PAINAN, APRIL 2023

YTH.BUPATI PESISIR SELATAN

CQ. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

DI
PAINAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN : S-1…………………………, UNIVERSITAS
NO. HANDPHONE :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK) FORMASI TAHUN 2022 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
SEBAGAI TENAGA GURU.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DISAMPAIKAN BERKAS KELENGKAPAN SEBAGAI BERIKUT:

1. SURAT LAMARAN YANG DITULIS TANGAN DAN DITANDATANGANI SENDIRI DIATAS MATERAI 10000 DENGAN
TINTA HITAM, DITUJUKAN KEPADA BUPATI PESISIR SELATAN, CQ. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA;
2. BUKTI REGISTRASI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2022;
3. FOTOCOPY KTP DAN KARTU KELUARGA;
4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH;
5. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI DILEGALISIR;
6. FOTOCOPY TRANSKIP NILAI AKADEMIK DILEGALISIR;
7. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (POINT) YANG DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 10000
8. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGJUKAN PINDAH SELAMA MASA PERJANJIAN KERJA YANG
DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 10000
9. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
11. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA (NAPZA)

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH
BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKA DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN SAYA PADA SELEKSI CALON PPPK FORMASI TAHUN 2022 KABUPATEN
PESISIR SELATAN. ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA,

MATERAI
10000

(……………………………………)