No.

Dokumen SMK3/FR 01-01 (menyesuaikan) Revisi: 00 Tanggal Terbit Dokumen:

Formulir TABEL IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO

Pelaksana : Departemen : Nama Kegiatan : Tanggal Penilaian :

Jenis kegiatan: rutin non-rutin emergensi
Penilaian Resiko Tingkat
Potensi Bahaya dari Aktivitas/Kegiatan Resiko Peluang Akibat Resiko Pengendalian Resiko

Akibat Penjelasan
Peluang 1 2 3 4 5 Peluang : Akibat : Keselamatan Kerja Akibat : Kesehatan Kerja
Nilai Tingkat Resiko
A H H E E E A : Hampir Pasti akan terjadi 1 : Tdk ada cidera, kerugian material kecil 1. Tidak berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan
B M H H E E E : Ekstreme Risk B : Cenderung untuk dapat terjadi 2 : Cedera ringan/P3K,Kerugian material sedang 2. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis < 7 hr
C L M H E E H : High Risk C : Mungkin dapat terjadi 3 : Hilang hari kerja, kerugian cukup besar 3. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis 1-4 mgg
D L L M H E M : Moderate Risk D : Kecil kemungkinan untuk terjadi 4 : Cacat, kerugian material besar 4. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis 1-3 bln
E L L M H H L : Low Risk E : Sangat jarang terjadi 5 : Fatality, kerugian material sangat besar 5 Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis dlm jangka panjang
Pelaksana Diperiksa Disetujui

Incharge Koordinator Department Head

Sumber : AS/NZS 4360 : 1999

Pelaksana : SAFETY OFFICER Departemen : STAFF OFFICE Nama Kegiatan : STORAGE DOKUMEN Tanggal Penilaian : 10 Januari 2019
Penilaian Resiko Tingkat
Potensi Bahaya dari Aktivitas/ Kegiatan Resiko Pengendalian Resiko
Peluang Akibat Resiko
1. Tata letak dokumen tidak teratur - Hilang waktu kerja C 1 L - Penerapan 5R
sehingga mencari dokumen - Cepat lelah C 1 L - Atur ritme kerja
terlalu lama

2. Menyimpan bahan mudah - terjadi kebakaran C 3 H - Pasang sign board DILARANG MENEMPATKAN BAHAN MUDAH
terbakar diarea storage dokumen TERBAKAR DIAREA INI
CONTOH IMPLEMENTASI -
-
Sosialisasi bahan-bahan mudah terbakar
Sosialisasi/ training potensi bahaya kebakaran

3. Instalasi listrik diarea storage dokumen - terjadi konselting dan kebakaran C 3 H - Kordinasi dg electric jika ada ketidak normalan
tidak sesuai - Pasang sign AWAS BAHAYA LISTRIK, untuk setiap colokan/ staker
listrik

4. Penempatan dokumen tidak pada - Tersandung, terjadi luka C 2 M - Penerapan 5R

tempatnya

Akibat Penjelasan
Peluang 1 2 3 4 5 Nilai Tingkat Resiko Peluang : Akibat : Keselamatan Kerja Akibat : Kesehatan Kerja
A H H E E E E : Ekstreme Risk A : Hampir Pasti akan terjadi 1 : Tdk ada cidera, kerugian material kecil 1. Tidak berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan
B M H H E E H : High Risk B : Cenderung untuk dapat terjadi 2 : Cedera ringan/P3K,Kerugian material sedang 2. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis < 7 hr
C L M H E E M : Moderate Risk C : Mungkin dapat terjadi 3 : Hilang hari kerja, kerugian cukup besar 3. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis 1-4 mgg
D L L M H E L : Low Risk D : Kecil kemungkinan untuk terjadi 4 : Cacat, kerugian material besar 4. Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis 1-3 bln
E L L M H H E : Sangat jarang terjadi 5 : Fatality, kerugian material sangat besar 5 Timbul gangguan kesehatan, perlu tindakan medis dlm jangka panjang
Pelaksana Diperiksa dan Disetujui