PANDUAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT BUMIAYU

Jl.Lingkar Bumiayu Perempatan Negaradaha Bumiayu
Kabupaten Brebes Jawa Tengah, Telp. (0289) 4403277
Email : rshs_bumiayu@asia.com
 RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT BUMIAYU
Jl.Lingkar Bumiayu Perempatan Negaradaha Bumiayu
Kabupaten Brebes Jawa Tengah, Telp. (0289) 4403277
Email : rshs_bumiayu@asia.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RS HARAPAN SEHAT BUMIAYU

NOMOR :001/RSHS-BMY/SK/XI/2018

TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH
DI RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT BUMIAYU

DIREKTUR RS HARAPAN SEHAT BUMIAYU

Menimbang : 1. Bahwa sebagai dasar dimulainya sistem di rumah sakit,

diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di rumah sakit.
2. Bahwa regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan
Tata Naskah Rumah Sakit yang terdiri dari 2 jenis Tata Naskah
yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang
bukan merupakan produk hukum (surat dinas).
3. Sehubungan dengan poin (1) dan (2) diperlukan Panduan Tata
Naskah di RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT BUMIAYU
sebagai acuan di rumah sakit, maka perlu ditetapkan melalui
Keputusan DirekturRS Harapan Sehat Slawi.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
4. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya KesehatanNo.
HK.02.04/I/2790/2011 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
5. Permenkes RI No 1691/Per/VIII/2011 tentang keselamatan
pasien.
6. Buku standar akreditasi rumah sakit yang diterbitkan oleh
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
tahun 2011.
7. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS HARAPAN SEHAT

BUMIAYU TENTANG PANDUAN TATA NASKAH
Pertama : Memberlakukan Panduan Tata Naskah di RS Harapan Sehat
Bumiayu sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Kepada unit kerja agar senantiasa menjadikan Panduan Tata
Naskah ini sebagai acuan dalam kegiatan di RS Harapan Sehat
Bumiayu.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BUMIAYU
Tanggal : 1 November 2018

Direktur Utama RS Harapan Sehat Grup

dr. H.A Zainal Arifin, MM

Tembusan :
1. Semua Unit Pelayanan
2. Arsip.

2
Lampiran : Keputusan Direktur RS Harapan Sehat Bumiayu
Nomor : 001/RSHS-BMY/SK/XI/2018
Tentang : Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Harapan Sehat
Bumiayu

PANDUAN UMUM TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT BUMIAYU

BAB I
DEFINISI

Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini sebagai berikut :

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Surat adalah alat komunikasi tertulis yang berasal dari pihak lain dan
ditujukan untuk menyampaikan berita.
4. Surat Menyurat adalah salah satu bentuk komunikasi dengan menggunakan
surat sebagai alat.
5. Surat Umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode pokok
masalah tanpa ada penambahan kode penambahan abjad menurut pokok
masalah.
6. Surat Khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan
pemberlakuannya khusus, sehingga dalam penomoran surat selain kode pokok
surat harus ditambah dengan abjad sesuai dengan kekhususan surat tersebut.
7. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas persuratan (komunikasi intern maupun ekstern) dimulai dari
merencanakan, mengorganisasikan, mengarahkan, mengawasi,
mengagendakan suatu pekerjaan secara tertib dan lancar. Yang meliputi
kegiatan :

3
 a. Pengumpulan Keterangan
b. Pencatatan Keterangan
c. Pengolahan Keterangan
d. Penggandaan Keterangan
e. Pengiriman Keterangan
f. Pengarsipan Keterangan
8. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan penyelesaian suatu kegiatan/masalah pekerjaan yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
9. Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi
yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku dibubuhkan
pada ruang tanda tangan.
10. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi RS Harapan Sehat Bumiayu
yang berisikan logo, nama perusahaan dan alamat lengkap.
11. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat
naskah tulis dan atau gambar melalui telepon dengan reproduksi fotografik.
12. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima
tulisan dan atau gambar melalui media intranet dan atau internet dengan
reproduksi fotografik.
13. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang logo dan cap dinas.
14. Kode Indeks Surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode
Indeks suratPT. ATI SRI SUBEKTI HARAPAN SEHAT.
15. Memo Internal adalah bentuk surat dinas intern yang dibuat oleh
Pejabat/Tim/Panitia dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
informasi, petunjuk, laporan, usulan, permohonan intern secara vertikal dan
horizontal.
16. Komunikasi Eksternaladalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan
RS Harapan Sehat Bumiyu.

4
17. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
18. Lambang/Logo adalah simbol RS Harapan Sehat Bumiayuyang dituangkan
dalam gambar.
19. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
20. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan RS
Harapan Sehat Bumiayu dalam rangka penyelenggaraan tugas-tugas umum.
21. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat,
terutama untuk surat keluar instansi.
22. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui
peraturan/keputusan Direktur Rumah Sakit.
23. Pedoman Rumah Sakit adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah/mengatur bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
24. Panduan Rumah Sakit adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu
kegiatan.
25. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
26. Panduan Praktik Klinik (PPK)merupakan petunjuk dalam melakukan suatu
kegiatan klinis.
27. Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, disusun secara
rinci yang digunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
28. Surat Perjanjian dengan Pihak Luar RS adalah suatu ikatan perjanjian
yang dilakukan antara RS dengan pihak yang berhubungan dengan
pekerjaan/profesi/bangunan, fasilitas dan sarana penunjang lainnya serta tidak
ada hubungan dengan pekerjaan jasa pelayanan pasien.

5
29. Surat Perjanjian dengan Pihak Intern RS adalah suatu ikatan perjanjian
yang dilakukan antara RS dengan pegawai, dokter mitra yang berhubungan
dengan status kepegawaian dan atau adanya pelayanan jasa kepada pasien.
30. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini
harus dibedakan dengan pengertian ralat, yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
31. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas
terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
32. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah
dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
33. Daftar Induk Dokumen (DID) adalah suatu daftar dokumen yang digunakan
untuk mengendalikan atau mengontrol dokumen di unit kerja.
34. Dokumen Internaladalah semua dokumen yang dibuat dan atau digunakan di
masing-masing unit kerja sebagai acuan atau pendukung aktivitas unit kerja
dan dikendalikan oleh unit kerja.
Yang termasuk dokumen intern adalah: Peraturan dan Kebijakan, SPO,
Pedoman, Panduan, Program, Juknis, Laporan dan Formulir.
35. Laporan adalah laporan yang terstruktur dengan format baku yang dibuat
secara rutin/periodik oleh unit kerja. Contoh: Laporan-laporan Manajemen,
Laporan Evaluasi Kinerja, Laporan Pemakaian Obat Narkotika dari (Farmasi)
dll.
36. Catatan Mutu adalah catatan mutu yang dikendalikan dan berasal dari
aktivitas unit kerja sendiri meliputi formulir yang sudah terisi, laporan, dll.
37. Dokumen Eksternaladalah semua dokumen yang berasal dari luar RS
Harapan Sehat Bumiayu yang digunakan sebagai pedoman/acuan dalam
melaksanakan kegiatan di unit kerja, meliputi: buku pedoman, peraturan-
peraturan dll.
38. Pola Klasifikasi Penomoran Dokumen adalah klasifikasi penomoran
dokumen berdasarkan subtansi dan mencerminkan tugas pokok dan fungsi
dan kegiatan dari semua Bidang, Bagian, Unit dan instalasi di RS Harapan
Bumiayu.

6
39. Sertifikat adalah suatu bentuk desain dan dicetak yang didalamnya memiliki
struktur dan keterangan tertentu dari suatu pembuat sertifikat. Diberikanya
sertifikat sendiri pasti mempunyai maksud dan tujuan tertentu. Tujuan
diberikanya sertifikat tidak lain adalah untuk memberikan kenang-kenangan
bagi peserta/ barang bukti jika kita pernah mengikuti acara tersebut.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Tata Naskah Dinas RS Harapan Bumiayu meliputi

pengaturan tentang :
1. Jenis dan susunan naskah dinas
2. Prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas
3. Penggunaan lambang RS Harapan Sehat Bumiayu, Logo, Stempel dan
Amplop
4. Kewenangan penandatanganan naskah dinas.

Naskah dinas yang dimaksud dalam panduan ini adalah naskah dinas yang
digunakan baik untuk berkomunikasi antara instansi/pihak luar dan atau antar
Pejabat/Tim dalam organisasi di lingkungan RS Harapan Sehat Bumiayu.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Panduan Tata Naskah RS Harapan Sehat Bumiayu
dapat digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat dan
pegawai di lingkungan RS Harapan Sehat Bumiayudalam pengelolaan tata
naskah dinas.

7
 2. Tujuan
Panduan Tata Naskah RS Harapan Sehat Bumiayu bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang
berdaya guna dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib
administrasi penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RS
Harapan Sehat Bumiayu.

B. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan RS Harapan Sehat
Bumiayu.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang berdaya guna dan berhasil
guna.

C. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna.
Penyelenggaraan tata naskah dinas diperlukan secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas dan tata cara
penyelenggaraan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.

8
 4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

D. Ketentuan Tata Naskah

Bahwa dalam pelaksanaan Tata Naskah Dinas RS Harapan Sehat Bumiayu
ketentuan sebagai berikut :
1. Terdapat Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh
pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.
a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dahulu
dilakukan Review verifikasi dan koreksi oleh atasan langsung, sebelum
diajukan ke Direktur/pimpinan rumah sakit.
b. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
2. Ada proses dan frekuensi Review serta persetujuan berkelanjutan atas
kebijakan dan prosedur.
a. Paraf pejabat terkait yang ditunjuk dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penandatangan.
b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan evaluasi
sesuai dengan masa waktunya oleh unit penanggung jawab terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur terkini.

9
3. Ada pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur
terkini dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
a. Unit Humas dan Legal memastikan bahwa kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan di RS adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan
perundang-undangan yang masih berlaku.
b. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan atau lainnya yang akan
ditetapkan berasal dari peraturan, diperlukan surat keputusan tentang
pemberlakuan di rumah sakit.
c. Bila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan,
akan ditinjau kembali sesuai dengan peraturan perundangan yang ada
dan kemampuan RS Harapan Sehat Bumiayu.
d. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu)
yang dipersyaratkan oleh peraturan yang berlaku, sambil memastikan
bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya dan kebijakan
atau protokol tersebut ditetapkan.
4. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur.
a. Dalam setiap perubahan dan atau evaluasi kebijakan dan prosedur,
melalui mekanisme memo intern oleh unit terkait.
b. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur dinyatakan
secara eksplisit dalam setiap kebijakan dan prosedur yang baru.
5. Pemeliharaan identifikasi dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca.
a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara sentral di
bagian Sekretariat, baik dalam bentuk asli dan bentuk berkas
elektronik.
b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur,
akan mendapatkan dokumen dalam bentuk Hardcopy dan Softcopy
yang tersimpan dalam program agenda surat (Komputerisasi).

10
6. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar
rumah sakit.
a. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit dapat merupakan adaptasi dari
regulasi nasional yang berhubungan dengan kegiatan dan peraturan
rumah sakit.
7. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal
dalam kurun yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku secara otomatis
akan digolongkan dalam kebijakan kedaluwarsa (Expired).
b. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kedaluwarsa
mengikuti pedoman pengelolaan dan pemusnahan arsip RS Harapan
Sehat Bumiayu.
8. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
a. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkinkan adanya
sistem penelusuran setiap dokumen teridentifikasi melalui: judul,
tanggal dikeluarkan/diberlakukan, edisi dan tanggal revisi sekarang,
jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi atau memeriksa
dokumen tersebut, serta identifikasi Database.
b. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses untuk
memastikan bahwa surat telah terkirim.
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dilakukan oleh unit kerja penanggung jawab dalam rangka memastikan
pegawai di unit kerja terkait terbiasa dengan kebijakan dan prosedur
yang relevan dengan pekerjaan mereka.
d. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan
prosedur dilaksanakan secara kontinu dan berkelanjutan.
9. Bagian Pelayanan Umum dan Perkantoran merupakan bagian yang
mempunyai kewajiban untuk melakukan proses kegiatan Tata Laksana
surat menyurat yaitu pusat penerbitan surat dan penomoran surat baik

11
 surat keluar umum ataupun surat khusus, pusat penyimpanan arsip baik
Hardcopy ataupun Softcopy.
10. Beberapa Unit Kerja yang diberikan kebijakan untuk melakukan
penerbitan surat dengan penomoran tetap di Bagian Pelayanan Umum dan
Perkantoran, memberikan salinan surat sebagai arsip, penandatangan
surat keluar oleh Direktur ataupun Pjs.DirekturRS Harapan Sehat
Bumiayudan pengetikan sesuai dengan Panduan yang berlaku.
Unit Kerja yang diberikan kebijakan mengeluarkan/menerbitkan surat
dengan rincian sebagai berikut:
No. Unit Kerja Jenis Surat
1 Sumber Daya Manusia Yang berhubungan dengan Pegawai :
Surat Keputusan, Instruksi, Surat Tugas,
Surat Keterangan, Surat Rekomendasi
2 Pendidikan dan Pelatihan Yang berhubungan dengan Kegiatan
Diklat (Surat Tugas dan Surat
Narasumber)
3 Keuangan Kuitansi yang membutuhkan validasi
4 Akuntansi Surat Pajak
5 Pemeliharaan dan Kesling Surat Perintah Kerja
6 Logistik Surat Pesanan Order
7 Rekam Medik Laporan Bulanan
8 Humas dan Marketing Surat Perjanjian Kerjasama,
Pengumuman

E. Penyusunan Naskah Dinas

1. Penerapan Tata Laksana Surat Menyurat di Lingkungan RS Harapan Sehat
Bumiayu.
Harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

12
b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun
surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada
konsep final dapat dihindari.
c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
d. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
 Sangat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
 Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima, dan
 Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
e. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim
surat yang berlaku di RS Harapan Sehat Bumiayudan segera dikirim
setelah ditandatangani.
f. Surat dibuat hanya 1 rangkap asli, sedangkan untuk pertinggal dan
tembusan adalah salinanya.
g. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
 Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
 Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang.
 Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
h. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

13
i. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah kertas A4 ukuran 21 cm x29,7 cm - 70
gram dan berlogo RS Harapan Sehat Bumiayuatau disesuaikan dengan
kebutuhan untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan, sertadokumen intern (Surat Intern, Kebijakan, Pedoman,
Panduan, SPO dan PPK).
Kertas yang digunakan adalah kertas F4 ukuran 21,59 cm x 33,0 – 70
gram dan berlogo RS Harapan Sehat Bumiayu atau disesuaikan dengan
kebutuhan untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan, sertadokumen intern (Daftar SDM, dokumen surat
permohonan rekomendasi operasional dan ijin operasional).
j. Penggunaan Kertas Laporan
Kertas yang digunakan adalah Kertas A4 ukuran 21 cm x 29,7 cm - 70
gram tanpa logo RS Harapan Sehat Bumiayuatau disesuaikan dengan
kebutuhan untuk kegiatan pelaporan.
k. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
 Untuk kertas Kop dan/ tanpa KopRS Harapan Sehat Bumiayu.Kertas
A4ukuran 21cmx 29,7cm - 70 gram dengan besar batas atas 4 cm;
batas bawah 3 cm; batas kiri 4 cm dan batas kanan 3 cm.
Untuk Untuk kertas Kop dan/ tanpa KopRS Harapan Sehat
Bumiayu.Kertas A4ukuran 21cmx 29,7cm - 70 gram dengan besar
batas atas 3.5 cm; batas bawah 3 cm; batas kiri 3 cm dan batas kanan
3 cm.
 Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman, Calibri dan
Arial dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi, kecuali
untuk surat sebesar 1 spasi, menyesuaikan jenis surat.
 Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kanan dan kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan
penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan
adalah posisi sejajar di tengah.
 Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

14
2. Bentuk Stempel
a. Stempel yang diakui sebagai stempel RS Harapan Sehat Bumiayuterdiri
dari 3 macam, yaitu :
 Stempel Resmi RS
 Stempel Direktur
 Stempel Unit Kerja
b. Warna
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
orange, hijau, biru.
c. Bentuk
1. Stempel resmi RS berbentuk kotak berukuran 3x3cm.
2. Stempel Direktur berbentuk persegi panjang 5x6 cm.
3. Stempel unit kerja berbentuk persegi panjang ukuran disesuaikan
dengan nama unit kerja.

Format stempel sebagai berikut :

Stempel RSU Stempel Direktur Stempel Unit Kerja

15
 Stempel Nama

3. Kop SuratRS Harapan Sehat Bumiayu

Kop Surat bertuliskan logo RS Harapan Sehat Bumiayupada bagian kiri
atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor
telepon, nomor faksimili dan emailRS Harapan Sehat Bumiayu.

Kop Surat berukuran 3,5

Logo RS HARAPAN SEHAT BUMIAYU x 15,5 cm dengan
Jl. Lingkar Bumiayu, Perempatam Negaradaha Bumiayu
RS identitas Logo RS
Telp. (0283) xxxxxxxxx
Harapan Sehat yang
sudah dicetak

Bentuk dan Ukuran Kertas

Kertas sampul naskah
RS HARAPAN SEHAT BUMIAYU 3,5 x 15,5 cm dengan
Logo
Jl. Lingkar Bumiayu, Perempatam Negaradaha Bumiayu identitas Logo RS
RS Telp. (0283) xxxxxxxxx
Harapan Sehat yang
sudah dicetak

Ukuran kertas
adalah A4S dengan
ukuran 21,5x 29,7
cm - 70 gram

4. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah di Lingkungan RS

Harapan Sehat Bumiayu
a. DirekturRS Harapan Sehat Bumiayumenandatangani naskah di
lingkungan RS dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk
surat yang materinya memuat kebijakan dan atas pelaksanaan dari
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;

16
 b. Naskah di lingkungan RS Harapan Sehat Bumiayu sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi intern
dan ekstern RS Harapan Sehat Bumiayu.
5. Penggunaan a.n.
Dalam hal DirekturRS Harapan Sehat Bumiayumemberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika
yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat di bawahnya) telah
mendapat mandat dari pejabat atasannya dan pertanggungjawaban materi
surat tersebut tetap berada di tangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)
a. Penandatanganan Naskah di lingkungan RS Harapan Sehat Bumiayu:
Oleh DirekturRUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT BUMIAYU
Nama Jelas
Direktur
b. Penggunaan “a.n.”
Nama Jelas
a.n. Direktur
6. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat. Tata cara mengubah,
mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh

17
 pejabat setingkat lebih rendah dengan memberikan paraf di bagian
ralat dimaksud.
F. Format Naskah Dinas
1) Surat Undangan Eksternal dan Internal
Susunan naskah dinas surat keluar terdiri dari kepala, pembuka, isi,
penutup, penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan). Misalnya:
undangan, pemberitahuan, penawaran, pengantar perjalanan dinas dan
lain-lain.
Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Umum adalah sebagai berikut:
a. Kepala Surat
 Kop Surat
Pada kepala surat dinas RS Harapan Sehat Bumiayu, dicantumkan
logo, alamat, nomor telepon, nomor faksimili danRS Harapan
Sehat Bumiayu
 Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah sakit,
kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.
 Lampiran
Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan menyebutkan
jumlah lampiran, jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu
diketik.
 Hal
Hal memuat inti/perihal keseluruhan surat dinas, oleh karena itu
hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat
dimengerti oleh penerima surat. Kata Hal diketik di bawah
lampiran dan di bawah kata nomor dan digarisbawahi (isi hal
diketik tidak melebihi setengah dari lebar kertas).
 Tanggal
Pengetikan tanggal terdiri dari satu kalender yaitu kalender Masehi.
 Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului “Yang kami hormati” atau “Ykh.”,
kemudian lurus dengan kata “Kepada” dituliskan nama orang yang

18
 dituju atau nama jabatan dan nama perusahaan yang dituju, lurus di
bawah nama yang dituju diberikan alamat/kota tempat tujuan dan
atau nomor faksimili jika diperlukan.
b. Isi/batang tubuh surat
 Salam pembuka dengan tulisan miring dan ditebalkan
“Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh atau Dengan
Hormat“.
 Isi surat dinas terdiri dari:
Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan
keperluan surat.
 Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat
dengan tulisan miring dan ditebalkan bunyi sebagai berikut
“Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuhdan/ Hormat
Kami“ ditulis sejajar dengan tanggal surat (sebelah kanan).
c. Kaki Surat
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
 Nama pejabat penandatangan.
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah tulisan
salampenutup dan sejajar dengan nama jabatan penandatangan
dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan
gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

 Nama jabatan penanda tangan.

Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan sejajar
dengan nama pejabat dengan huruf kapital pada setiap awal kata.
 Tanda tangan.
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas nama pejabat.
 Stempel.
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

19
  Tembusan.
Kata Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat, di bawah
jabatan penandatangan, diakhiri dengan titik dua dan
digarisbawahi.Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata
tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi
nomor urut.
a) Format Surat Undangan Eksternal

Kop Surat Rumah

Logo RS HARAPAN SEHAT BUMIAYU
Jl. Lingkar Bumiayu, Perempatam Negaradaha Bumiayu
Sakit Yang Sudah
RSU Telp. (0283) xxxxxxxxx dicetak

Terakreditasi RS 16 Pelayanan
Nomor, Nomor : ../../../../…
Lampiran Lampiran : Tgl, bulan, tahun Masehi Tanggal, bulan
dan Hal Hal : dan tahun
surat pembuatan surat
Yth. ………………………….…
Tujuan …….…………………………….…
dan
Alamat Assalamu’alaikum, warahmatullahi wabarakatuh/ Dengan
Lengkap Hormat.
Surat Batang Tubuh
……….….………………………(Alinea Pembuka)
……….….………………………(Alinea Isi) Surat
……….….………………………(Alinea Penutup)

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Hormat kami,
Nama jabatan
dan nama lengkap
Tembusan Nama Pejabat
yang ditulis dengan
untuk unit Nama Jabatan huruf awal Kapital
yang dan ditebalkan
terkait Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….

b) Surat Undangan Internal

Format Undangan Internal :

Logo Rumah Logo RS

Sakit Yang Harapan Sehat Bumiayu
Sudah dicetak
Tanggal,
Slawi, tgl, bulan, tahun bulan dan
tahun
Assalamu’alaikumwarahmatullahi wabarakatuh pembuatan
surat
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan
Keterangan
yang Insya Allah akan diselenggarakan pada :
Pelaksanaan
kegiatan Hari / tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Demikian kami sampaikan.Atas kehadiran Bapak/Ibukami
mengucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikumwarahmatullahi wabarakatuh
Nama
jabatan
RS Harapan Sehat Bumiayu 20 dan nama
lengkap yang
ditulis
Nama Pejabat dengan huruf
Nama Jabatan awal Kapital
2) Notulen Rapat
Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut
1. Kepala Notulen Rapat ditulis dengan Notulen Rapat ditulis secara
simetris ditengah margin, selanjutnya di bawahnya dengan rata
kanan ditulis Jenis Rapat Hari/tanggal, Waktu dan Tempat.
2. Notulen berisi uraian tentang :
 Nomor Urut
 Pokok Bahasan
 Keputusan
 Target waktu
 Penanggungjawab
 Keterangan
3. Kaki Notulen Rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, Notulis Rapat,
serta di bawahnya masing-masing ditulis nama jelas dan tanda tangan.

Format Notulen Rapat

Logo RSU

NOTULENSI RAPAT

Acara : xxxxxxxxxxxxxxxx Waktu :

Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxxxxx Tempat :

No Pokok Keputusan Target Waktu Penanggung Pelaksana

Bahasan Pelaksanaan Jawab
x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
x

Pimpinan Rapat; Notulen;

21
 3) Daftar Hadir
Daftar Hadir Intern berisi uraian tentang :
 Nomor Urut
 Nama
 Unit Kerja/Jabatan peserta
 Tanda tangan
Format Daftar Hadir Intern

LOGO

DAFTAR HADIR INTERN

Kegiatan : xxxxxxxxxxxxx Waktu : xxxxxxxxxxxxx

Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxx Tempat : xxxxxxxxxxxxx

No Nama Jabatan/ Unit Kerja Tanda Tangan

x xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Pimpinan Rapat; Notulensi;

4) Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Agenda Nomor
b. Tanggal diterimanya surat
c. Surat dari
d. Tanggal surat
e. Catatan
Format Lembar Disposisi

22
5) Buku Ekspedisi/ Register
Buku ekspedisi dipergunakan untuk pembuktian penerimaan surat yang
berisikan antara lain:
a. Nomor urut
b. Nomor surat
c. Perihal surat
d. Tanggal
e. Nama, tanda tangan dan tanggal penerima surat
Format buku ekspedisi
Nama, Tanda Tangan
No Nomor Surat Perihal Tanggal dan Tanggal
Penerimaan
xx xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx Xxx

6) Surat Keputusan
Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Keputusan adalah sebagai
berikut
a. Surat Keputusan
1. Kepala Surat
a) Kop Surat
Pada kepala surat dinas RS Harapan Sehat Bumiayu,
dicantumkan logo, alamat, nomor telepon, nomor faksimil,
dan emailRS Harapan Sehat Bumiayu.
b) Inti surat : KEPUTUSAN DIREKTURRUMAH SAKIT

23
 HARAPAN SEHAT BUMIAYU, ditulis simetris di tengah
margin.
c) Nomor Surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah
sakit, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.
d) Tentang/Perihal/Judul Keputusan Direktur
Hal Judul Keputusan memuat inti keseluruhan surat dengan
menggunakan huruf kapital. Oleh karena itu tentang/hal
surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat
dimengerti oleh penerima surat.
2. Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan
huruf kapital di bawah judul keputusan, di samping kiri.
3. Isi Surat
a) Konsideran :
 Konsideran “Menimbang“ memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan.
 Konsideran “Mengingat“ yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan-peraturan atau perundangan
yang dijadikan dasar hukum tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
 Konsideran “Memperhatikan“ memuat hasil sebuah proses
untuk segera diterbitkan dalam bentuk surat keputusan
(bila perlu).
b) Diktum
 Diktum “Memutuskan“ ditulis simetris di tengah margin,
seluruhnya dengan huruf kapital diletakkan ditangah
margin.
 Diktum “Menetapkan“ ditulis di bawah kata Memutuskan
dimulai dari samping kiri, sejajar dengan kata Menimbang
dan Mengingat. Huruf awal kata menetapkan dituliskan

24
 dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
 Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala)
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
c) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
 Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan atau peraturan
lainnya.
 Materi kebijakan/peraturan dibuat sebagai lampiran
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan keputusan.
d) Kaki Surat
 Tempat dan tanggal penetapan surat
 Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah sejajar
dengan nama jabatan penandatangan dengan huruf kapital
pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik,
dicetak tebal serta bergaris bawah.
 Nama Jabatan Penanda Tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan
sejajar dengan nama pejabat dengan huruf kapital pada
setiap awal kata.
 Tanda Tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama pejabat.
 Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan

25
 suratdengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat
penanda tangan surat.
 Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan
diakhiri dengan titik dua.Pihak yang diberi tembusan
diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima
tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format Surat Keputusan

KOP Surat RS Harapan Kop Surat dan

Sehat Bumiayu Lambang
Rumah Sakit
Yang Sudah
Nomor dicetak
dan
SURAT KEPUTUSAN
Perihal
DIREKTURRSHARAPAN SEHAT BUMIAYU
Keputusan
NOMOR :………/……./……/……/…….
dibuat TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT BUMIAYU
Konsideran
Menimbang : a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Keputusan
b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dibuat
Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

MEMUTUSKAN
Tempat,
Menetapkan :XXXXXXXXXXXXXXXXXXX (Huruf Kapital semua) tanggal, bulan
Batang dan tahun
Pertama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tubuh pembuatan
Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Keputusan
Dst
Ditetapkan di : 26
Pada Tanggal :Tgl, Bln, Tahun
Nama jabatan
dan nama
7) Pedoman dan Panduan
- Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti,
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
- Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
- Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
- Susunan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja diatur sebagai
berikut:
A. SUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT
KERJA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
A. Sejarah Berdiri
B. Kondisi Saat Ini

27
BAB III VISI,MISI, FALSAFAH, TUJUAN, MOTTO DAN
NILAI-NILAI BUDAYA ORGANISASI
A. Visi
B. Misi
A. Falsafah
B. Tujuan
C. Motto
D. Nilai- Nilai Dan Budaya Organisasi
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DAN
URAIAN JABATAN
A. Struktur Organisasi
B. Uraian Jabatan
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
A. Tata Hubungan Kerja Intern Unit Kerja
B. Tata Hubungan Kerja Ekstern Unit Kerja
BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
PERSONEL
A. Standarisasi Ketenagaan
B. Kondisi Ketenagaan
C. Dasar Perhitungan Ketenagaan
D. Rekrutmen Dan Seleksi
E. Pengembangan SDM
BAB VIIIKEGIATAN ORIENTASI
1. Orientasi Rumah Sakit
2. Orientasi Bagian/Unit Kerja
BAB IX PERTEMUAN/RAPAT
BAB X PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
BAB XI PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

28
 B. SUSUNAN PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Insani
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

C. SUSUNAN PANDUAN PELAYANAN

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA

8) Program dan Kerangka Acuan

Susunan Program dan Kerangka Acuan/TOR diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN

29
 BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok
B. Rincian Kegiatan
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB VI SASARAN
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
BAB X PEMBIAYAAN
BAB XI PENUTUP

9) Laporan
1. Laporan Unit Kerja
Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TUJUAN
BAB III INDIKATOR MUTU UNIT
BAB IV KESELAMATAN PASIEN
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
BAB VII PENUTUP

2) Laporan Pelaksanaan Pelatihan

Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TUJUAN PELATIHAN
BAB III PELAKSANAAN
A. Waktu Pelatihan

30
 B. Tempat Pelatihan
C. Judul Materi Dan Pembicara/Narasumber
BAB IV HASIL PELATIHAN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan Pelatihan
B. Saran Untuk RS Harapan Sehat Bumiayu
BAB VI LAMPIRAN
A. Materi
B. Sertifikat

10) Surat Perjanjian

Format Perjanjian dengan pihak ekstern

Logo
Pihak I Judul Perjanjian
PERJANJIAN KERJASAMA
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Antara Nama Perusahaan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Para Pihak
Dengan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor Perjanjian
Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dari Para Pihak
Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pada hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx tahun xxxxxxxxx Kepala Pembukaan
yang bertanda tangan dibawah ini : Perjanjian
1. Nama : Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA Komparasi (Para
Pihak)
2. Nama : Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Premisse (sebab)
Kerjasama……..dengan ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal dibawah ini :
Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari pasal- pasal. Isi Perjanjian
(Pasal-Pasal)
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai
secukupnya dan ditandatangani sehingga masing-masing mempunyai kekuatan hokum Penutup 31
yang sama.
Ditetapkan di : Tempat dan Waktu
Pada Tanggal : Tgl, bulan, tahun Perjanjian
11) Memo
Format Memo
Logo RS

Memo

Kepada : xxxxxxxxx
Dari :xxxxxxxxx
Nomor :xxxxxxxxx
Tanggal :xxxxxxxxx
Prioritas:xxxxxxxxxx
Sifat :xxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Isi Memo Internal xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Penutup xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nama dan TTD Pejabat

32
12) Surat Kuasa
Format Surat Kuasa
Kop Surat dan
LOGO Lambang Rumah
Sakit Yang Sudah
dicetak
Nomor Surat
SURAT KUASA
Kuasa
No :………/……./……/……/…….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
No. KTP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Identitas
Pemberi dan Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Penerima
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Kuasa nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
no. KTP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Objek yang Untuk
dikuasakan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Tempat, tanggal,
sebagaimana mestinya. bulan dan tahun
Brebes, Tgl, bulan, tahun pembuatan surat
RS Harapan Sehat Bumiayu
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Tanda Tangan
Nama Jelas
Materai ditulis dengan
huruf awal
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
13) Surat Serah Terima Kapital dan
ditebalkan

1. Kepala Surat
 Kop Surat
 Tulisan Surat Serah Terima menggunakan huruf kapital dan
simetris di tengah
 Nomor Surat
2. Isi Surat
 Memuat nama dan jabatan pihak Pemberi Tugas dan Penerima
Tugas
 Objek yang dikuasakan
3. Kaki
 Tempat, Tanggal pembuatan surat
 Nama RS Harapan Sehat Bumiayu
 Tanda Tangan

33
 - Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Tugas dan
Penerima Tugas.
- Pemberi Tugas terletak di sebelah kanan dan Penerima Tugas
di sebelah kiri.
 Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

Format Surat Serah Terima

Kop Surat dan
Nomor Surat LOGO DAN KOP SURAT Lambang
Serah Terima Rumah
SERAH TERIMA SakitYang
No :………/……./……/……/……. Sudah dicetak

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Identitas I. PIHAK PERTAMA :
Pemberi dan Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Penerima Tugas Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx
II. PIHAK KEDUA :
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Isi dan Sehubungan
Maksud Tugas …xxxxxxxxxxxxx………...maka…….....untuk…..xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat,
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh tanggal,
bulan dan
Brebes, Tgl, bulan, tahun tahun
RS Harapan Sehat Bumiayu pembuatan
Atasan Langsung surat
Pemberi tugas Penerima Tugas Pemberi Tugas

TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas

Jabatan Jabatan Tanda Tangan
Nama Jelas
Mengetahui/ Menyetujui
34
ditulis dengan
huruf awal
kapital dan
Tembusan Tanda Tangan dan Nama Jelas ditebalkan
untuk unit Jabatan
14) Surat Berita Acara
1. Kepala Surat
 Kop Surat
 Tulisan Berita Acara menggunakan huruf kapital dan simetris
ditengah margin.
 Nomor Surat
Isi Surat
 Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan dan tahun;
 Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
 Kegiatan yang dilaksanakan;
 Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kaki
 Tempat, Tanggal pembuatan surat
 Tanda tangan para pihak
- Tanda Tangan dan nama jelas PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.
- PIHAK PERTAMAterletak di sebelah kanan dan PIHAK
KEDUA di sebelah kiri.
 Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
Format Surat Berita Acara
Kop Surat dan
LOGO Lambang
Nomor Surat Rumah
Berita Acara SakitYang
BERITA ACARA Sudah dicetak
No :………/……./……/……/…….
35
Pаdа hari ini __________tаnggаl _______ bulаn ________ tаhun ______
kаmi yang bеrtаndа tаngаn dibаwаh ini :
15) Surat Tugas/ Surat Perintah Perjalanan Dinas
Format Surat Tugas

36
 Bumiayu, / /2019

Direktur RS Harapan Sehat Bumiayu

16) Laporan Tugas Perjalanan Dinas

Format Laporan Tugas

37
17) Biaya Perjalanan Dinas

Format Laporan Perjalanan Dinas

18) Standar Prosedur Operasional (SPO)

1. Kepala SPO
Kepala SPO terdiri dari logo, nama dan alamat RS, Judul SPO ditulis
dengan huruf kapital, nomor dokumen, nomor revisi, jumlah alaman
dan jumlah, tanggal terbit, nama dan tanda tangan yang berwenang.

38
2. Nomor SPO
Pemberian nomor mengikuti tata persuratan rumah sakit dengan
nomor urut dari unit kerja.
3. Batang tubuh
Batang tubuh terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan
unit terkait.
4. Penyimpanan SPO
RS Harapan Sehat Bumiayusudah menggunakan E-Filemaka
penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di-Printout2 rangkap dan disimpan sebagai
SPO asli (Master) di Unit Pengembangan Organisasi dan untuk
manajer/ Ka. Unit Kerja.
 SPO di unit kerja tidak perlu Hardcopy, SPO bisa dilihat di
intranet di RS, namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan Hardcopy-nya.
5. Evaluasi SPO
 Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali.
 Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang
dipimpin oleh kepala unit kerja melalui mekanisme Memo Intern.
 Hasil evaluasi dengan mekanisme Memo Intern : SPO masih tetap
bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagian atau seluruhnya.
 Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
- Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
- Adanya perkembangan IPTEK.
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
- Adanya perubahan fasilitas.

 Pergantian Direktur/Pimpinan RS, bila SPO memang masih

sesuai/dipergunakan tidak perlu di revisi.

39
 Format SPO
Judul
Judul SPO SPO
LOGO
No Dokumen No Halaman Nomor
Revisi Dokumen,
Revisi dan
Halaman SPO

Ditetapkan :
Berisi penjelasan SPO Tanggal Terbit Tanggal
dan atau definisi diterbitkan
tentang istilah SPO,Nama jelas
yang mungkin Direktur dan TTD Direktur
sulit dipahami
atau Pengertian
menyebabkan
salah pengertian Berisi kebijakan
Tujuan
Direktur rumah
sakit yang
Berisi tujuan
Kebijakan menjadi dasar
pelaksanaan SPO
dibuatnya SPO
secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai Prosedur
acuan penerapan
langkah- Bagian ini
langkahuntuk……….” merupakan bagian
Unit Terkait utama yang
menguraikan
langkah-langkah
Berisi unit - unit yang
kegiatan untuk
terkait dan atau
menyelesaikan
prosedur terkait
proses kerja
dalam proses kerja
tertentu
tersebut

19) Panduan Praktik Klinik (PPK)

1. Kepala PPK
Kepala PPK terdiri dari logo, namadan alamat RS, judul PPK ditulis
dengan huruf Kapital, nomor dokumen, nomor revisi, halaman dan
jumlah halaman, tanggal terbit, nama dan tanda tangan Direktur.
2. Nomor PPK
Pemberian nomor PPK mengikuti tata persuratan RS yaitu dengan
sistem secara sentral dari unit kerja. Bentuk dan format Panduan
Praktik Klinik (PPK) sama dengan format SPO, perbedaan hanya
pada batang tubuh, batang tubuh terdiri dari pengertian, anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kriteria diagnosis,

40
 diagnosis banding penyulit, terapi, edukasi, konsultasi, pronogsis dan
kepustakaan.
Format PPK
Judul
JUDUL PPK
Logo RS PPK
Nama Hrapan
Dokumen Sehat No. Dokumen Revisi Halaman Nomor
Jatibarang dokumen,
Revisi dan
PPK Tanggal Terbit Ditetapkan Halaman PPK
Direktur

Pengertian
Tanggal
Anemnesis diterbitkan PPK.
Nama jelas dan
TTD Direktur
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Banding Penyulit

Penyulit

Terapi

Edukasi

Konsultasi

Prognosis

Kepustakaan

Penomoran Naskah
1. Rumus Penomoran : 000/RSHS– XXX/ YYY/ZZZZ/TTTT
000 : Nomor Urut Dokumen
RSHS : Singkatan rumah sakit harapan sehat
XXX :Nama Departemen/ Instalasi
YYY : Jenis Dokumen
ZZZZ : Bulan pembuatan/ penerbitan
TTTT : Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
2) Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 000 contohnya adalah :
001, 002, 003, 004, 005, 006, 007...dstnya.

41
3) Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = XXX jenisnya adalah:
DIR : Direktur
YANMED : Manajer Bidang Pelayanan Medik
KEP : Manajer Bidang Keperawatan
DIKLAT : Manajer Bidang Pendidikan dan Pelatihan
JANGMED : Manajer Bidang Penunjang Medik
SDM : Manajer Bidang Sumber Daya Manusia
AKT : Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi
BIMROH : Manajer Bidang Bimbingan Rohani Islam
HUM : Manajer Bidang Humas dan Marketing
UMUM : Manajer Bidang Umum
IGD : Instalasi Gawat Darurat
ICU : Instalasi ICU dan Hemodialisa
OK : Instalasi Bedah Sentral
FIS : Instalasi Rehabilitasi Medik
IRNA : Instalasi Rawat Inap
IRJA : Instalasi Rawat Jalan
VK : Instalasi Kebidanan dan Kandungan
PRN : Instalasi Perina
LAB : Instalasi Laboratorium
RAD : Instalasi Radiologi
FARM : Instalasi Farmasi
GZ : Instalasi Gizi
RM : Instalasi Rekam Medik
IPSRS : Instalasi Prasarana Sarana RS
CSSD : Instalasi Sterilisasi Sentral

4) Istilah baku untuk Komite/ Tim = XXX jenisnya adalah :

KKK : Keselamatan Kerja, Kebakaran dan KewaspadaanBencana
PONEK : PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
EmergencyKomprehensif)

42
 PPI : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
KKP : Komite Keselamatan Pasien
HAT : HIV, AIDS dan TB
KOMED : Komite Medis
KOMKEP : Komite Keperawatan
KM : Komite Mutu

5) Istilah baku untuk SMF = XXX jenisnya adalah :

REHAB : SMF Rehabilitasi Medik
GILUT : SMF Gigi dan Mulut
IKA : SMF Kesehatan Anak
THT : SMF THT
KULKEL : SMF Kulit dan Kelamin
SYARAF : SMF Syaraf
BDH : SMF Bedah
OBSGYN : SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan
IPD : SMF Penyakit Dalam
MATA : SMF Mata
IKJ : SMF Jiwa
ANES : SMF Anesthesi
PAT : SMF Pathologi
RAD : SMF Radiologi
DU : SMF Dokter Umum

6) Istilah Baku untuk Jenis Dokumen = YYY jenisnya adalah :

PER : Peraturan
SK : Surat Keputusan
KBJ : Kebijakan
PDM : Pedoman Mutu
SPO : Standar Prosedur Operasional
SO : Struktur Organisasi
INS : Instruksi

43
FRM : Form
SEd : Surat Edaran
PEY : Pernyataan
STg : Surat Tugas
ST : Serah Terima
KET : Keterangan
REK : Rekomendasi
KSA : Kuasa
PED : Pedoman
MK : Mutasi Kerja
ST : Serah Terima
STg : Surat Tugas
BA : Berita Acara
PKs : Perjanjian Kerjasama
PHK : Pemutusan Hubungan Kerja
SPn : Surat Perjanjian
SPer : Surat Perintah
UE : Undangan Eksternal
UI : Undangan Internal
Mem : Memorandum
SPem : Surat Peminjaman
SPm : Surat Permohonan
SPb : Surat Pemberitahuan
SM : Surat Mandat
SB : Surat Balasan
SPD : Surat Perjalanan Dinas
SRT : Sertifikat
PK : Perjanjian Kerja
Spe : Surat Pengajuan
SPeng : Surat Pengantar
SP : Surat Peringatan

44
 SIK : Surat Ijin Kegiatan
Nd : Nota Dinas
Peng : Pengumuman
L : Lain-lain
7). Rumus Penomoran untuk SPO (Standar Prosedur Oprasional )
Rumus Penomoran : 000/RSHS – XXX/ SPO-YYY/ZZZZ/TTTT
000 : Nomor Urut Dokumen
RSHS : Singkatan Rumah Sakit Harapan Sehat
XXX : Kode Area
YYY : Jenis Dokumen
ZZZZ : Bulan pembuatan/ penerbitan
TTTT : Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
a). Istilah Baku untuk Kode Area = XXX jenisnya adalah :
JTB : Jatibarang
SLW : Slawi
PML : Pemalang
BMY : Bumiayu
b). Istilah Baku untuk Jenis Dokumen = YYY Jenisnya adalah :
RM : Rekam Medik
ICU : Intensive Care Unit
IGD : Instalasi Gawat Darurat
GZ : Gizi
POLI : Poliklinik
KEB : Kebidanan
IPJ : Instalasi Pemulasaran Jenazah
LAB : Laboratorium
KEP : Keperawatan
RAD : Radiologi
FARM : Farmasi
LDRY : Loundry
IBS : Instalasi Bedah Sentral

45
 FIS : Fisioterapi
THT : Telinga Hidung Tenggorokan
IPSRS : Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
HD : Hemodialisasi
20) Pengendalian Dokumen
Prosedur pengendalian dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen
internal dan eksternal yang berlaku di RS Harapan Sehat
Bumiayu.Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang berwenang
sebelum diterbitkan dan kemudian didistribusikan secara menyeluruh
kepada semuan bagian/unit kerja yang memerlukan pemakaiannya.
Cara Pengendalian Dokumen
Untuk mengendalikan dokumen dilakukan dengan beberapa cara,yaitu :
1. Memberi penomoran naskah atau koding dokumen.
2. Memberi stempel pada dokumen, sebagai berikut :
a. Dokumen Induk
Yaitu Dokumen asli yang disimpan oleh bagian pengendali
dokumen dan diberi stempel “DOKUMEN MASTER” pada
halaman belakang. Setiap ada kebutuhan dokumen akan
diperbanyak dari Dokumen Induk ini.
b. Dokumen Terkendali
Yaitu Salinan/copy dari Dokumen Induk yang dikendalikan
seperti : Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional (SPO)
Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Panduan. Semua Dokumen
Terkendali diberi stempel “DOKUMEN TERKENDALI”. Setiap
ada perubahan pada Dokumen Iduk, maka pemegang dari
dokumen yang terkendali akan diberikan salinan/copy yang baru,
sedangkan salinan/copy yang lama akan ditarik dari peredaran
dan dimusnahkan.
c. Dokumen Tidak Terkendali
Yaitu salinan/ copy dari Dokumen Induk yang tidak dikendalikan
dalam arti jika terjadi perubahan maka pemegang copy dokumen

46
 tersebut tidak perlu diberikan salinan/ copy yang terbaru.
Dokumen tidak terkendali diberi stempel “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI”.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Yaitu Dokumen Induk dan Dokumen Terkendali yang sudah
Kedaluwarsa dalam arti sudah terdapat revisi yang terbaru.
Dokumen Induk dan Dokumen Terkendali yang sudah
kedaluwarsa dipisah dalam arsip tersendiri dan diberi stempel
“DOKUMEN YANG TIDAK DIGUNAKAN LAGI” yang
selanjutnya akan dimusnahkan.
Salinan dokumen intern yang harus dikendalikan, namun tidak
diberi stempel “TERKENDALI”, meliputi :
1) Peraturan dan Kebijakan
2) Formulir
3) Laporan

21) Sertifikat

Logo
RS Harapan Sehat Bumiayu

SERTIFIKAT
Diberikan Kepada

.............................
(Sebagai Pemateri/ Peserta
Panitia)

JUDUL SEMINAR / PELATIHAN DSB.

Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Mengetahui,
Direktur Ketua Diklat
Keterangan :
1. Kertas : Ukuran A4
2. Jenis Kertas : Untuk sertifikat menggunakan Kertas Jenis BC

47
3. Logo : Ukuran 5 x 2 cm
4. Logo dan Alamat RS : Terletak disebelah kiri atas, Font : Arial,
Ukuran : 22 pt
5. Tulisan Alamat Rumah Sakit : Penulisan menggunakan Font : Calibri,
Ukuran : 14 pt miring
6. Judul Sertifikat : Terletak diposisi tengan. Tulisan Sertifikat
menggunakan Font : Kozuka Mincho Pro M, Ukuran : 50 pt. Penulisan
Judul Pelatihan ditulis rata tengah dengan batas penulisan, Kanan : 2
cm, Kiri : 2 cm, atas : 10 cm dan Bawah : 7,9 cm
7. Background : Berwarna Hijau, Putih dan Orange terdapat gambar foto
rumah sakit.

48