI 6, PMKP 3.1, PMKP 4)
Tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

PPI 10.3 à Lihat analisa data dan rencana tindak lanjut à PPI 6, PMKP 3.1,
PMKP 4

·      Bukti data RS lain

PPI 10.4
 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA
ADA BELUM
·      Bukti data acuan
PPI 10.4
·      Hasil analisis
(lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
·       Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
PPI 10.5 ·       Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS

è lihat PMKP 1.4 (publikasi data)

·   Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan -> RL 6

PPI 10.6
·   Bukti tindak lanjut atas laporan
·         Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
PP1 11 ·         Program pendidikan pasien dan keluarga
·         Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
0 0
PENCAPAIAN KEBUTUHAN DOKUMEN ###
 KONDISI
ELEMEN DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA
ADA BELUM
§ Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
§ SPO pemasangan gelang identifikasi

§ SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk

darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian
pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

§ Kamus indicator identifikasi pasien

SKP 1 ·     SPO Pemasangan gelang identitas

·     SPO Pemasangan gelang risiko jatuh tinggi
·     SPO Pemasangan gelang alergi
·     SPO identifikasi pemberian obat
·     SPO Identifikasi pasien dalam tindakan medis/keprwtan,
invasif, radiologi, ekg, dll
·     SPO pengambilan darah vena
·     SPO penyerahan darah / produk darah
·     SPO Pelepasan gelang
§  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
§  SPO komunikasi lisan/ lisan via telp
- SPO pelaporan hasil pemeriksaan kritis
SKP 2 - standar singkatan spelling
- Panduan komunikasi efektif
- Implementasi TBAK
- Laboratorium hrs membuat daftar hasil pemeriksaan kritis kurang dari
1 jam
§ Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang
high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan,
dan penyimpanan obat high alert
§ Daftar obat-obatan high alert
§ Daftar Obat LASA/NORUM
§ Daftar elektrolit konsentrat

SKP 3
Injeksi yg dimasukan masuk infus hrs dituliskan nama obatnya pada botol
infus.

High allert: diberi stiker merah.

Tulis di form obat: buat huruf kapital yang beda.

§ Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk

memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
SKP 4 § SPO penandaan lokasi operasi
 KONDISI
ELEMEN
SKP 4 DOKUMEN / ALAT YANG DIBUTUHKAN KENDALA
ADA BELUM
§ Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di
rekam medis pasien operasi

·         Kebijakan dan Panduan Hand hygiene

·         SPO Cuci tangan
·         SPO lima momen cuci tangan
SKP 5 ·         Dokumen Implementasi:
§  Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
§  Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
·   SPO Memasang dan melepas sarung tangan
§ Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko
pasien jatuh

§ Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh

SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cedera akibat jatuh
·   Panduan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
·   SPO Pengurangan risiko pasien jatuh di rawat
·   SPO pemasangan gelang identifikasi risiko pada pasien
rawat inap
SKP 6 ·   Pengurangan Risiko Pasien jatuh di IGD
·   SPO intervensi pasien risiko jatuh
·   Formulir Penilaian Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan

·   Formulir Assesmen Risiko Jatuh Pada dewasa (skala morse)

·   Formulir assesmen risiko jatuh pada pediatric (skala humpty

dumpty)
·   Form assesmen risiko jatuh pada pasien geriatric (kim
delbaere, dkk)
·   Formulir Tatalaksana Pasien Risiko Jatuh
·   Kamus indicator kelengkapan penilaian risiko jatuh pasien
rawat inap

0 0
PENCAPAIAN KEBUTUHAN DOKUMEN
#DIV/0!